危重症患者的营养支持及护理

关于危重症患者的营养支持及护理第一页，共六十五页，编辑于2023年，星期日主要内容营养支持的基本概念营养支持的意义营养状态的评估方法营养支持的原则和途径营养支持治疗的常见问题营养支持的护理第二页，共六十五页，编辑于2023年，星期日营养支持应用于20世纪上半叶发展于20世纪下半叶

60年代末，

StanleyDudrick等成功经深静脉置管提供营养物质临床营养支持为ICU治疗的三大支柱技术之一，与ICU技术、器官移植并称20世纪医学发展里程碑第三页，共六十五页，编辑于2023年，星期日

Today

对营养支持的更深刻认识

营养不良营养不足营养过剩第四页，共六十五页，编辑于2023年，星期日

Today

对营养支持的更深刻认识过剩不足第五页，共六十五页，编辑于2023年，星期日营养不足：通常描述蛋白质-能量营养不良,为能量或蛋白质摄入不足或吸收障碍者，常常造成特异性的营养缺乏症状。

重度营养风险：描述因疾病或手术造成的急性或潜在的营养代谢受损，可能因有或无营养支持带来更好或更差的临床结局

HillGL.JPEN,1992,16:197

2006年ESPEN的概念H.Lochs,S.P.Allison,R.Meieretal.

IntroductorytotheESPENGuidelinesonEnteralNutrition:Terminology,DefinitionsandGeneralTopics

,ClinicalNutrition,Volume25,Issue2,April2006,180-186

第六页，共六十五页，编辑于2023年，星期日病理性的代谢特点碳水化合物代谢障碍脂肪代谢紊乱蛋白质分解加速微量元素及电解质浓度变化胃肠道功能障碍危重症患者尤为明显第七页，共六十五页，编辑于2023年，星期日流行病学(营养不足）住院患者营养不良发生率40-60%年龄>75岁住院患者营养不良发生率65%呼吸道疾病营养不良发生率45%恶性肿瘤营养不良发生率85%ICU患者营养不良发生率40-100%第八页，共六十五页，编辑于2023年，星期日营养不良在ICU患者中常见营养不良在ICU患者中的发生率~营养不良在ICU患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到40%，并且与发病率和死亡率的增加相关。Malnutritionisprevalentinintensivecareunit(ICU)patients,hasbeenreportedasbeingashighas40%andisassociatedwithincreasedmorbidityandmortality.HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.第九页，共六十五页，编辑于2023年，星期日营养不良造成的危害危重症患者营养不良免疫功能损害换气动力损害发病率死亡率上升呼吸肌衰弱换气依赖延长HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.需要营养支持治疗第十页，共六十五页，编辑于2023年，星期日危重症患者营养支持治疗的意义营养支持治疗的意义促进伤口愈合减少损伤的分解代谢反应改善消化道结构改善临床结果降低并发症率缩短住院期减少相关花费HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.第十一页，共六十五页，编辑于2023年，星期日营养评估的方法主观症状和体格检查：食欲、有无进食和吞咽困难、味嗅觉异常、腹胀腹泻等人体测量：体重、体重指数、皮褶厚度和臂围实验室检查：血浆白蛋白（<30g/l）、净蛋白利用率、肌酐身高指数、3-甲基组氨酸、免疫功能第十二页，共六十五页，编辑于2023年，星期日第十三页，共六十五页，编辑于2023年，星期日第十四页，共六十五页，编辑于2023年，星期日第十五页，共六十五页，编辑于2023年，星期日第十六页，共六十五页，编辑于2023年，星期日

