流行病学课件：08病因与病因推断

流行病与卫生统计学教研室病因与病因推断

CauseandCausalInference第8章病因的概念病因的研究方法因果推断的逻辑方法因果推断主要内容由于研究的出发点不同及观察对象水平（亚临床、临床、群体）的不同，不同学科对病因的理解也不完全一致。流行病学研究中的病因(causeofdisease)和病因推断(causalinference)对于形成正确的因果思维和准确地理解研究结果至关重要。人金木水火土气人活的传染物人病原物环境宿主生物社会物质机体迷信阶段朴素唯物主义生物学病因的萌芽轮状模式三角模式病因概念的发展鬼神、上帝、天意《流行病学》第五版李立明主编课件轮状模式疾病发生三要素宿主环境动因生物环境社会环境遗传内核宿主理化环境流行病学三角轮状模型Lilienfeld陈述：那些能使人群发病概率升高的因素，就可认为是病因，其中某个或多个因素不存在时，人群疾病频率就会下降

LilienfeldAM.（1920-1984）约翰.霍普金斯大学流行病学教授病因的概念定义广义:泛指使疾病频率增加或升高的因素流行病学又称之为危险因素狭义:有害的微生物,有毒的化学物质,有害的物理因素等病因的概念定义按病因的性质分:生物性因素真菌,细菌,病毒,立克次体,衣原体等等物理性因素温度,紫外线,湿度,压力,噪音,X线,声,光,热,电化学性因素化学药品、试剂等病因的种类病因的概念按来源分:来自宿主的

遗传因素、年龄、性别、生产条件,嗜好、生活方式、职业、免疫力、适应。来自环境的:

自然环境:气温,气湿,海拔高度,日照等等社会环境:婚姻,经济文化,社会制度等等.病因的种类病因的概念临床观察实验研究流行病学方法的研究病因的研究方法建立假设

描述性流行病学方法（横断面研究、疾病监测资料、生态学研究）建立病因假设检验假设

分析流行病学（病例对照研究、队列研究)检验假设验证假设实验流行病学验证假设因果推断:对疾病与暴露之间的关联作出是否为因果关联的推断流行病学方法的研究假设演绎法：一般到个别的推理，个别到一般的归纳

Mill准则：

求同法、求异法、共变法、类推法、排除法因果推断的逻辑方法1.求同法

原则：不同事件中寻找其共同点。

例如：食物中毒者中均发现均吃过某种食物，该食物可能是导致食物中毒的污染食物

Mill准则

2.求异法

原则：是指在相似的事件之间寻找不同点；例如:新疆察布查尔病的流行区，锡伯族人发病率较其他民族高，流行病学调查发现与一种特殊食物有关---米送乎乎。

Mill准则

Mill准则

3.共变法

原则：疾病的发生频率随着某种因素的变动而发生相应的变化,提示该因素可能与之有关.例如:吸烟剂量（等级）增加，肺癌的OR或RR也增加(呈剂量-反应关系)，吸烟为肺癌的病因

Mill准则

4.类推法

原则：当一种疾病的分布与另一种病因已经清楚的疾病分布相似时,则这两种病可能有共同的病因。例如:河北省1963年流行的不明热,被判断为钩端螺旋体病就是根据其分布特点而作出的。

Mill准则

5.排除法

原则：一种疾病已知有多个病因，在排除部分病因后，剩余部分由未排除的病因解释。例如:在肝癌的病因研究中，肝癌的发病除了乙肝病毒和AFB1能解释的部分，未能解释的部分就归因于“剩余”因素，如：饮水中的藻类等。统计学关联狭义：分类资料的相关广义：等同于相关，即是有关联因果关联有时间先后的相关关系关联的判断因果推断

暴露与疾病有统计关联否有偏倚否有时间先后否因果关系判断进程提出假设排除偶然排除虚假前因后果关联偶然关联有统计学意义关联非因果关联（选择、测量或混杂偏倚）因果关联（有时间先后）间接因果关联（间接病因）直接因果关联（直接病因）关联分类《流行病学》第五版李立明主编课件Henle-Koch原理（1882）

Henle（1809-1885）Koch(1843-1910）FriedrichGustavJacobHenle，犹太人，德国解剖学家和病理学者，首先提出感染的寄生病原论RobertKoch，德国19世纪著名细菌学家1905年获得医学诺贝尔奖，Henle的学生,证实了Henle微生物学上的假设病因判定的标准在相应疾病的患者中总能检出该病原体(必要病因)；能从相应疾病患者中分离到该病原体；传过几代的培养物能引起实验动物患相同疾病(充分病因)；能从患该病的动物中分离到相同病原体。Henle-Koch原理（1882）病因判定的标准

(1)关联的时间顺序(2)关联的强度(3)关联的特异性(4)关联的一致性或可重复性(5)关联的连贯性或合理性美国“吸烟与健康报告”委员会提出标准（1964）病因判定的标准8条标准关联的强度关联的时间性关联的可重复性关联的“特异性”因素与疾病分布的一致性剂量-反应关系实验证据生物学的合理性Hill英国皇家医学会职业医学分会中（1965）病因判定的标准常用的病因判定标准关联的时间顺序关联的强度关联的可重复性生物学的合理性研究的因果论证强度病因判定的标准1.关联的时间顺序

怀疑病因X→疾病Y，则X必须发生于Y之前实验和队列研究＞病例对照和生态学研究＞横断面研究慢性病需注意X与Y的时间间隔∵石棉暴露肺癌∴石棉暴露3年后发生肺癌非石棉引起15-20年例如：2.关联的强度

关联的强度越大，因果的可能性就越大混杂因素可能导致强关联和弱关联防治试验的绝对效应或归因比例指标越大，因果性就越强测定：OR、RR或功效比例等剂量-反应关系：等级OR或RR，各等级绝对效应，等级相关系数和积差相关系数等生态学相关：利用群组资料计算相关系数，反映分布的一致性3.关联的可重复性关联可以在不同的人群、不同的地区和不同的时间重复观察到特点观察性研究＞实验性研究可重复性使因果关联的可能性增加少数或个别研究的不同不能简单反驳因果假设4.生物学的合理性解释与现有理论知识不矛盾例如：高脂血症与冠心病的因果关联，与冠状动脉粥样硬化的病理证据以及动物实验结果吻合研究者的主观评价例如：吸烟与肺癌的关联，设想化学物质沉积在呼吸系统上引起癌变设计类型与它的论证强度密切相关好类型应具备：满足时间顺序和分布的一致性控制各类偏倚的干扰5.研究的因果论证强度研究设计与因果论证强度

幽门螺杆菌感染与十二指肠溃疡病因推断标准应用举例1982年，澳大利亚学者巴里·马歇尔（右）和罗宾·沃伦（左）发现了幽门螺杆菌(Helicobacterpylori,Hp)

2005年诺贝尔医学奖。 1、时间顺序的证据

∵

324例幽门螺杆菌感染者，10年中有11％发生十二指肠溃疡；133例非感染者0.8％发生十二指肠溃疡

∴

感染在前，发病在后病因推断标准应用举例2、关联强度的证据

90％～100％的十二指肠患者存在幽门螺杆菌感染，OR>10

感染者11％在10年中发生该病，RR>10

3、可重复性证据

许多研究者得到相同结果病因推断标准应用举例4、合理性证据

幽门