急危重症的识别与处理

关于急危重症的识别与处理第一页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一概述及时发现危重病的重要性：1、从病人角度：时间就是生命，抓住抢救最佳时机，给予病人第二次生命。2、从医师角度：消除医疗纠纷，自我保护。3、从医院角度：提高医院声誉。第二页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一3壹、急危重症的常见范畴

第三页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一4

急危重症通常指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重（两个以上称“多脏器功能衰竭”），而最危重的情况莫过于心跳骤停。

第四页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一1、“六衰”（1）心力衰竭：如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。（2）呼吸衰竭：包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为Ⅰ型呼衰（单纯低氧血症）、Ⅱ型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）。第五页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一6（3）脑功能衰竭：如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。

第六页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一7（4）肝功能衰竭：表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。（5）肾功能衰竭：可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭（后者又称为“尿毒症”）。

第七页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一（6）DIC（弥散性血管内凝血）

DIC是在多种病因作用下凝血过程强烈激活，广泛微血栓形成,导致凝血因子与血小板大量消耗，继发纤溶功能增强，出现凝血功能障碍并以出血为特征的临床综合征。第八页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一CommonCausesofDIC感染性疾病:细菌感染败血症、内毒素血症、病毒性肝炎、流行性出血热广泛组织损伤:大面积挫伤或烧伤、挤压综合症、大手术、器官移植产科意外:胎盘早剥、羊水栓塞、宫内死胎、妊娠中毒症、流产术恶性实质肿瘤:肺、消化系及泌尿系癌、转移癌、恶性葡萄胎、绒毛膜上皮癌急性白血病:急性早幼粒白血病其他疾病:内毒素休克、严重出血或过敏性休克、大面积心肌梗死、异型输血、巨大海棉状血管瘤、肾小球肾炎、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、肾移植排斥反应第九页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一102、各种休克

由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型。

第十页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一分类—按血流动力学变化分

低血容量性休克——循环容量丢失（容量绝对不足）（1）外源性丢失：循环容量丢失至体外。如：出血引起的全血丟失，烧伤、炎症引起的血浆丧失，腹泻、脱水引起的电解质丧失。（2）内源性丢失：循环容量丢失到循环系统之外。如：炎症、创伤、过敏、嗜咯细胞瘤或鳌刺毒素作用引起的血浆外渗。血流分布性休克——血管收缩舒张功能异常（容量相对不足）（1）感染性休克（体循环阻力下降）（2）神经源性休克和过敏性休克（容量血管扩张）心源性休克——泵功能衰竭心肌梗肌、急性二尖瓣关闭不全、室间隔破裂、心力衰竭及心律失常。梗阻性休克——血流的主要通道受阻

a.腔静脉：压迫b.心包：填塞c.心腔：环状瓣膜血栓形成、心房黏液瘤d.肺循环：栓塞e.主动脉：夹层动脉瘤第十一页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一123、有生命危险的急危重症五种表现A.Asphyxia窒息及呼吸困难（常见胸部穿透伤、气胸或上R梗阻）B.Bleeding大出血与休克（短时间内急性出血量＞800ml）C.C1：

Cardiopalmus心悸或者

C2：Coma昏迷D.Dying(die)正在发生的死亡（心脏停搏时间不超过8~10分钟）

第十二页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一4、最主要的危重疾病（1）心肺骤停（2）窒息（3）休克（过敏性休克、失血性休克）（4）恶性心律失常第十三页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一贰、急危重症的病情判断第十四页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一四条重要的界限（1）即死的／非即死的——先救命后治病叹气样呼吸，BP0／0，瞳孔不等大（2）致死的／非致死的——早告知大面积AMI／胸膜炎（3）器质性的／功能性的——积极查找病因如头痛，病程长，多年头痛性质、强度、频率不变，一般是功能性头痛；如短时间开始头痛，程度剧烈，可能是器质性头痛，特别是咳嗽、喷嚏加重。（4）传染的/非传染的——早发现、早报告、早隔离通过两年非典的实例，应得到深刻的教训是，把传染病放在我们基本诊断思路中，有时应把它列为首先排除的疾病。第十五页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一（一）关注生命体征分级标准濒死生命指征处于濒死状态，如不进行抢救，可以在短时间内死亡，如窒息致命Ⅰ类生命指征异常，如不进行抢救，死亡的可能性很大，如休克致命Ⅱ类生命指征正常，诊断不明的危重病人，如可疑急性心肌梗死的胸痛重症必须进行正规治疗，但死亡可能性小，如一般青壮年肺炎轻症一般不致命与致残，如病毒性上呼吸道感染第十六页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一