（五）氮平衡（NB）按下列公式计算NB=摄入氮量（g/d）-﹛尿中尿氮量（g/d）+3﹜+3指粪氮、体表丢失氮及非蛋白氮营养评估第十七页，共六十五页，编辑于2023年，星期日营养评估（六）血浆氨基酸谱营养不良时，血浆总氨基酸值明显下降，但不同种类氨基酸浓度下降并不一致。必须氨基酸下降较非必须氨基酸更明显非必须氨基酸/必须氨基酸〉3，可考虑蛋白质营养不良第十八页，共六十五页，编辑于2023年，星期日营养支持的原则和途径（一）危重症患者营养支持原则重症患者常合并代谢紊乱与营养不良，需给予营养支持重症患者的营养支持应尽早开始，发生应激后24～48小时开始给予适当的营养支持,而后期的营养支持则是促进患者康复。重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得到有效控制情况下，营养支持很难有效实施第十九页，共六十五页，编辑于2023年，星期日营养支持治疗的原则和途径肠外营养(Parenteralnutrition,PN)肠内营养(Enteralnutrition,EN)通过外周或中心静脉途径通过喂养管经胃肠道途径中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)（二）营养支持的途径第二十页，共六十五页，编辑于2023年，星期日（三）营养支持的途径肠道内营养（EnteralNutrition，EN）经胃肠途径提供能量及营养素以满足人体需要，包括口服、鼻饲和造瘘三种方式。第二十一页，共六十五页，编辑于2023年，星期日经鼻胃管途径经鼻空肠置管经胃/空肠造口经皮内镜下胃造口术经皮内镜下空肠造口术肠内营养的途径第二十二页，共六十五页，编辑于2023年，星期日肠内营养的优点:保持了正常生理；口腔咀嚼分泌唾液,可促进胃肠等消化腺的分泌,有助于吸收消化;提供肠粘膜细胞的营养物质,维护其功能又减少了应激性溃疡的发生;维持消化道的完整性,包括屏障功能和免疫功能,防止细菌移位。第二十三页，共六十五页，编辑于2023年，星期日肠内营养适应症：当病人原发疾病或因治疗与诊断的需要而不能或不愿经口摄食，或摄食量不足以满足需要时，胃肠道功能允许而又可耐受，首先考虑采用肠内营养。第二十四页，共六十五页，编辑于2023年，星期日肠内营养禁忌证症

：年龄小于3个月的婴儿。空肠瘘的病人；严重麻痹性肠梗阻、上消化道出血、顽固性呕吐、腹膜炎或急性腹泻；第二十五页，共六十五页，编辑于2023年，星期日肠内营养液

匀浆膳：天然食物、大分子营养素组成要素膳：无渣小分子物质组成

混合奶：普通和高热能组件式：某类营养素为主特殊营养液：适合特殊病人和特殊病种不同配方肠内营养制剂的特点第二十六页，共六十五页，编辑于2023年，星期日肠内营养治疗的途径经鼻胃管途径常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服饮食的患者优点：简单易行缺点：返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加经鼻空肠置管优点：返流与误吸的发生率降低、患者对肠内营养的耐受性增加缺点：喂养开始阶段，营养液渗透压不宜过高中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)第二十七页，共六十五页，编辑于2023年，星期日肠内营养输注方式分次给予：分次推注100-200ml，10-20min完成分次输注：每次量在2-3h完成，间隔2-3h连续输注：20ml/h起，逐渐维持滴速100-120ml/h

宜从少量开始，250-500ml/d，5-7d达到全量第二十八页，共六十五页，编辑于2023年，星期日肠内营养的管理推荐意见3：重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到30－45°

头高位可以减少误吸，及其相关肺部感染的可能性第二十九页，共六十五页，编辑于2023年，星期日肠内营养的管理在肠内营养输注过程中，以下措施有助增加对肠内营养的耐受性：对肠内营养耐受不良（胃潴留>200ml、呕吐）的病人，可促胃肠动力药物肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的耐受第三十页，共六十五页，编辑于2023年，星期日营养制剂的选择病人能经口进食吗?胃肠是否有功能？肠外营养无是否否是有否经口进食(能摄入80％以上的营养)消化吸收功能？预消化配方肠道功能问题？（腹泻便秘）膳食纤维配方是高血糖？低糖配方高血脂？低脂配方需要限制水的摄入？高热卡配方标准配方是是是否否第三十一页，共六十五页，编辑于2023年，星期日肠外营养(PN)营养要素由胃肠道外途径供给机休，使病人在不进食的状况下仍然可以维持良好的营养状况，增加体重，愈合创伤，幼儿可以继续生长发育，称此胃肠外营养。（Parenterralnutrition，PN)，亦称人工胃肠(ArtificialGut)。第三十二页，共六十五页，编辑于2023年，星期日肠外补充的主要营养素碳水化合物脂肪乳剂氨基酸/蛋白质

水、电解质的补充微营养素的补充（维生素与微量元素）第三十三页，共六十五页，编辑于2023年，星期日肠外营养优缺点优点容易满足各种营养需求发挥作用迅速,不受消化道功能的限制缺点非生理性直接向血液中灌注营养液肠道细菌移位,增加感染并发症免疫功能受抑制第三十四页，共六十五页，编辑于2023年，星期日肠外营养适应证

