呼吸系统课件 5-肺癌蒲纯2016

肺癌北京医院呼吸与危重症医学科蒲纯1肺癌(lungcancer)原发性支气管肺癌（

primarybronchopulmonarycarcinoma）原发性支气管癌（primarybronchogeniccarcinoma）源于支气管黏膜和腺体2肺癌主要内容流行病学病因和发病机制病理分型临床表现辅助检查诊断和鉴别诊断治疗3流行病学发病率在多数国家呈明显增高趋向全世界每年有120万左右新病人每年110万人死于此病男、女死亡人数均为首位(肿瘤致死)4肺癌的病因和发病机制

发病机制尚未明确环境因素遗传因素5危险因素

吸烟

肺癌发病与吸烟强度和时间正相关

鳞癌,小细胞癌 80%-90%男性肺癌 20%-40%女性肺癌-被动吸烟

戒烟15年危险性明显减低67892015年6月1日

《北京市控制吸烟条例》1012320危险因素

职业致癌因子：石棉+吸烟空气污染：室外、室内（厨房油烟）电离辐射：广岛营养和饮食：维生素A遗传：如原癌基因的突变、重排和扩增，抑癌基因失活、变异和丢失11肺癌主要内容流行病学病因和发病机制病理分型临床表现辅助检查诊断和鉴别治疗12病理小细胞未分化癌(smallcelllungcancer,SCLC)鳞状上皮细胞癌(squamouscellcarcinoma)腺癌(adenocarcinoma)大细胞未分化癌(largecellundifferentiatedcarcinoma

)腺癌混杂亚型

13小细胞未分化癌(smallcelllungcancer,SCLC)非小细胞未分化癌(non-smallcelllungcancer,NSCLC)鳞状上皮细胞癌腺癌大细胞未分化癌腺癌混杂亚型14概况病理与吸烟关系位置发展速度肿瘤大小胸内蔓延远处播散手术机会小细胞+++中心很快+++++++—腺癌+周围中等++++++鳞癌+++中央较慢++++++++大细胞+++周围较快++++++++15中心型鳞癌16鳞癌空洞17肺腺癌18查体发现的肺腺癌19胸膜下肺腺癌20

细支气管肺泡癌

bronchoalverolar

carcinoma

（BAC）

21原位腺癌（adenocarcinomainsitu,AIS）大细胞癌22大

细

胞

癌23大细胞癌24小细胞癌25小细胞癌26肺癌主要内容流行病学病因和发病机制病理分型临床表现辅助检查诊断和鉴别治疗27病例1间断咳嗽、咯血2个月2月前无明显诱因出现咳嗽、咳痰、痰中带血。痰量不多，色黄，血为鲜红色血丝或小血块，每天3-5口，服用左氧氟沙星、头孢丙烯一周左右可好转，但咳嗽、咯血反复发作。吸烟史（+）查体：（-）胸部CT:右肺少许索条影，轻度支气管扩张，支气管壁增厚，炎症可能28293031气管镜1：右下叶支气管开口处刷片可见柱状上皮细胞明显增生，部分细胞有不典型性气管镜2：右下叶前外侧基底段支气管开口处黏膜稍增厚；黏膜活检病理提示鳞癌32病例2查体发CT现纵隔淋巴结肿大1周1周前查体时发现纵隔隆突下淋巴结肿大，无发热、盗汗，无咳嗽、咳痰，无咯血，无胸痛既往：半年前自觉乏力，举手困难，曾神经科就诊，诊断肌无力，具体治疗情况不详，自述服药半年效果不佳，已停用。吸烟史（+）查体：（-）3334临床表现（1）原发肿瘤的症状中心型肺癌：早,咳嗽,咯血,阻塞所致呼吸困难周围型肺癌：晚,咳嗽,胸水所致呼吸困难35临床表现（2）原发肿瘤的症状咳嗽、咳痰：刺激性；肺泡癌：大量泡沫痰，咯血：血丝，血痰，大咯血喘鸣：限局性、固定性哮鸣音发热、乏力、食欲不振、消瘦等非特异的全身症状36临床表现（3）肿瘤局部扩展引起胸痛：胸膜性？持续性？呼吸困难：

压迫大气道、胸腔积液、压迫膈神经、心包积液声音嘶哑：

侵犯喉反神经：（左侧）吞咽困难、气管-食管瘘：食管受压上腔静脉压迫综合征：Horner综合征：Pancosttumor：37临床表现（4）淋巴结转移：锁骨上血行转移：骨转移:病理性骨折，疼痛脑转移:头痛，呕吐肝转移:肝大，疼痛38临床表现（6）肺癌的肺外表现--支气管肺癌的副癌综合症