血压BPbloodpressure生命八征（1）123423

体温Ttemperature

呼吸Rrespiration

脉搏P

pulse第十七页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一

皮肤粘膜skin&membrane生命八征（2）523867

神志Cconsciousness

尿量U

urine

瞳孔Aappleofone'seye第十八页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一1、如何评估？第十九页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一（1）病情快速评估

呼吸血压脉搏意识

A极危重——生命体征三项异常

B危重——生命体征二项异常

C潜危——生命体征一项异常

D普通——生命体征正常的病人将病人分为ABCD类

第二十页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一针对前三类病人制定三原则

A类病人：先救命后治病

抢救措施简单有效：

如室颤：胺碘酮\CPR\电击如喉头水肿：环甲膜穿刺，气管切开

B类病人：边诊断边治疗相结合

C类病人：寻找危及生命潜在原因第二十一页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一（2）改良早期预警评分改良早期预警评分（MEWS）：是对患者血压、心率、呼吸频率、体温和意识进行评分MEWS评分的最大特点在于，对常用的生理指标进行相应的分值，根据不同的分值制订出不同级别的医疗处理干预原则。一旦分值达到一定标准即“触发”水平，就必须尽快进行更积极的医疗处置。第二十二页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一项目计算分值

0123收缩压101-19981-100≥200或＜70

(mmHg)

71-80

心率51-10041-50或＜40或≥130(bpm)101-110111-129呼吸(bpm)9-1415-2021-29或＜9≥30体温35.0-38.4＜35或

≥38.5意识警醒对声音有反应对疼痛有反应无反应改良早期预警计分表

（ModlfledEarlyWarningScore）第二十三页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一MEWS评分意义MEWS评分５分是鉴别患者严重程度的最佳临界点，在MEWS评分＜５分的患者中，大多数病性稳定；而MEWS评分≥５分，患者病情危险。特别是MEWS评分＞９分以上者，其死亡危险明显增加，需入住ICU接受治疗。Subbe等在对2004年及之前的MEDLINE有关文献后进行分析后指出，MEWS评分能够鉴别出大量普通病房的“潜在危重病”患者。第二十四页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一2、如何关注？

——ABCDE法A、气道（Airway）B、呼吸（Breathing）C、循环（Circulation）D、神经功能障碍（Disability）E、全身检查（Exposure）第二十五页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一

Ａ、气道评估

（Airwayassessment）氧是生命之源气道是氧气进入的门户第二十六页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一最危急是气道阻塞鼾声表示阻塞在咽部喉喘鸣音表示阻塞在喉头，常伴声嘶和三凹征，抢救价值大第二十七页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一气道梗阻的体征打鼾辅助呼吸肌运动喘鸣胸廓反常运动吸气性呼吸困难发绀谵妄（低氧）三凹征最危急的是急性会厌炎第二十八页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一Ｂ、呼吸评估