不能从胃肠道正常进食，如高位肠瘘，小肠过短等。癌症患者在放疗或化疗期间胃肠道反应过重时也可应用。严重感染或严重烧伤，多器官功能障碍等。消化不良和消化道需要休息，如溃疡性结肠炎，长期腹泻等。其他：急性肾功能衰竭，急性肝功能衰竭，坏死性胰腺炎，神经性厌食等。第三十五页，共六十五页，编辑于2023年，星期日肠外营养禁忌证胃肠功能正常、能获得足够营养。估计PN应用时间不超过5天。病人提示预后极差，如病人进人临终期。需及早手术的病人，不应因TPN而耽误时间。应用PN有危险者。第三十六页，共六十五页，编辑于2023年，星期日肠外营养液将脂肪乳剂、氨基酸、碳水化合物、电解质、微量元素及维生素混合于一个口袋（3升输液袋）中，成为全营养液，这种配制技术又称AIO(allinone),这种营养液即可经中心静脉营养，又可经周围静脉输注，是目前医院内和家庭中常用的非常成功的一种方式。第三十七页，共六十五页，编辑于2023年，星期日操作过程减少，避免污染容器密封，避免气栓有利于营养物质获得更好的代谢和利用，减少代谢并发症氨基酸与能源一起输注避免脂肪沉积葡萄糖稀释减轻工作量提高了经外周输注的可能性“全合一”输注的优点第三十八页，共六十五页，编辑于2023年，星期日

肠内营养EN肠外营养PN

价格较低廉昂贵营养成分较全面，谷氨酰胺、精氨酸、核苷酸、膳食纤维、中长链脂肪酸等物质均可方便地加入。所有营养物质均需进入血液循环,受技术条件的限制,有些营养物质目前尚不能添加至PN中，只是含有一些维持生命所必需的几种营养素。配制和应用过程中对无菌的要求不如PN严格严格无菌操作简单复杂输入途径经肠道提供，较符合生理直接从血液输入不经过肝脏代谢对肠粘膜直接营养作用有无，易发生粘膜萎缩肠道细菌易位较少发生易发生并发症少多见，且较严重第三十九页，共六十五页，编辑于2023年，星期日肠内营养是营养支持的最佳模式肠外营养是不得已模式肠内营养加肠外营养是妥协模式积极的模式是小肠移植---试验阶段总结第四十页，共六十五页，编辑于2023年，星期日营养支持治疗的三大常见问题腹泻高血糖腹胀第四十一页，共六十五页，编辑于2023年，星期日重症患者的血糖控制与治疗应激性高血糖ICU中普遍存在的一种临床现象直接影响各类重症患者预后的独立因素高血糖的发病原因接受高热卡膳：(6.28~8.37)×103kJ/L糖尿病高代谢或皮质激素治疗期间老年患者：糖耐量不足中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)彭承宏等,中国实用外科杂志1995;15(6):362-364.第四十二页，共六十五页，编辑于2023年，星期日重症患者的血糖控制与强化胰岛素治疗严格控制血糖的意义降低病死率(多器官功能衰竭引起的死亡)降低并发症(感染、脓毒血症等等)缩短机械通气时间与住院时间降低住院总费用中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)危重症患者理想的目标血糖：6.1-8.3mmol/L第四十三页，共六十五页，编辑于2023年，星期日强化胰岛素治疗中的注意事项密切检测血糖，及时调整胰岛素用量，防止低血糖发生控制葡萄糖的摄入量与速度在≤200g/d营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血糖波动任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平≤8.3mmol/L，并应避免低血糖发生中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)第四十四页，共六十五页，编辑于2023年，星期日血糖控制与强化胰岛素治疗推荐意见：任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平≤150mg/dl，并应避免低血糖发生。（A级）在实施强化胰岛素治疗期间，应当密切监测血糖，及时调整胰岛素用量，防治低血糖发生重症病人的营养支持中，葡萄糖常作为非蛋白质热量的主要组成部分,葡萄糖的摄入的量与速度，直接影响血糖水平。一般情况下，葡萄糖的输入量应当控制在≤200g/d营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血糖波动第四十五页，共六十五页，编辑于2023年，星期日导致腹泻发生的因素同服治疗药物抗生素治疗改变了肠道内正常菌群营养不良或低蛋白血症小肠绒毛数目和高度减少及血管内胶体渗透压下降膳食因素膳食中乳糖、脂肪、纤维素含量及渗透压细菌污染配制、输送、室温下时间过长彭承宏等,中国实用外科杂志1995;15(6):362-364.第四十六页，共六十五页，编辑于2023年，星期日如何预防和治疗腹泻：疾病或药物因素高热、脱水补充液体，纠正血容量+退热+避免抗生素过分使用脂肪吸收不良建议短肽配合胰酶，帮助脂肪吸收+避免使用脂肪含量过高的营养制剂长期禁食后先用葡萄糖盐水进行过渡，耐受后再行肠内营养药物影响暂停肠内营养+尽量停用药物+霉菌感染，可添加益生菌第四十七页，共六十五页，编辑于2023年，星期日如何预防和治疗腹泻：肠内营养相关因素灌注速度过快速度由低到高，使用肠内营养输注泵用加热器将配方维持在24-35摄氏度每24小时更换泵管及输注管+严格遵守操作规程不含乳糖+含纤维+低脂配方+稀释配方配方冷污染营养液配方第四十八页，共六十五页，编辑于2023年，星期日导致腹胀、恶心、呕吐的因素膳食的种类：高浓度、高脂含量药物：麻醉剂肠麻痹胃无张力其他疾病：如胰腺炎、营养不良、糖尿病和迷切术后输注溶液的浓度、温度及速度彭承宏等,中国实用外科杂志1995;15(6):362-364.第四十九页，共六十五页，编辑于2023年，星期日如何处理腹胀根据病人的具体情况，减慢甚至暂停输注降低浓度冷液体加温逐渐加量，使肠道有一定的适应过程彭承宏等,中国实用外科杂志1995;15(6):362-364.第五十页，共六十五页，编辑于2023年，星期日营养支持病人的护理