ParaneoplasticSyndromesAssociatedWithBronchogenicCarcinoma39临床表现（6）异位内分泌综合征：异位ACTH综合征抗利尿激素分泌异常综合征（syndromeofinappropriatesecretionofantidiuretichormone）高钙血症类癌综合征、男性乳房发育其他肺外表现：Lamber-eatonsyndrome肥大性肺性骨关节病多发性周围神经炎40副癌综合症41副癌综合症42

最常见于小细胞肺癌，SCLC中发生率约10%抗利尿激素不按血浆渗透压等调节而异常增多，导致体内水潴留、稀释性低钠血症、低渗透压血症低钠血症及中枢神经系统紊乱，如厌食、恶心和呕吐；发病严重或快速者可产生精神症状或引起脑水肿、人格变化、意识模糊及昏迷，也可有癫痫发作和呼吸停止对具有SIADH症状者应考虑排除肿瘤

抗利尿激素分泌异常综合征（syndromeofinappropriateantidiuretichormone,SIADH）43约15％～20％的库兴综合征病人是由异位ACTH或促皮质释放激素（CRH）产生的常见于小细胞肺癌不出现典型的向心性肥胖、紫纹等Cushing综合征症状色素沉着、肌肉萎缩、低钾性碱中毒、高血糖、高血压等

异位促肾上腺皮质激素综合症44肌无力样综合征

Lambert-EatonMyasthenicSyndrome,LEMS通常影响骨盆带肌肉群、下肢近端肌群，易疲乏，无力有时伴肢体近端肌肉疼痛反射减弱和自主功能障碍最常见于小细胞型肺癌(70%)45新斯的明试验（一）LEMS诊断的主要特征性依据是肌电图，起始诱发电位波幅明显减少，而反复最大限度的神经刺激（高频电刺激）或肌肉活动后，肌肉的动作电位显示小振幅和快波出现（20-50Hz），并有波幅递增自身免疫性神经肌接头疾病，病变累及突触前膜，即胆碱能神经末梢的乙酰胆碱量释放的减少肌无力样综合征（2）

Lambert-EatonMyasthenicSyndrome，LEMS46肺癌主要内容流行病学病因和发病机制病理分型临床表现辅助检查诊断和鉴别治疗47胸部影像表现（1）中心型肺癌：主支气管、叶、段支气管直接征象：类圆形肿物，边缘分叶，毛刺气管壁增厚，狭窄，中断淋巴结肿大，肿块侵犯纵隔结构间接征象：肺不张、局限性肺气肿阻塞性肺炎，肿物和肺不张并存,横S型

48胸部影像表现（2）周围型肺癌：段以下支气管淡片状阴影，球形，结节状肿物密度不均匀，小空泡，边缘分叶，毛刺胸膜皱缩症,侵入胸壁,胸膜外脂肪消失时间特征：倍增时间49胸部影像表现（3）空洞厚壁，偏心，不规则转移淋巴结肿大

胸膜结节状增厚，胸腔积液

50胸部影像表现（4）肺泡癌(原位腺癌)弥漫性粟粒性结节孤立结节磨玻璃影，片状、团絮状实变影

51大细胞癌少见，多呈巨块状，边缘较清楚，中心常有坏死，但空洞较少，易有远处转移。28岁，男右上叶大细胞癌前后相隔一个月（医科院肿瘤医院）52女。55岁，鳞癌。左肺门肿块，包围肺动脉向下层面可见舌叶不张53左：小细胞癌包围上叶和中间段支气管，并延伸至纵隔内，包围上腔静脉、有肺动脉右：放疗后，肿瘤缩小，仍包围腔静脉，纵隔旁纤维化54右中叶鳞癌：右中叶肿块，右中叶支气管鼠尾样截断征，远端斑片状模糊影，为阻塞性肺炎55右肺门肿块+右上叶不张Golden氏S征，倒S征胸片：右上叶不张，移位的水平裂中部局部有膨出CT：不张的右上叶呈软组织密度紧贴纵隔，凹陷的水平裂和外凸的肺门肿块形成倒S形，注意内无支气管充气征。56肺泡癌，胸膜下，分叶，空泡，胸膜尾征57左，腺癌，胸膜尾怔，放射线状右，腺癌，兔耳征，三角形58典型的单纯磨玻璃影结节——腺癌59肺鳞癌，厚壁，偏心腺癌：典型的癌性空洞厚壁，內缘不规则60

良、恶性空洞结节的比较左：恶性，内壁不规则，壁厚偏心；右：良性，内壁光滑，壁薄

A

B612例AIS呈多叶融合性磨玻璃影，内有支气管充气征，小囊影62AIS右下叶实变区内支气管充气征及血管造影征MIP冠状位显示血管造影征更清楚63Pancoast瘤胸片：左肺尖致密肿块CT重组的MIP冠状位：左肺尖肿块更清楚，左第1肋骨破坏活检为非小细胞肺癌64影像学检查正侧位胸片，肿物体层相，高电压相，支气管体层相，倾斜位支气管体层相CT：了解纵隔淋巴结转移，更好分期螺旋CT:可行三维重建显示直径小于5mm的结节，隐匿病灶，MRI：能分辨胸内淋巴结或血管影，脊髓病变PET-CT:正电子发射断层显像（positronemissiontomography,PET）和CT整合在一台机器上,示踪正电子核素标记的化合物在体内的转移与转化,同时获得CT解剖显像和PET能量显像65病理学诊断