（Breathingassessment）（1）呼吸频率（2）呼吸节律（3）呼吸运动（4）SpO2第二十九页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一呼吸困难第三十页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一概念：呼吸困难（Dyspnea）是指患者感到空气不足，呼吸费力；客观表现呼吸运动用力，重者鼻翼扇动、张口耸肩，甚至出现发绀，呼吸辅助肌（胸大肌、胸小肌、斜方肌、胸锁乳突肌、前锯肌与腹壁肌肉）也参与活动，或伴有呼吸频率、深度与节率的异常。（1）概念第三十一页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一（2）主要临床表现呼吸费力、端坐呼吸、呼吸频率增加、辅助呼吸肌参与呼吸动作。A、吸气性呼吸困难：喉鸣、声嘶、三凹征，为上呼吸道梗阻所致，见于喉水肿、异物、白喉。B、呼气性呼吸困难：呼气相对延长、哮鸣音以呼气期为主，为小支气管阻塞所致，见于肺气肿及哮喘。C、中枢神经性呼吸困难：表现为呼吸节律改变、呼吸暂停。第三十二页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一（3）体会要点最敏感—全身性炎症反应综合症(SIRS)最危急—窒息、张力性气胸最常见—端坐呼吸最复杂—ARDS最隐蔽—肺栓塞、心包积液、神经肌肉病其他第三十三页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一（4）呼吸困难的诊治要点最常见是端坐呼吸：急性左心衰，支气管哮喘，自发气胸最危急是气道阻塞，鼾声表示阻塞在咽部，重症脑血管病深度昏迷；喉喘鸣音表示阻塞在喉头，常伴声嘶和三凹征，抢救价值大首先除外机械因素所致，如气胸、胸水、心包填塞、满罐胸水的疾病最常见于心肺病变，心力衰竭，呼吸衰竭第三十四页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一呼吸困难的诊治要点肺部感染+呼吸困难＝病情极危重，提示病变广泛或ARDS？呼吸肌麻痹：如：低钾血症、格林－巴列，脑干病变，有机磷中毒的中间综合征。病人自感憋气，无呼吸急促。第三十五页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一危重指征●危重表现端坐呼吸，紫绀、大汗淋漓；呼吸时抬头耸肩，辅助呼吸参与呼吸，语不成句或说话不能；有奇脉，颈静脉怒张，四凹征。●极危指征不规则或浅慢；RR>40次/分或<5次/分；SaO2<85%（吸氧浓度>35%）。●极危疾病严重气道阻塞；张力性气胸；濒死性哮喘；严重肺水肿。●重要检查胸片；超声心动图；CT扫描第三十六页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一极低氧饱和度（<70%）－濒死PaO2正常值：100－0.33×年龄±5低氧血症（氧饱和度和氧分压的关系）

血氧分压血氧饱和度接近6090%<5080%（几要死亡）

<4070%（几就死亡）第三十七页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一第三十八页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一氧饱和度吸氧下：SaO2＞95%90－95%缺氧＜90%危重氧合指数（OI）＝PaO2/FiO2＜300mmHg急性肺损伤

＜200mmHgARDS

注：氧合指数参照范围为53.2～66.7kPa（400～500mmHg），ARDS时降至26.7kPa（200mmHg）。呼吸指数（RI）＝AaDO2/PaO2＞1.2具有气管插管指征注：RI正常值0.1～0.37,AaDO2正常值＜30mmHgRI＞1表明氧合功能明显减退；＞2常需机械通气

第三十九页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一Ｃ、循环评估

（circulationassessment）（1）血压（2）心率、心律（3）毛细血管再充盈（3）末梢温度（4）末梢颜色（5）尿量第四十页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一（1）血压①影响血压的因素：五个方面Ａ、心排量Ｂ、循环血容量Ｃ、周围血管张力Ｄ、血管壁弹性Ｅ、血液粘滞度第四十一页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一

收缩压(SBP)由心肌收缩力和心排量决定，肾脏临界关闭压为70mmHg，低于此值，肾小球滤过减少，发生少尿。

舒张压(DBP)与心脏收缩舒张功能和血管壁弹性有关，对维持冠状动脉和脑动脉血流灌注有关。脉压=SBP-DBP，正常>4kPa(30mmHg)，与每搏量和血容量有关。平均动脉压MAP=DBP+1/3脉压休克、心衰、低排、血容量不足等均可影响动脉血压。第四十二页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一②血压的测量低血压时，袖套式无创测量血压不准确，必要时要进行有创测压。快速而有效的判断血压：桡动脉：SBP≥80mmHg

