精神活性物质所致精神障碍患者护理

精神活性物质所致精神障碍患者护理第一页，共25页。阿片类物质所致精神障碍阿片类物质是指任何天然的、合成的，对机体产生类似吗啡效应的一类药物，包括阿片，阿片中提取的生物碱吗啡，吗啡的衍生物海洛因，以及人工合成的哌替啶、美沙酮、镇痛新。其中在中国由于非治疗目的的使用，并导致严重公共卫生问题的主要是阿片和海洛因。第二页，共25页。阿片类药物及其药理作用镇痛镇静抑制呼吸中枢抑制咳嗽中枢抑制胃肠蠕动兴奋呕吐中枢缩瞳欣快阿片(罂粟果中提取的粗制脂状渗出物)吗啡\可待因(粗制阿片中的主要生物碱)海洛因(吗啡的被乙酰化产物),度冷丁,美沙酮等20余种医疗上使用阿片类物质，主要是利用它们强有力的镇痛作用，但由于其致欣快和抗焦虑作用而被滥用第三页，共25页。病例1：唐某，男，某建筑公司老板。于1992年因胃痛难忍听朋友劝说以“追龙”的方式吸入海洛因（精神活性物质）0.1g，当时感头晕，恶心，呕吐，而疼痛缓解，而患者带着“飘飘然”的感觉睡去，约7-8次，体验到了快感，自诉有一种无法言语的舒适感，一闭上眼睛，想要什么就有什么（精神依赖）。这种感觉大约持续3-4个小时消退。为了追求这种境界，患者吸食的次数由胃痛时才吸食到2-3天一次，2-3天后每天要3-5次，每次克（耐受性增加、强制性觅药），曾有一次，因暂时缺货，患者感到浑身难受，自觉呼吸不畅，怕冷，寒战，烦躁不安，打哈欠，流泪流涕，全身酸痛难忍，似有小虫子在皮下、骨头里咬一样（戒断症状），设法吸食后上述痛苦消失（生理依赖）。此时患者也想到戒除，但一想到戒毒时那种难受的体验时，就没有勇气。一年后患者改烫吸为静脉注射，对妻儿的关心明显不如以前（人格改变），夫妻生活明显减少（性欲减退），但仍可经营公司。期间被爱人发现，在家人的压力下曾于2年后戒毒，运用可乐宁脱瘾治疗，15天后自觉毒瘾已除要求出院，后在妻子、家人的严密监视下有2月未吸，但2月后经毒友的引诱又复吸。此后一发不可收拾，剂量越来越大，每天最高剂量海洛因2g，分4-6次注射。第四页，共25页。病人根本不听家人的劝说，妻子下跪甚至自杀的方式都不能唤起病人的决心（人格改变）。一气之下，妻子也开始吸毒，从此夫妻相安无事，以吸毒为乐，公司交给他人管理，偶尔过问，至1997年，共吸去资金百余万元。1997年，正值国际禁毒日之际，其父万般无奈之下，告之派出所，而于当月被送往某公安局强制戒毒，此时家中只剩一套房子和一部私车。当晚11点查房（约入院后7小时），病人全身疼痛难忍，坐立不安，躯体扭曲，颤抖，双手抱胸，流泪流涕，讲话口齿欠清，皮肤细腻，出汗，瞳孔散大，视物模糊，呈急性病容，反复哀求医生他药吃（戒断症状）。到第三天病人才诉症状有所减轻，仍诉全身骨头酸痛，但基本能忍受，自觉疲乏，没有一点食欲，想睡又睡不着，心情烦躁，想发脾气。经常规治疗一周后大部分症状消失，但仍失眠，入睡困难，精神不振，食欲已有所好转。这时他对医生讲，以前看到海洛因时心理就发颤，就认不得爹娘，想不顾一切得到它。后期经过心理治疗和卫生知识宣教，此时病人表示要决心戒毒。第五页，共25页。临床表现（一）阿片类物质成瘾海洛因成瘾为常见类型，男性多见，年龄19～38岁。吸食方式开始时是将海洛因粉末加入香烟中抽吸；随后绝大多数吸毒者将海洛因粉末置于锡纸上加热，用吸管将烟吸入。平均吸毒一个月后成瘾。成瘾后表现以下症状。（1）精神症状情绪低落，易激惹。性格变化，自私、说谎、缺乏责任感。记忆力下降，注意力不集中，睡眠障碍。（2）躯体症状营养状况差，体重下降，食欲丧失。性欲减退，男性患者出现阳痿，女性月经紊乱、闭经。头晕、冷汗、心悸，体温升高或降低，白细胞升高，血糖降低。（3）神经系统可见震颤、步态不稳、言语困难、龙伯格（Romberg）征阳性。缩瞳，腱反射亢进，也可有掌颏反射、吸吮反射、霍夫曼征阳性、感觉过敏。部分患者脑电图轻度异常，β或θ波活动增加。第六页，共25页。（二）戒断综合征最初表现哈欠、流涕、流泪、寒战、出汗等。