--痰脱落细胞学

脱落细胞（阳性率70-80%）反复多次留痰，提高阳性率中心型肺癌大于周围型肺癌鳞癌大于小细胞癌66病理学诊断

--支气管镜肺泡灌洗刷片活检经支气管肺活组织检查(TBLB,transbronchiallungbiopsy)经支气管针吸活检术(TBNA,transbronchialneedleaspiration)

通过肺部CT来判断淋巴结在支气管腔内的穿刺点，不能实时定位穿刺，穿刺定位的准确性受到很大限制，并且有时可能损伤到大血管而污染采样标本676869病理学诊断

--支气管镜经支气管内镜超声引导针吸活检：（

EBUS-TBNA,endobronchealultrasonography-

transbronchialneedleaspiration)

实时定位

荧光肺部内镜成像（LIFE,lungimagingfluorescenceendoscope）

肿瘤组织在绿色光光谱内的荧光强度较正常组织减弱，而红光光谱两者相似.正常组织显示为绿色，而可疑组织则呈现红色阴影

荧光反射光分辨出支气管粘膜内的原位癌和癌前期病变，较传统支镜检出提高50%70717273病理学诊断

--胸腔镜及其它胸腔积液细胞学检查CT/B超引导下经皮肺穿刺淋巴结活检纵隔镜、胸腔镜开胸探查74

其它核素闪烁显像：骨γ闪烁显像：有无骨转移，敏感性91%，特异性88%，准确性89%正电子发射断层显像（positronemissiontomography,PET）

示踪正电子核素标记的化合物在体内的转移与转化75NSCLC癌胚抗原CEA鳞状细胞癌相关抗原SCC细胞角蛋白19片断Cyfra21-1SCLC神经元特异性烯醇化酶NSE

血清肿瘤标记物76癌基因测定癌基因产物如c-myc基因扩增，ras基因突变、抑癌基因Rb、p53异常等有助于诊断早期肺癌EGFR基因突变、过表达指导治疗所有病理诊断为肺腺癌和含有腺癌成分的NSCLC患者进行EGFR基因突变检测77肺癌主要内容流行病学病因和发病机制病理分型临床表现辅助检查诊断和鉴别治疗78

诊断（1）临床表现40岁以上，男性吸烟指数＞400支年咳嗽,血痰，胸痛,气短全身症状和各种综合征79

诊断（2）影像学检查孤立的肿块和结节影，具有肺癌的影像特征，逐渐增大反复同一部位肺炎，吸收慢，呈肺段、肺叶病变，阻塞性肺炎支气管内新生物，伴肺不张胸腔积液远处转移、器官或神经受压表现80诊断（3）其它CT、MRI了解纵隔淋巴结转移，更好分期PET核素闪烁显像血清肿瘤标记物81

诊断（4）

病理学（组织、细胞、基因）痰脱落细胞支气管镜活检：TBLB，TBNA，EBUS-TBNA胸腔镜、纵隔镜经皮肺穿刺淋巴结活检开胸探查82鉴别诊断肺炎、肺脓肿、结核肺真菌病结节病、淋巴瘤

8384肺泡癌肺脓肿肺脓肿888990肺癌主要内容流行病学病因和发病机制病理分型临床表现辅助检查诊断和鉴别治疗91肺癌治疗主要手段外科手术放射治疗全身化疗靶向药物治疗免疫治疗中医治疗其他治疗局部治疗全身治疗92肿瘤治疗原则早期晚期局部治疗为主全身治疗为主93肺癌的治疗目的早期肺癌晚期肺癌根治延长生命提高生活质量94非小细胞肺癌95

治疗前--分期（TNM）何谓T、N、MTtumor

肿瘤（原发肿瘤大小以及在肺内和临近器官的扩散程度）Nnode

淋巴结扩散M

metastasis转移（扩散到远处器官）96肺癌的临床分期——2002年修订的肺癌国际分期分期TNMⅢⅢAT1，N2，M0T2，N2，M0T3，N1，M0T3，N2，M0ⅢBT4，任何N，M0

任何T，N3，M0

Ⅳ

任何T，任何N，M1分期TNM0

Tis（原位癌）

ⅠⅠAT1，N0，M0ⅠBT2，N0，M0ⅡⅡAT1，N1，M0ⅡBT2，N1，M0T3，N0，M097分期非常重要定义癌症扩散程度决定治疗方案决定预后小细胞和非小细胞肺癌的分期体系不一样98NSCLC治疗选则（1）I、II期非小细胞肺癌首选手术