股动脉：SBP≥70mmHg

颈总动脉：SBP≥60mmHg第四十三页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一③血压变化突然下降：大出血、穿刺迷走神经反射突然升高：脑疝等第四十四页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一（2）心率正常成人心率60~100次/分钟。危重病人心率100次／分钟，说明心脏还有代偿功能。HR>150次／分钟，增加心肌耗氧，也是循环血容量不足和心功能不全征象。第四十五页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一各种致病因素，例如大出血、感染（G-细菌）急性心肌梗死、胃肠道屏障功能

交感-肾上腺轴兴奋

A

精神紧张、兴奋烦躁

C

小动脉收缩B

皮肤苍白、四肢厥冷、尿量

心率加快、呼吸加快

回心血量

自我输血AutotransfusionBp内毒素心率第四十六页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一不出现心动过速严重的失血性休克（处死假死状态）脊髓源性休克早期增快，代偿不全细而弱第四十七页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一（3）心律危险心律失常的评估与急救：Ａ、什么样的心律失常危险Ｂ、危险心律失常的识别和分类Ｃ、常见危险心律失常的ECG表现Ｄ、危险心律失常的处理原则Ｅ、常用紧急处理方法第四十八页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一危险心律失常心动过速：＞150次/分心动过缓：＜40次/分病理生理：心排血量不足：心、脑供血不足急性心力衰竭、呼吸衰竭第四十九页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一严重心律失常的分析

一是观察患者有无心跳骤停的心电表现，以确定需不需要进行心脏复苏抢救。心搏骤停的心电表现有：①心室停搏；②心室颤动；③心室扑动；④慢而无效的室性自搏心律；⑤电机械分离。监护中遇到这些情况应立即进行心脏复苏抢救，有呼吸暂停者同时进行呼吸复苏。在抢救中要密切观察心电反应以指导抢救与用药，

二是观察患者有无其他缓慢的心律失常与传导阻滞，特别是伴有阿—斯合征的心动过缓。其内容包括：①窦性心动过缓，尤其伴低血压者；②房室传导阻滞，I度一般不需要处理，II度要严密观察，III度可作好起搏治疗的准备；③心室内传导阻滞。急性心肌梗塞合并双束支传导阻滞预后严重，应采取积极的措施。三是观察患者有无其他快速性心律失常。其内容有：①窦性心动过速、房扑、房颤、阵发性室上性心动过速等室上性心律失常；②室性心动过速；③早搏，主要是Lown分级III级以上的室性早搏的监测。及时辨认重症患者常见心律失常的心电图特点，掌握其常见病因、临床表现与处理原则并加强监护，对于严重的心律失常应能主动进行紧急处理和抢救。第五十页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一Ｄ、神经功能障碍

（Disability）（1）瞳孔（2）意识清醒程度（AVPU）A（awake）清醒V（verbalresponse）有言语应答P（painfulresponse）疼痛刺激有反应U（unresponsive）无反应第五十一页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一（1）瞳孔【危急值判定】正常瞳孔在一般光线下直径为2〜4mm，两侧等大同圆。瞳孔缩小、瞳孔散大、两侧瞳孔大小不等提示生命体征异常。【病因及发病机制】吗啡、有机磷和水合氯醛等中毒时，瞳孔缩小；麻黄碱、阿托品等中毒时，瞳孔散大；脑肿瘤或结核性脑膜炎等颅内疾病，两侧瞳孔大小不等。而双侧瞳孔散大对光反应消失是病危濒死的征象。瞳孔反射有光反射、调节反射、瞳孔－皮肤反射。在病理情况下，大脑功能障碍可使调节反射迟钝或消失。中脑病损时，光反射障碍而调节反射正常。第五十二页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一