随后各种戒断症状陆续出现，典型的戒断症状可分为两大类：客观体征，如血压升高、脉搏增加、体温升高、瞳孔放大、鸡皮疙瘩、呕吐、腹泻、流涕、震颤、失眠等；主观症状，如恶心、腹痛、肌肉疼痛、骨头疼痛、不安、食欲差、疲乏、无力、发冷、发热、喷嚏、强烈渴求药物与觅药行为等。(三)阿片类药物过量与中毒过量中毒者，多有意识不清，可达深度昏迷。呼吸极慢，甚至每分钟2～4次。皮肤冰凉，体温下降，血压下降。瞳孔呈针尖样，当缺氧严重时瞳孔可扩大，对光反射消失。肌肉松弛，舌向后坠阻塞气道。常因休克、肺炎、呼吸衰竭导致死亡。(四)并发症营养不良、便秘和感染性疾病较为常见。静脉注射阿片类物质引起的并发症多而严重，如肝炎、肺炎、梅毒、破伤风、皮肤脓肿、艾滋病等。孕妇滥用阿片类物质可发生死胎、早产、婴儿体重过低、新生儿死亡率高等。第七页，共25页。治疗

分三步：急性期的脱毒治疗、防止复吸及社会心理康复治疗1、脱毒治疗主要是减轻并消除躯体依赖。替代治疗：美沙酮，主要目的是消除对海洛因的渴求，减轻接戒断症状的严重程度，然后逐渐减量至停药美沙酮Methadone(首日剂量为40~60mg)丁丙诺啡Buprenorphine(0.9~2.1mg)原则是只减不加、先快后慢、限时减完非替代治疗：可乐宁；中草药、针灸；镇静催眠药等。2、防止复吸、社会心理干预阿片类阻制剂，主要为纳洛酮和纳屈酮。3、社会心理治疗：认知行为治疗、复吸预防、行为治疗等第八页，共25页。阿片类急性中毒与治疗典型三联征昏迷呼吸抑制针尖样瞳孔拮抗剂尽早、足量的应用静注纳洛酮0.4mg，必要时2-3min重复第九页，共25页。镇静催眠药物包括巴比妥类药物及非巴比妥药物。巴比妥类药物按半衰期的长短可分为超短效、短效、中效和长效药物。现认为短效和中效巴比妥类药物易产生依赖，并具有快速耐受性，其耐受性与依赖性平行发生，主要包括速可眠和戊巴比妥。中枢神经系统对巴比妥类药物具有极高的敏感性，它主要作用于与觉醒有关的脑干网状结构，选择性地抑制上行激活系统的活动。小剂量时可抑制大脑皮层，产生镇静催眠作用；较大剂量时使感觉迟钝，活动减少，产生困倦和睡眠；中毒剂量可导致昏迷，甚至死亡。人体对巴比妥类药物耐受性发生较快。非巴比妥药物如水合氯醛、眠尔通等也易成瘾。镇静催眠药物所致精神障碍第十页，共25页。临床表现1.精神症状：巴比妥类药物依赖的患者，在周期性大量服药时可产生急性精神症状。典型表现是意识障碍和轻躁狂状态。意识障碍可表现为躁动不安、出走，或复杂的意识朦胧状态，一般历时短暂，可持续数小时至数天。巴比妥类药物所致的轻躁狂常表现为易疲劳、欣快，但无音联、意联。长期大量服用的慢性中毒者均可出现人格改变和智能障碍。人格改变主要表现为丧失进取心，对家庭和社会失去责任感。对患者而言，找药服用已成为他生活的核心内容。智能障碍表现为患者创造力和主动性降低，记忆力下降，注意力不集中，计算力和理解力均有损害。2.躯体和神经系统表现：患者表现为消瘦、无力、胃肠功能不良、食欲下降、多汗、皮肤灰暗、无光泽，性功能明显低下，皮肤划痕反应阳性，常伴有药源性肝损害。神经系统可见舌手震颤，腱反射亢进等。3.戒断综合征：依赖剂量越大，戒断症状越重。一般在停药1~3天后出现，常表现为全身不适、心慌、流泪、眩晕，甚至出现大小便失禁等植物神经症状。还可出现癫痫大发作和药源性幻觉、类精神分裂症症状。一般出现2~3周后恢复。4.过量中毒：一次大量服用巴比妥类药物，可出现意识障碍，伴有震颤、吐字不清、步态不稳等神经系统体征，严重者可死亡。第十一页，共25页。治疗对于巴比妥类药物的戒断症状应给予充分注意，脱瘾时减量要缓慢。以戊巴比妥为例，每天减量不能超过0．1g，减药时间一般需2～4周，或更长时间。国外常用替代疗法，即以长效的巴比妥类药物替代短效药物，如用苯巴比妥替代戊巴比妥，之后每天逐渐减少5％～10％的苯巴比妥剂量，减药时间也在2～4周。第十二页，共25页。临床表现：1、抗焦虑药物依赖：消瘦、面色苍白、无力皮肤无光泽等；人格逐渐改变、易怒、步态不稳、肌张力下降。