儿科学教学课件：第五章 第一节儿童营养与喂养

第五章第营养和营养障碍性疾病

课时安排：1.5学时教学课型：理论课教学目的和要求：掌握：掌握婴儿喂养、辅食添加的原则熟悉：营养素与参考摄入量;小儿物质代谢的特点及营养需要量了解：小儿营养状况评价

教学重点与教学难点：重点：母乳喂养的优点，方法及注意事项；辅食添加的原则。难点：母乳喂养的优点、方法注意事项教学方法：课堂讲授教学手段:多媒体第一节儿童营养基础营养素与膳食营养素参考摄入量营养：人获得和利用食物维持生命活动的整个过程。营养素：食物中经过消化、吸收和代谢能够维持生命活动的物质。膳食参考摄入量包括4部分

平均需要量,EAR

推荐摄入量,RNIRNI=EAR+2SD

适宜摄入量,AI

最高摄入量,UL

平均需要量EAR

是某一特定性别、年龄及生理状况群体中对某营养素需要的平均值，摄入量达到EAR水平时可以满足群体中半数个体对该营养素的需要，而不能满足另外半数个体的可能性推荐摄入量RNI

可以满足一定群体中绝大多数（97%~98%）人体的需要。

适宜摄入量AI

是通过观察或实验室获得的健康人群某种营养素的摄入量，在不能确定RNI时使用。可耐受最高摄入量UL

是平均每日可以摄入该营养素的最高量。营养素分类(根据中国营养学会)

能量：宏量营养素：蛋白质、脂类、碳水化合物微量营养素：矿物质（常量元素与微量元素）维生素（脂溶性维生素、水溶性维生素）其它膳食成份：膳食纤维、水、其它生物活性物质小儿物质代谢的特点

婴幼儿基础代谢相对较成人高10％－15％生长发育所需能量为小儿所特有随小儿年龄增大,活动量增大,所需能量增加年龄越小,蛋白质供给量相对越多年龄越小,相对总能量需要越大小儿能量需要

基础代谢(basalmetabolism，BMR)

生长发育(growthanddevelopment,)

食物热力作用(thermiceffectoffood,TEF)

活动消耗(physicalactivity)

排泄消耗(excreta)

能量代谢基础代谢率

小儿基础代谢的能量需要量较成人高，并随年龄增长、体表面积的增加逐渐减少。基础代谢所需热能，在婴儿时230.12KJ/（kg·d），7岁时为184.10KJ/（kg·d），12岁时约为125.52KJ/（kg·d），成人时约为104.6KJ~125.52KJ/（kg·d）。食物的热力作用食物中的宏量营养素除了为人体提供能量外，本身在消化、吸收过程中出现能量消耗额外增加的现象，即食物代谢过程中所产生的能量，如氨基酸的脱氨以及转化成高能磷酸键产生的高能消耗，称为食物的热力作用。食物的热力作用与食物成分有关。

蛋白质的热力作用最高，蛋白质本身在吸收、消化所需能量相当摄入蛋白质产能的30%。脂肪的热力作用为4%，碳水化合物为6%。婴儿事物含蛋白质多，食物热力作用占总能量的7~8%，年长儿的膳食为混合食物其TEF为5%。

活动消耗（Forphysicalactivity）儿童活动所需能量与身体大小、活持续时间有关。婴儿约63KJ~84KJ/kg·d，好哭、好动的婴儿可高出3~4倍，少哭、安静的婴儿此项能量所需可减半。12~17岁可达126KJ/kg·d。当能量不足时，儿童可表现活动减少。排泄所需（Forexcreta）正常情况下未经消化吸收的事物的约占总能量的10%，腹泻时有所增加。

生长所需（Forgrowth）

组织生长合成消耗能量为儿童特有，生长所需能量与儿童生长的速度成正比，即随年龄增长而逐渐减少。出生~6个167KJ~209KJ/kg·d，占总能量的25%~30%；6个月~1周岁为63KJ~84KJ/kg·d；周岁以后减少20KJ/kg·d，到青春期又增加。