II期术后辅助放化疗IIIA期非小细胞肺癌：（侵犯胸壁膈肌距离气管隆突2cm以内或同侧纵隔LN）手术辅助化疗或放疗（术后）新辅助化疗和放疗（术前，减小肿块，缩小手术范围，使部分不能切除的肿瘤变为可切除的；为术后化疗提供指导）99NSCLC治疗选则（2）晚期—不能手术切除的IIIB期非小细胞肺癌（局部晚期）放疗、化疗

靶向治疗IV期非小细胞肺癌（M1，出现远处转移）放疗、化疗

靶向治疗最佳支持治疗（best

supportcare,BSC）

100药物分类二1)细胞毒素类药物；2)抗代谢类药；3)抗生素类；4)生物碱类；5)激素类；6)其他增殖周期

M

G1

G0

G2

S

静止期

药物分类一1、细胞周期特异性2、细胞周期非特异性3、细胞周期时相特异性细胞周期

101化疗周期非特异性药物：常用药物：CTX、丝裂霉素、HN2、Thiotepa、

IFO、CCNU、Me-CCNU、BCNU、

ADM、EPI、Bleomycin、PCB、

DDP、CBP、强的松周期型特异性药物：常用药物：VCR、VP-16、VM26、VDS、5-Fu、

MTX102

对NSCLC有效的常用化疗方案

一线方案：

NP:诺维本＋顺铂TP:紫杉醇＋顺铂CT:紫杉醇＋卡铂 PD:泰索帝＋顺铂GP：健择＋顺铂靶向治疗103

对NSCLC有效的常用化疗方案二线方案：

泰索帝＋顺铂培美曲塞＋顺铂靶向治疗104靶向治疗

与传统细胞毒药物不同，分子靶向治疗药物以细胞受体、基因、调控分子等信号传导为靶点，特异性地作用于肿瘤细胞的这些特定位点(这些位点在正常细胞中通常不表达或很少表达)，高度选择性地杀死肿瘤细胞，安全性高、耐受性好、毒副反应轻微，具有非常大的优势和应用前景。105Receptortyrosinekinases106靶向治疗表皮生长因子受体（EGFR）酪氨酸激酶抑制剂：小分子酪氨酸激酶抑制剂（TKI），可进入细胞内，直接作用于EGFR的胞内区，从而干扰三磷酸腺苷结合，抑制21bp氨酸激酶磷酸化如吉非替尼、厄洛替尼107对部分肺癌有效的基础EGFR基因在NSCLC的突变

结论:EGFR突变在亚裔、女性、非吸烟者、腺癌患者中检出率比较高，因而这组患者对EGFR-TKI治疗反应较好亚洲人突变率明显高于欧美人(50%vs

10%)有突变的患者，EGFR-TKI可以作为一线治疗的选择和化疗联用不增加化疗的疗效108NSCLC的治疗模式NSCLCIIIA期I/II期二线治疗一线治疗三线治疗IIIB/IV期复发复发IFO+DDP/HCPTPTX+DDP/CBPGefitinibCPT-11+DDPGEM+DDP/CBPNVB+DDPErlotinibGEM+NVBTXT±DDP/CBPTXT+DDP/CBPAlimta（培美曲塞）30%70%GefitinibErlotinibPTX+DDP/CBPNVB±DDPGEM±DDP/CBPAlimta(培美曲塞)手术，复发后化疗/放疗PTX：紫杉醇；TXT：多西紫杉醇；GEM：吉西他滨；NVB：长春瑞滨；IFO：异环磷酰胺；CPT-11：伊立替康；DDP：顺铂；CBP：卡铂109GefitinibErlotinib小细胞肺癌110特点恶性程度最高，倍增时间最短(33天)，早期发生血行和淋巴转移，即使局部的生长肿瘤也显示为浸润性行为。初次确诊时，60～88％的病人已经发生远处转移、属广泛期，骨转移为40％，肝22～28％，中枢系统8～15％，后腹膜11％。如果不治疗，局限期的病人中位生存期仅3～4个月，广泛期病人仅2个月。手术几率低，预后差。111小细胞肺癌的分期TNM分期只用于需手术切除的患者美国退伍军人医院肺癌研究组局限期系指病变局限于一侧胸腔，可被包括于单个可耐受的照射野内，纵隔、前斜角肌及锁骨上淋巴结；1/3需排除：上腔静脉压迫、声带麻痹、胸腔积液广泛期系指超过上述病变范围的病人；2/3112治疗原则局限期：手术治疗术后放化疗广泛期：放化疗113化学治疗局限期病人放化疗有效率可达70～90％