病变部位神经系统检查幕上病变幕下病变弥漫性脑损害/脑膜炎瞳孔大小正常大小，反应灵敏中脑病变，瞳孔中等大小一般瞳孔大小及反应正常，可，脑疝早期一侧扩大，（约5mm），光反应消失。同时变大(＜5mm)，或同时变小反应消失，晚期两侧桥脑病变：针尖样(1-1.5mm)(＜5mm)，光反应稍迟钝；抗胆同时扩大，光反应消失。，光反应迟钝，Horner征阳性。碱能药物可使其增大(＞7mm)或无反应；阿片中毒瞳孔呈针尖样。眼球运动正常中脑病变内收障碍；桥脑病变一般正常；水平或眼球震颤。同向凝视（额叶病变）眼球固定。位置居中或一个半凝视鼻尖（丘脑病变）综合征。脑干功能头眼反射及眼前庭反射，一侧病变，病变侧头眼反射头眼反射及前庭反射均存在弥漫性病变头眼反射消消失。失，前庭反射减弱或消失。运动反应肌强直不对称或对称性瘫痪（双侧病变），两侧基本对称，去皮质强直去大脑强直第五十三页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一（2）意识障碍1、以觉醒为主的意识障碍：嗜睡、昏睡、昏迷（浅、中、深）2、以意识内容改变为主的意识障碍：意识模糊、谵妄状态3、特殊类型的意识障碍：去大脑皮质综合征、去大脑强直、闭锁综合征、植物状态、脑死亡第五十四页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一意识障碍的判断格拉斯哥昏迷量表（GCS）A、内容

a.睁眼反应

b.语言反应

c.运动反应B、临床意义

a.评定急性颅脑损伤轻重

b.监测病情变化的依据

c.预测预后第五十五页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一ComaGlasgowScore评分标准l

睁眼反应：4、正常睁眼反应3、呼唤能睁眼2、无意识眼球运动1、无眼球运动反应l

语言反应：5、回答正确4、回答错误3、语句含糊2、有吟声，不能回答1、无语言反应

l

运动反应：6、按指令动作5、强刺痛有定位反应4、强刺痛有躲避反应3、强刺痛有去皮层强直反应2、强刺痛有去大脑强直反应1、强刺痛无反应

第五十六页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一CGS对意识障碍的判断：15分——正常14-9分——部分意识障碍

8分以下——昏迷

7-8分轻度昏迷

4-6分中度昏迷

3分重度昏迷

第五十七页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一Ｅ、全身检查

（Exposure）去掉全身衣服，彻底检查，防止低体温内容：精神、面容、意识、营养、发育、体位、姿势皮肤：花斑状、出血点、四肢末端发绀、厥冷面色苍白，但血红蛋白正常第五十八页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一失血部位及失血量估计肋骨骨折（每根）：150ml骨盆骨折：3000ml股骨闭合性骨折：1500－2000ml胫骨闭合性骨折：500ml手掌大小伤口：500ml第五十九页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一隐蔽的出血部位胸膜腔可隐藏2000ml腹腔至少可隐藏2000ml腹膜后间隙可隐藏1500－3000ml第六十页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一（二）关注三腔病变颅腔：昏迷、头痛、癫痫、晕厥、无力、脑卒中胸腔：胸痛、呼吸困难、心悸、咯血腹腔：腹痛、消化道出血第六十一页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一如何关注？——诊断思路应从重症到轻症首先把最致命疾病放在首位，不要按概率排序胸痛：AMI/UAP，肺栓塞，气胸，主动脉夹层，心包填塞，食道穿孔呼吸困难：上呼吸道梗阻，张力性气胸，急性左心衰，重症哮喘头痛：颅内感染，脑血管病，CO中毒，青光眼腹痛：血管／内脏破裂（宫外孕，肝／脾破裂，胃穿孔，主动脉夹层等），坏死性胰腺炎，化脓性胆管炎，肠系膜动脉栓塞，AMI第六十二页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一(三)关注脏器功能第六十三页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一第1阶段第2阶段第3阶段第4阶段一般情况正常或轻度烦躁急性病容，烦躁一般情况差濒死感循环系统容量需要增加高动力状态，容量依赖休克、心排出量下降，水肿血管活性药物维持血压，水肿、混合静脉血氧饱和度下降或明显升高。呼吸系统轻度呼碱呼吸急促，呼碱、低氧血症急性呼吸窘迫综合征，严重低氧血症高碳酸血症、气压伤肾脏少尿，利尿剂反应差肌酐清除率下降，轻度氮质血症氮质血症，有血液透析指征少尿，血透时循环不稳定胃肠道胃肠胀气不能耐受食物肠梗阻，应激性溃疡腹泻，缺血性肠炎肝脏正常或轻度胆汁淤积高胆红素血症，凝血酶原时间延长黄疸转氨酶升高，严重黄疸代谢高血糖，胰岛素需要量增加高分解代谢代酸，高血糖骨骼肌萎缩，乳酸酸中毒中枢神经系统意识模糊嗜睡昏迷昏迷血液系统正常或轻度异常血小板降低，白细胞增多或减少凝血功能异常不能纠正的凝血障碍多器官功能障碍综合征（MODS）临床分析和特征第六十四页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一发热、寒战2天，体温39℃，伴胸痛、咳嗽，痰中带血。x-ray:右肺下野斑片状模糊阴影？得的什么病?严重吗？（要紧吗？）危险吗？