以上五部分能量的总和就是儿童的需要量。一般认为基础代谢占能量的50%，排泄消耗占能量的10%，生长和运动所需能量占32%~35%，食物的特殊动力作用占7%~8%（图5-1）。婴儿能量平均需要量为3972KJ/kg·d，1岁后以每日计算。按体重计算，小儿每日所需能量比成人高。婴儿所需460KJ/kg·d，以后每增加3岁就减少42KJ/kg·d，到15岁为250KJ/kg·d。能量供应不足可使小儿反应淡漠、活动减少，久之引起生长缓慢、体重下降。反之，长期能量摄入过多可引起肥胖。

能量分布特点

DistributionofEnergy

m010203040506070809010013BMRexerciseTEFgrowthexcreta6岁宏量营养素ENERGYPRODUCED0~6m45%~50%7~12m35%~40%优质goodquality提高利用率

宏量营养素1、碳水化合物

为供能的主要来源，所产生的能量占总能量的50%~60%。如碳水化合物产能＞80%或＜40%都不利于健康。2、脂类

为脂肪、胆固醇、磷脂的总称，是人体重要的营养素之一。脂肪所提供的能量占婴儿总能量的45%（35%~50%），随年龄的增长，脂肪占总能量的比例下降。3、蛋白质主要由20种基本氨基酸组成，其中8种人体内不能合成的氨基酸称为必需氨基酸（essentialaminoacids，EAAs）。蛋白质供能占总能量的8%~15%，一岁内婴儿蛋白质的推荐摄入量RNI为1.5~3g/kg·d。微量营养素矿物质（常量元素与微量元素）

维生素（脂溶性维生素、水溶性维生素）微量元素某些元素体内含量少，需通过食物摄入，有一定生理功能的为微量元素。

8种必需微量元素：碘、锌、硒、铜、钼、

铬、钴、铁、

5种可能必需元素：锰、硅、硼、矾、镍、

8种有潜在毒性，但在低剂量时可能具有人体必需功能的元素：氟、铅、镉、汞、砷、铝、锂、锡、

矿物质Minerals

常量元素MacroelementsCa、P、Mg、Na、Cl、K、S

微量元素Traceelements

Fe、I、Cu、Zn、F、Cr、S

铁吸收的百分比%米菠菜谷物麦大豆鱼小牛肝小牛肉必需微量元素RNI

FeZnI0~6m0.3mg/d1.5mg/d50μg/d7~12m10mg/d8mg/d50μg/d1~10岁12mg12.0mg90μg

婴儿VITAMINS

RNI

*VitA400µgRE/d

*VitD10µg/dVitC40~50mg/dVitB10.2~0.3mg/d

*VitA1µgRE=3.3IUVitD1µg=40IU

膳食纤维

水其它膳食成份纤维素

Cellulose（>6月龄）

吸收水分，软化大便;

增加大便体积，促进肠蠕动;

无氧酵解，产生短链脂肪酸。水

Water婴儿可从乳汁中获取充足水（避免给婴儿过多的水或果汁）消化酶的成熟与宏量营养素的消化、吸收与进食技能有关的消化道发育

婴儿消化系统功能发育与营养关系

消化酶的成熟与宏量营养素的消化、吸收

蛋白质Protein

吸收：部分以吞饮方式吸收生理意义：吸收大分子

消化：胃蛋白酶

pepsin

3月后活性增加

18月时达成人水平

胰蛋白酶

trypsin

1月已达成人水平

脂类吸收:胃酸分泌（Pepticacidsecretion）消化：胃脂肪酶(HGL)

胰脂酶（Pancreaticlipase）：新生儿期几乎无法测定

2岁后达成人水平母乳的脂肪酶:补偿胰脂酶不足肠脂酶（Entericlipase）：生后不足

碳水化合物CHO

单糖

Saccharides出生吸收较好

双糖Disaccharidases胎儿3月后所有双糖酶出现

胎儿8月:蔗糖、麦芽糖酶活性达最高足月:出生乳糖酶活性高

多糖（淀粉Starch）唾液腺淀粉酶salivaryamylase:胰淀粉酶pancreaticamylase:3月后逐渐增高

2岁达成人水平小肠α-淀粉酶α-amylase:

小结婴儿消化功能的成熟也同样遵循发育不平衡的规律和逐渐成熟的过程

婴儿消化蛋白质能力强，可满足生后生长需要。

婴儿胃脂酶、母乳中的脂肪酶可代偿胰脂肪酶的不足。

婴儿早期对单、双糖的消化能力较

好，对多糖消化较差。

婴儿食物选择应符合发育成熟总规律，不宜过早添加固体食物，特别是淀粉类、鸡蛋等。消化酶的成熟与宏量营养素的消化、吸收与进食技能有关的消化道发育婴儿消化系统功能发育与营养关系

