急性左心衰竭病人的护理查房

关于急性左心衰竭病人的护理查房第一页，共四十页，编辑于2023年，星期一主要内容

前言病史汇报学习目的护理诊断及护理措施心脏再同步疗法护理体会

第二页，共四十页，编辑于2023年，星期一

前言

心力衰竭简称心衰，是由于各种心脏结构或功能异常导致心室充盈和（或）射血能力低下而引起的一组临床综合征，其主要临床表现是呼吸困难，疲乏和液体潴留。第三页，共四十页，编辑于2023年，星期一

第四页，共四十页，编辑于2023年，星期一，第五页，共四十页，编辑于2023年，星期一按发病的急缓按发生的部位

分类急性心衰慢性心衰

左心衰

右心衰

全心衰第六页，共四十页，编辑于2023年，星期一第七页，共四十页，编辑于2023年，星期一第八页，共四十页，编辑于2023年，星期一病史汇报

患者，栾昌茹，男性，64岁，，诊断为1.急性左心功能衰竭，心功能Ⅱ级（kiliip分级）2.高血压病

T36.2℃，P96次/分，R18次/分，BP130/80mmHg第九页，共四十页，编辑于2023年，星期一病史汇报现病史因“突发胸闷，气促伴夜间不能平卧5天”入院，诊断为1.急性左心功能衰竭，心功能Ⅱ级（kiliip分级）2.高血压病既往史高血压病史4年，左下肢静脉曲张年数不详过敏史无治疗

强心，利尿，扩管，改善心室重构，改善微循环，抗感染等第十页，共四十页，编辑于2023年，星期一体格检查心尖部可闻及3/6级舒张期吹风样杂音，两肺呼吸音粗，两下肺可闻及少许细湿罗音第十一页，共四十页，编辑于2023年，星期一辅助检查第十二页，共四十页，编辑于2023年，星期一辅助检查

血常规N％77.9%，余各项未见明显异常生化常规TBIL27.67umol/L,DBIL9.58umol/L,IBIL18.09umol/L,ALT44U/L,AST48U/L,尿素12.73mmol/L,尿酸447umol/L，pro-BNP7638pg/ml。第十三页，共四十页，编辑于2023年，星期一第十四页，共四十页，编辑于2023年，星期一护理问题及措施气体交换受损:与左心衰竭导致肺淤血有关心输出量减少：与心功能差及心脏负荷增加有关恐惧：与窒息感，呼吸困难有关活动无耐力：与心搏出量减少，呼吸困难有关第十五页，共四十页，编辑于2023年，星期一护理问题及措施皮肤完整性受损：与静脉曲张引起的皮肤瘙痒，破溃有关知识缺乏：与认识能力有限有关营养失调：低于机体需要量，与长期食欲下降有关潜在并发症:心源性休克，猝死，洋地黄中毒，血栓性静脉炎第十六页，共四十页，编辑于2023年，星期一气体交换受损与左心衰竭导致肺淤血有关

护理目标

病人呼吸困难明显改善或消失措施1.休息与体位病人有明显呼吸困难时应卧床休息，以减轻心脏负荷，利于心功能恢复。劳力性呼吸困难者，应减少活动量，以不引起症状为度。夜间阵发性呼吸困难者，应给予高枕卧位或半卧位，加强夜间巡视。端坐呼吸者，可使用床上小桌，让病人扶桌休息，必

第十七页，共四十页，编辑于2023年，星期一气体交换受损与左心衰竭导致肺淤血有关

要时双腿下垂。注意病人体位的舒适与安全，可用软枕支托肩，臂，骶，膝部，以避免受压，必要是使用床栏防止坠床。保持病室安静，整洁，利于病人休息，适当开窗通风，每次15-30分钟，但注意不要让风直接对着病人。病人应衣着宽松，盖被轻软，以减轻憋闷感。

第十八页，共四十页，编辑于2023年，星期一气体交换受损与左心衰竭导致肺淤血有关2.氧疗鼻导管吸氧（高流量6-8L/min，湿化瓶中加入20%-30%的乙醇），面罩吸氧，无创正压通气吸氧等。3.控制输液速度和总量病人24小时内输液总量控制在1500ml内为宜，输液速度20-30滴/分。第十九页，共四十页，编辑于2023年，星期一气体交换受损与左心衰竭导致肺淤血有关4.心理护理5.病情监测密切观察呼吸困难有无改善，发绀是否减轻，听诊肺部湿罗音是否减少，监测血氧饱和度，血气分析结果是否正常等。若病情加重或血氧饱和度降低，立即报告医生。

效果评价患者呼吸正常

第二十页，共四十页，编辑于2023年，星期一心输出量减少

与心功能差及心脏负荷增加有关护理目标病人心输出量改善，如血压，心率正常，四肢温暖，脉搏有力，尿量正常。护理措施1.严密观察病人心率，心律，体温，血压，心电图改变2.观察病人末梢循环，肢体温度，血氧饱和度改变3.按医嘱严格控制输液量，其速度一般不超过30滴/分，并限制水钠摄入第二十一页，共四十页，编辑于2023年，星期一