护理诊断/问题

①有误吸的危险：与喂养管移位，病人管饲体位及胃排空速度有关

②有胃肠动力失调的危险：留置喂养管／静脉导管，

输入高渗液及长时间输液，活动受限有关③有皮肤完整性受损的危险：与留置喂养管有关

④潜在的并发症：感染

第五十一页，共六十五页，编辑于2023年，星期日营养支持患者的护理

护理诊断/问题

④腹泻：与营养液配方、浓度和温度，输注速度，喂养管位置有关

⑤潜在并发症：气胸、空气栓塞、血栓性浅静脉炎、感染、代谢紊乱第五十二页，共六十五页，编辑于2023年，星期日营养支持患者的护理

预期目标

①发生误吸的危险性下降或清除②未发生感染

③接受EN、PN期间未诉不舒适

④接受EN期间排便习惯正常，未出现腹泻，未发生与留置喂养管或营养支持相关的并发症第五十三页，共六十五页，编辑于2023年，星期日EN护理措施1.预防误吸（1）管道护理：①妥善固定喂养管；②输注前确定导管位置（2）选择合适的体位：（胃）半卧位或（肠）随意卧位（3）估计胃内残留量：每次输注肠内营养液前及期间q4h抽吸，估计胃内残留量大于100～150ml延迟或暂停输注（4）病情观察：突然出现呛咳、呼吸急促或咳出类似营养液样痰，应疑有喂养管移位致误吸可能，应鼓励和刺激其咳嗽，排出吸入物和分泌物，必要时经气管镜清除误吸物

第五十四页，共六十五页，编辑于2023年，星期日EN护理措施2.提高胃肠道耐受性①控制营养液的浓度和渗透压：低浓度开始，根据胃肠道适应程度逐步增加②控制输液量和速度:从少量开始20ml/h，250～500ml/d;在5~7天内，视适应程度逐步增至100～200ml/h，输液泵控制滴速最佳③调节营养液温度：以接近体温为宜④避免营养液污染、变质：室温下放置＜6~8h⑤伴同药物的应用：稀释后再经喂养管注入

第五十五页，共六十五页，编辑于2023年，星期日EN护理措施

3.保护粘膜、皮肤①长期留置鼻胃（肠）管者，易产生溃疡，每天用油膏涂拭②胃空肠造瘘者保持造瘘口周皮肤清洁干燥第五十六页，共六十五页，编辑于2023年，星期日EN护理措施4.感染性并发症的护理吸入性肺炎急性腹膜炎5.其他

（1）保持喂养管在位、通畅

①妥善固定喂养管②避免喂养管扭曲、折叠和受压

③定时冲洗喂养管：输液前后，连续管饲中q4h及特殊用药前后用20~30mL开水或N.S.冲洗（2）代谢及效果监测第五十七页，共六十五页，编辑于2023年，星期日1.合理输注①维持水电解质平衡：先慢后快，利于适应与利用，已有缺水时，先补充平衡盐溶液，再给TNA液；电解质紊乱者，先纠正，再给予TNA液。②控制输液速度：输液过快，易出现高血糖、高血脂、高热，心率快或渗透性利尿，葡萄糖输注＜5ml/（kg.min），20％脂肪乳2