出生具有的一种最基本的进食动作

解剖特点－吸吮

口腔小舌短而宽（舌系带固定）颊脂肪垫唇肌发育好觅食反射

吸吮

舌软腭

吞咽发育有效吞咽软腭食物团块口腔吞咽

挤压反射Extrusionreflex

新生儿至34月挤压反射

“厌新neophobia”

最初的对新食物的抵抗可被认为是适应性功能。

咀嚼有节奏的咬运动、滚动、磨—口腔协调

代表小儿消化功能发育成熟

感觉发育：味、嗅、视后天咀嚼行为的学习敏感期：4~

6月动作发育：可坐，手到口口腔刺激:萌牙喝始上唇吸杯中物，咬杯缘、咂吞；至下颌固定杯缘稳，上下唇吸，吞饮。训练婴儿

7月左右咬嚼指状食物、从杯咂水;

9月学用勺自喂；

1岁断离奶瓶。

均有利于儿童口腔发育成熟第二节婴儿喂养方法

婴儿喂养方法

母乳喂养人工喂养其他食物的引入

母乳喂养

1989年发布<<保护促进和支持母乳喂养的联合声明>>8月1日-7日为世界母乳喂养周

5月20日被定为母乳喂养宣传日促进母乳喂养的重要措施

------爱婴医院的建立1992年3月世界第一所爱婴医院

-----菲律宾法培拉医院诞生

1992年12月我国有21所医院首批被批准为爱婴医院母乳喂养人乳的成分及量初乳(<5天)250~300ml/d

过渡乳(5~14天)500ml/d

成熟乳(14日~)700~1000ml/d

母乳的优点营养丰富

母乳牛乳理想标准E(kcal/dl)6769CHO(g)6.941%5.029%40%~50%FAT(g)3.750%4.052%50%PRO(g)1.59%3.319%11%宏量营养素产能比例适宜ß-lactose（ß-双糖）

含量丰富利于双歧杆菌、乳酸杆菌生长肠道合成B族维生素促乳糖蛋白形成利于脑发育

促进小肠Ca的吸收形成螯合物;pH下降很少产生过敏乳清蛋白（WHEY）

/酪蛋白（CASEIN）=4:1蛋白质脂肪

含不饱和脂肪酸较多，占总能量

4%~5%，初乳中更高;

含胆固醇高有利于脑发育母乳：250~350μmol/L

牛乳：10μmol/L

脂肪酶使脂肪颗粒易于吸收

以长链脂肪酸为主，胃刺激少适于婴儿肾功能发育低电解质、蛋白质分子小

肾负荷(mOsm/L)

Ca吸收好：Ca:P=2:1(1~2:1)

含乳糖、蛋白质利于吸收脂肪易于消化，不形成“皂块”Zn利用率高:Fe吸收率高:

母乳0.05mg/dl,吸收率49%;

（牛乳0.05mg/dl,吸收率4%）乳铁蛋白：铁结合蛋白生物作用缓冲力小：pH：人乳3.6牛乳5.3胃液0.9～1.6

对酸碱的缓冲力小，不影响胃液的酸度，有利于酶的活性。

丰富的SIgA

乳铁蛋白生物作用

含不可替代的免疫成分

（营养性被动免疫）

其他因子:

双歧因子溶菌酶补体催乳素低聚糖细胞:巨噬细胞85%~90%

淋巴细胞10%~15%上皮生长因子

神经生长因子

生物作用生长调节因子牛磺酸酶干扰素激素样蛋白：其他适温、新鲜、无菌、适量、经济；亲子关系；有利母亲健康；

VitD、VitK的补充

VitD、VitK

含量比较

——————————————

母乳牛乳RNIs

——————————————

VitD(µg

/L）0.1～1110µg

/d

VitK(µg

/L)

2～3305～

10

µg

/d

——————————————母乳的成分变化

初乳过渡乳成熟乳PRO22.515.611.5FAT28.543.732.6CHO75.977.475.0矿物质3.082.412.06Ca0.330.290.35P0.180.180.15哺乳期母乳成分变化(g/L)