Disease?Serious?Dangerous?

在临床工作中，明确诊断不一定是最难的事。但对病情严重程度的评估及其转归的预测难度却很大。Forexample第六十五页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一TTemperaturePPulseRRespirationBPBloodpressureWBCWhitebloodcellsUrineⅠ39℃9016120/8011×109/L1500mlⅡ40℃1102590/6016×109/L500mlⅢ40.5℃1303080/5018×109/L300mlⅣ35℃15035测不出20×109/L50ml

pneumonia

？严重吗（要紧吗）危险吗？

Serious?Dangerous?

这四种病情严重程度一样吗？第六十六页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一SIRS 全身炎症反应综合征systemicinflammatoryresponsesyndromeALI 急性肺损伤acutelunginjuryARDS 急性呼吸窘迫综合征acuterespiratorydistresssyndromeshock 休克DIC 弥漫性血管内凝血disseminatedintravascularcoagulationMODS 多器官功能障碍综合征multipleorgandysfunctionsyndromeMOF 多器官功能衰竭multipleorganfailure

如何关注？——病生理状态评估ⅡⅢⅣ第六十七页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一SIRS

Temperature 体温＞38℃或＜36℃Heartrate 心率＞90次/分Respiration

呼吸＞20次/分或过度通气

PaCO2

＜4.3kPa（32mmHg）Whitebloodcells 白细胞计数＞12×109/L

或＜4×109/L， 或未成熟白细胞＞10%。第六十八页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一ARDS急性起病，既往心肺功能相对正常，有引起ARDS的危险因素。①进行性呼吸窘迫，呼吸＞28次/分②明显缺氧的临床表现，但常用的给氧方法不能缓解，变换体位无效。③血气分析：吸入空气状态PaO2＜60mmHg，无低通气量的表现，PaCO2＜35mmHg。④氧合指数(PaO2/FiO2)＜200；ALI≤300。⑤X线胸片可出现双肺模糊影。第六十九页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一叁、急危重症的处理技巧第七十页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一71（壹）处理原则第七十一页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一72急危重症的医学专业特点突发性、不可预测，病情难辨多变救命第一，先稳定病情再弄清病因时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗”内尽快实施目标治疗注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗

第七十二页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一急诊病人的时间病情严重度时间危急Critical急重Emergent急Urgent非急诊Non-urgent治疗诊断第七十三页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一74患者病情按轻重缓急分为五类(criticalpatient)(acutepatient)(emergencypatient)(non-emergencypatient)5～10分钟内接受病情评估和急救措施30分钟内急诊检查及急诊处理30分钟至1小时予急诊处理可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治(fatalpatient)刻不容缓地立即抢救，心肺复苏

生命垂危患者

有生命危险急症者

暂无生命危险急症者

普通急诊患者

非急诊患者

第七十四页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一（一）最重要的专业思路和对策

——急诊工作方法1、对即死的症状——掌握生命体征始终放在首位

先救命，后辨病第七十五页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一稳定生命体征：是抢救的真正含义StabilizationRoom－抢救室