2、戒断综合征：难受不适、失眠、焦虑、头痛、耳鸣、乏力、震颤；严重者可有一过性幻觉、兴奋、不眠、癫痫大发作或谵妄等。3、过量中毒：一次大量服用可致急性中毒，主要表现为意识障碍、严重者可死亡。治疗：苯二氮卓类的脱瘾治疗和巴比妥类相似，可采取逐渐减少剂量，或用长效制剂来替代，之后再逐渐减少长效制剂的剂量。抗焦虑药物所致精神障碍第十三页，共25页。作为护士，我们应该怎么做呢？第十四页，共25页。一、护理评估（一）躯体评估1、营养状况：有无营养不良，极度消瘦2、躯体戒断症状：打哈欠、流涕、发热、疼痛、恶心呕吐、腹泻、四肢粗大震颤、共济失调、睡眠障碍等。3、有无性功能下降：阳痿、闭经4、并发症：有无感染、消化道疾病、肝肾功能损害、性病等（二）心理评估1、认知活动：知觉、思维、智力、注意力、定向力、自知力2、情感活动：焦虑、抑郁、紧张、兴奋、恐惧、自责3、意志行为活动：用药动机、生活规律、防卫机制的应用、觅药行为第十五页，共25页。三、社会文化评估1、社会功能评估2、人际关系评估3、人格评估4、社会支持系统评估四、其他：1、用药史评估2、治疗用药情况评估3、实验室及其他辅助检查第十六页，共25页。二、护理诊断1、营养失调（低于机体需要量）/与药物依赖、厌食、拒食和消化系统功能障碍有关2、有暴力行为的危险（针对自己或他人）/与戒断综合征、幻觉有关3、焦虑/与戒断症状有关4、思维方式过程改变/与幻觉、精神涣散、恍惚有关5、知识缺乏/缺乏药物使用及治疗、康复相关知识6、社交障碍/与药物成瘾、觅药行为及思维过程改变有关7、个人应对无效/与不正确的认知、调适方法有关8、自我概念紊乱/与不良的认知和不良的支持系统有关第十七页，共25页。三、护理目标1、急性中毒患者生命体征稳定，无并发症发生；2、控制戒断症状，有效处理和控制觅药行为；3、改善不良的人际关系和行为模式，建立正确的行为模式和人际关系4、纠正不正确的认知5、觅药行为者能描述有关因素，有效处理和控制自己的情绪和行为。6、能逐步主动行使社会职能和承担社会责任。第十八页，共25页。四、护理措施TextinhereTextinhere

（一）生活、饮食、睡眠护理

（四）健康教育（二）症状护理（三）心理护理第十九页，共25页。（一）生活、饮食、睡眠护理1.生活护理提供良好的治疗和休养环境，严格执行病区安全管理制度，防止患者再次使用精神活性物质。建立良好的护患关系做好日常生活护理，鼓励患者自理生活尊重患者的人格，规范患者的行为，培养良好的生活、卫生习惯对患者进行品德和安全教育，争取家庭和社会的理解与支持2.饮食护理改善患者的消化功能，加强口腔护理，保证水分及营养的摄入3.睡眠护理培养良好的睡眠习惯，安排规律的作息时间，保证患者的睡眠，并记录睡眠时间第二十页，共25页。（二）症状护理1.严密观察患者的病情变化注意有无戒断症状和中毒症状2.精神症状护理了解和掌握幻觉、妄想出现的时间、内容及程度，及时报告医生并给予恰当的护理。如专人护理，隔离保护性约束，限制患者活动，防止自伤或他伤3.急性中毒并发症的护理保持呼吸道通畅，头偏向一侧预防压疮，做好二便护理依医嘱用药，以减轻戒断症状或合并症注意安全，兴奋、躁动、意识改变者给予约束患者的觅药行为易与他人冲突，应注意保护患者及他人的安全长期卧床的患者应使肢体处于功能位置，并进行被动运动第二十一页，共25页。（三）心理护理1、建立良好的护患关系，尊重但不迁就患者2、加强认知干预，让患者认识酒精或药物滥用的危害，自觉抵制毒品；3、指导患者正确运用应对机制，建立正确的心理防御机制；4、正确处理患者的常见心理问题：①否认：可使用行为约定，即患者能控制自己的行为且采用正向的行为。②依赖：依赖是物质滥用者的人格特质之一，逃避责任也是依赖行为的表现之一。所以护理人员不可代替患者作决定，而要与患者协商，调动患者的自主性。③低自尊：肯定训练的技巧可以用来协助患者增强其自尊。④易激惹：协助患者以非破坏性的方式将生气的感觉