IIIIII

Pro11.89.47.1Fat17.127.755.1一次哺乳时乳汁成分的变化（g/L）建立良好的母乳喂养1.孕期营养2．乳头保健3．刺激PRL分泌①尽早开奶②按需哺乳③不用奶瓶4.促进乳房分泌5.母亲心情愉快正确的喂奶技巧

同母乳喂养一样，人工喂养喂哺婴儿也需要有正确的喂哺技巧，包括正确的喂哺姿势、唤起婴儿的最佳进奶状态。人工喂养喂哺婴儿应特别注意选用适宜的奶嘴和奶瓶、奶液的温度、喂哺时奶瓶的位置。

开奶：正常为生后半小时

喂奶：按需哺乳

母婴同室

断奶：10-12月

母乳喂养方法

喂养姿势

断离母乳断离母乳期:其他食物引入至完全替代母乳方法：>3个月龄后定时哺乳

>4~6月断夜间奶培养对其他食物感兴趣进食技能的培养断离母乳:配方奶(800ml/d)完全替代母乳

<12月(18月)生理性断乳母亲可继续哺乳的情况：一般的感染性疾病；

感染HBV(生后12h给HIG,HBV疫苗）；

CMV(+)的母亲；

TB感染，无临床症状；非生理性断乳

(不宜哺乳的情况)

感染HIV、严重疾病

酪蛋白含量高

肾负荷重

免疫因子少

牛乳成分不适合婴儿

宏量营养素比例不宜乳糖含量（g/100ml）宏量营养素比较（E%）

母乳牛乳PRO919FAT5052CHO4129E(kcal/dl)6769

酪蛋白含量高:

酪蛋白:乳清蛋白=82:18(4:1)

含磷高，易形成较大凝块配方奶

以牛乳为基础的改造与强化，使三大产能物质成分、比例接近母乳；常强化VitD,Fe,VitC,Zn等。按年龄选用

牛乳的改造重量（W）/容量（V）

（1:7）奶粉调配

132g(30勺):900ml水

1000ml奶奶液量=奶粉量g×7.51勺奶粉(4.4g)30ml水

奶量估计（计算）

奶量摄入的估计（6个月以内）1、配方奶粉摄入量的估计一般市售婴儿配方奶粉100g供能约2029KJ，婴儿能量需要量为418KJ/kg·d，故需婴儿配方奶粉20g/kg·d可满足需要。2、全牛奶摄入量估计

100ml全牛奶280.33KJ，8%糖牛乳100ml供能约418.4KJ，婴儿的能量需418.4KJ/kg·d，婴儿需8%糖牛乳100ml/kg·d。全牛奶喂养时，因蛋白质与矿物质浓度较高，应两次喂哺之间加水，使牛奶与水量（总液量）达150ml/kg·d。奶量计算：设4个月龄乳儿，体重6kg，每昼夜所需液量150ml/kg，能量按100Kcal/kg计算。

100×6=600

则总能量为600Kcal=8%全牛奶600

每日需液量150ml/kg×6=900ml

扣除奶量900-600=300ml（水）一日喂奶6次600÷6=100ml/次每次喂水300÷6=50ml/次（两次喂奶之间喂水）代授法

:>4~6月龄，逐渐断离母乳补授法:<4~6月龄,母乳量不足每次以兽乳补充（维持血PRL浓度）（逐渐降低血PRL浓度）以配方乳依次完全替代母乳部分母乳喂养Why产后6月母乳营养价值下降，不能满足婴儿生长需要,如铁营养素；婴儿消化道发育逐渐成熟（酶、咀嚼、吞咽、牙萌出等）。

When

约4~6月（Wt6.5~7kg)

发育成熟：肠道免疫状况可控制头在需要时转向食物（勺）或吃饱后把头转开信号：在几周安睡后常于夜间醒来或通常进食后不满足体重增长<身长过早：Before3months

增加食物过敏机会增加肠道感染机会影响母乳铁的吸收过晚：After7months

营养不足眷恋母乳味觉发育不良

易于吸收，能满足生长需要

不易产生食物过敏

补充铁元素

第一种引入的食物其次是蔬菜、水果最后添加食物：肉、鱼类（7~8月）

蛋（9~11月）母乳喂养儿——配方奶

人工喂养儿——强化铁的谷类食物How—习惯、学习过程由少到多：1勺→2勺→多勺→一餐→适应一种到多种：如