处置：此为急诊科特殊工作，决定抢救、住院、回家、留观、转院

第七十六页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一确保病人ABC

A＝airway,B=breath,C=circulation

确保呼吸道通畅，吸氧，输液判断ABC，支持ABC

如：用１－２分钟听心律／心率，叩心界大小，数呼吸次数。如心界在腋前线，易发生左心衰竭和猝死；R>２５，为呼吸急促；R>３５，ARDS诊断条件之一第七十七页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一对于立即抢救病人，完成初步抢救后，问病史，体检，化验检查等非立即抢救者，通过病史、体检、辅助检查，进行疾病诊断，心、肺、脑、肾等功能评价，做出预后判断，交代病情注意“三腔”病变：颅腔、胸腔、腹腔

第七十八页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一

最重要的专业思路和对策对有生命危险的急症者，必须先“开枪”，再“瞄准”，即：判断，但暂不诊断对症，但暂不对因救命，但暂不治病所谓先“救人”，然后再“治病”，而不遵循“治病——救人”的常规！

第七十九页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一80（1）先“开枪”、再“瞄准”！A、呼吸困难（Asphyxia）

—端坐体位

—立即开放气道

—给予有效吸氧

第八十页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一81（2）先“开枪”、再“瞄准”！B、大出血（Bleeding）

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立即彻底止血

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建立静脉通路

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快速补液扩容

第八十一页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一82（3）先“开枪”、再“瞄准”！C1、心悸（Cardiopalmus）

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端坐体位

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有效吸氧

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建立静脉通路

第八十二页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一83（4）先“开枪”、再“瞄准”！C2、昏迷（Coma）

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开放气道

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有效吸氧

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建立静脉通路

第八十三页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一84（5）先“开枪”、再“瞄准”！D、濒死状态（Dying）

—立即呼救、仰卧位

—尽快徒手心肺复苏

—电击除颤+复苏药物

第八十四页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一２、对致死的症状——诊断思路应从重症到轻症（独特的临床思维方式）

传统专科有病急诊科什么脏器什么病严重度危重期生命威胁处方第八十五页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一诊断思路应从重症到轻症首先把最致命疾病放在首位，不要按概率排序腹痛：血管／内脏破裂（宫外孕，肝／脾破裂，胃穿孔，主动脉夹层等），坏死性胰腺炎，化脓性胆管炎，肠系膜动脉栓塞，AMI胸痛：AMI/UAP，肺栓塞，气胸，主动脉夹层，心包填塞，食道穿孔头痛：颅内感染，脑血管病，CO中毒，青光眼呼吸困难：上呼吸道梗阻，张力性气胸，急性左心衰，重症哮喘第八十六页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一３、对疑难的疾病——宽留严观、反复查看，实事求是，纵横周全宽留严观：留观标准“宜宽不宜严”，留观后必须细问细查，不能“留而不观”。反复查看：病史反复问，病情、体征反复查实事求是：对诊断不清的，就写XX待查，不要写具体疾病，以免给人误导纵横周全：“纵”指某个疾病的深度（并发症），如AMI的心律失常，休克，心力衰竭；“横”指合并疾病（合并症），如XX病＋DM第八十七页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一专科会诊1、对诊断未明确的2、需专科进一步治疗的3、尤其是疑有“三腔病变”——颅腔、胸腔、腹腔第八十八页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一４、对易纠纷的疾病——善于沟通，及时记录，胸襟豁达善于沟通：善于和各类人员联系，医技科室，传统专业科室，行政人员等。善于求助他人。经常向家属交代病情，随时洞察家属反应，随时沟通家属要求与意象，不要等问题闹大再解决。牢记“随时”二字，争取主动权及时记录：片段记录很有价值，抢救记录非常重要胸襟豁达：尽量不要与病人及其家属争吵第八十九页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一（贰）治疗策略坚持一个中心（关键）确保二个重点（基础）落实三个环节（条件）第九十页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一（一）坚持一个中心一个中心：——治疗原发病紧紧围绕以解除和处理危及生命的原发病为中心。这是治本之举，治源之策。原发病处理上有重大失误或遗漏，会直接造成灾难性的后果，其他一切措施都将是辅助性的，无济于事。第九十一页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一（二）确保二个重点二个重点：1、呼吸