4.准确记录24h出入量，维持水电解质平衡5.观察药物疗效及毒副作用，如利尿剂能引起水电解质平衡紊乱，强心剂可引起洋地黄中毒，扩血管药可引起血压下降等。

效果评价生命体征正常，尿量正常第二十二页，共四十页，编辑于2023年，星期一恐惧与窒息感，呼吸困难有关护理目标恐惧感减轻，情绪稳定，能积极配合治疗和护理护理措施1.鼓励病人说出内心感受，分析恐惧的原因2.保持环境安静，减少不良刺激3.医护人员在抢救时必须保持镇静，给病人信任感，安全感4.做好心理护理5.必要时使用吗啡镇静剂

效果评价

患者情绪稳定，心态乐观第二十三页，共四十页，编辑于2023年，星期一活动无耐力与心搏出量减少，呼吸困难有关

护理目标能遵循活动计划，并主诉活动耐力增强护理措施1.评估病人目前的心功能状况和日常生活量，确定活动受限的原因2.告诉病人休息的重要性3.根据病人的心功能分级决定活动量，循序渐进增加活动量4.告诉病人可适当活动效果评价

活动耐力增强第二十四页，共四十页，编辑于2023年，星期一Killip分级Ⅰ级：无急性心衰，体力活动不受限制，日常活动无症状Ⅱ级：急性心衰，肺部中下野湿性啰音，心脏奔马律，胸片见肺淤血，体力活动轻度受限，休息时无症状，日常活动即可引起上述症状Ⅲ级：严重心衰，严重肺水肿，满肺湿罗音，体力活动明显受限，轻度日常活动即可引起上述症状Ⅳ级：心源性休克。不能从事任何体力活动，休息时也有症状，体力活动后加重。第二十五页，共四十页，编辑于2023年，星期一6分钟步行试验这是一项简单易行，安全，方便的试验，用以评定慢性心衰病人的运动耐力的方法。要求病人在平直的走廊里尽可能快的行走，测定6min的步行距离。少于150m，表明为重度心功能不全150-425m，为中度心功能不全426-550m为轻度心功能不全本试验除用以评价心脏的储备功能外，常用以评价心衰治疗的疗效。第二十六页，共四十页，编辑于2023年，星期一皮肤完整性受损与静脉曲张引起的皮肤瘙痒，破溃有关护理目标左下肢皮肤无破溃护理措施

1.保持患肢皮肤的清洁干燥，避免使用碱性肥皂2.修剪指甲，避免抓破皮肤3.出现瘙痒及破溃，勿抓挠，遵医嘱用药4.避免重体力劳作和长时间站立。卧床休息时可抬高下肢，促进静脉的回流，减轻肿胀不适感

5.必要时手术治疗效果评价患者下肢静脉曲张处皮肤已结痂第二十七页，共四十页，编辑于2023年，星期一知识缺乏与认识能力有限有关护理目标患者能说出心衰的病因及诱因，采取预防措施护理措施

1.向患者及家属讲解心衰的病因及诱因。2.注意防寒保暖，避免呼吸道感染。3.在心功能允许的情况下可适当运动，以不出现胸闷为宜，如有不适及时就医。4.因其他疾病到医院就诊，应告知医务人员有心脏病史，以便护士在输液时控制滴速。效果评价掌握疾病的诱因和简单的自救措施第二十八页，共四十页，编辑于2023年，星期一营养失调：低于机体需要量，与长期食欲下降有关护理目标能执行低盐饮食计划，水肿减轻或消失护理措施1.高蛋白，高维生素，高热量，低盐低脂的易消化饮食如豆制品，瘦肉，绿色蔬菜等2.饮食不宜过饱，忌暴饮暴食，少饮咖啡及浓茶3.限制钠的摄入4.保持大便通畅，勿用力排便效果评价患者坚持低盐饮食，皮肤无水肿第二十九页，共四十页，编辑于2023年，星期一潜在并发症心源性休克，猝死，洋地黄中毒，血栓性静脉炎

护理目标无并发症发生护理措施密切观察病情变化，发现异常及时处理效果评价患者住院期间未发生并发症第三十页，共四十页，编辑于2023年，星期一用药护理利尿剂1.记录24小时出入液量，定期测量体重及腹围，以判断利尿剂的效果和指导补液2.利尿剂容易导致水电解质紊乱3。为防止利尿引起低血钾4.噻嗪类利尿剂可引起高尿酸血症及高血糖，痛风及糖尿病者慎用，肾功能不全者禁用保钾类利尿剂5.利尿剂不应在夜间使用，以免影响病人的休息第三十一页，共四十页，编辑于2023年，星期一

ACEI治疗心衰的基石和首选药物作用机制：抑制心机重塑，改善预后常用药物有卡托普利，贝那普利等适应症：所有病人（除非有禁忌症或不能耐受者）应无限期，终生应用第三十二页，共四十页，编辑于2023年，星期一不良反应为咳嗽，低血压，头晕，肾损害，高血钾及神经性水肿等用药期间需监测血压，避免体位突然改变，监测血钾和肾功能第三十三页，共四十页，编辑于2023年，星期一预防洋地黄中毒

观察洋地黄中毒表现，如心律失常，胃肠道反应，神经系统症状一旦出现，立即停用洋地黄，补充钾盐，停用排钾利尿剂，纠正心律失常第三十四页，共四十页，编辑于2023年，星期一在家中心衰发作应如何自救首先让病人安静，减少躁动有条件的马上吸氧松开衣领取坐位，双下肢随床沿下垂，可用胶带轮流结扎四肢，每一肢体5分钟，然后松5分钟，以减轻心脏负担限制饮水量，拨打急救电话，立即上医院救治第三十五页，共四十页，编辑于2023年，星期一