出血性疾病的诊治

出血性疾病的诊治第1页/共33页BLEEDINGTHROMBOSISHEMOSTASISBloodVesselsPlateletsCoagulantFactorsFibrinolysisAnticoagulants第2页/共33页血管在止血中的作用血管损伤血管收缩儿茶酚胺/5-HT/血管紧张素/加压素/内皮缩血管肽/TXA2血流减弱血管内皮下成分暴露血小板粘附、聚集、释放GPIb/vWF/微纤维或胶原ADP/TXA2/-TGPAF/Fg/vWF/Ca++合成、表达TFThrombin形成Fibrin形成血栓形成激活外源凝血系统第3页/共33页血小板的初期止血机制EC/SEvWF、胶原粘附ADP、TXA2释放血小板聚集PF4-TGPDGFPGI2白色血栓第4页/共33页血小板的二期止血功能血小板除上述初期止血功能，在血液凝固（二期止血）中也有重要作用：1.血小板内源性凝血因子：包括Fibrinogen、因子V、VIII/vWF、XI和XIII等，释放后参与凝血过程。2.血小板膜表面磷脂（PL）。3.胶原诱导的促凝活性。4.其它促凝活性与止血功能：-颗粒释放PF-IV可中和肝素、保护凝血酶不受肝素的破坏；血小板血栓的收缩反应及在血管内皮细胞之间的插入，有利于伤口愈合。第5页/共33页第6页/共33页凝血蛋白的特性第7页/共33页因子活性与出血风险和凝血试验的影响第8页/共33页出血性疾病定义正常止凝血、纤维蛋白溶解系统异常引起的以出血为主要表现的疾病、病理过程或症状。病因上可以是原发性、先天性或遗传性，或继发于各种疾病（白血病、AA、肝病、尿毒症、营养缺乏等）或疾病并发症（如DIC）的表现。发病机制不同、治疗方法也各异。第9页/共33页出血性疾病的分类1.血管因素：先天性（遗传性出血性毛细血管扩张症等）、获得性（各种血管性紫癜）。2.血小板因素：血小板数量异常或功能障碍，先天性、获得性。3.凝血因子异常：先天性或获得性减少、缺乏或结构异常。4.病理性循环抗凝物：FVIII抑制物等。5.纤溶亢进：先天性或获得性（原发或继发）。6.复合因素：如DIC、肝病等。第10页/共33页发生率1.血管因素 32.64%2.血小板因素 40.58%3.凝血及纤溶异常

12.12%4.复合因素 10.80%(DIC、vWD等)5.未明确诊断 4.58%#先天/遗传性 12.5%；获得性 87.5%。第11页/共33页出血性疾病临床表现（1）1.皮肤瘀点：血小板因素，少数见于血管因素。2.皮肤瘀斑：血管性紫癜，也见于严重血小板减少、凝血因子缺乏或纤溶亢进。3.粘膜瘀点、瘀斑：严重血小板减少，也见于血管因素。4.牙龈出血/鼻出血：血小板减少和vWD常见。5.口腔粘膜血疱：血小板和凝血因子异常。6.肌肉血肿/关节出血：严重凝血因子缺乏。关节出血发生率血友病60~70%、vWD3~8%。第12页/共33页出血性疾病临床表现（2）7.视网膜出血：血小板因素和异常Ig血症。8.颅内出血：严重血小板减少，也见于凝血因子严重缺乏、循环抗凝物或纤溶亢进。9.消化道、呼吸道、阴道、泌尿道等部位出血及手术后出血：可见于各种原因。10.伤口愈合迟缓：凝血因子异常，尤其因子XIII和异常纤维蛋白原血症多见。11.与出血相关的表现：贫血、晕厥、休克、心肺功能不全、压迫症状等。第13页/共33页凝血因子、血管和血小板异常的特点第14页/共33页出血性疾病的临床诊断以下情况应考虑出血性疾病的存在：局部因素不能解释的出血。存在可致出血的基础疾病。多部位出血（系统性疾病）。既往出血史。家族出血史。第15页/共33页病史（1）病史和物理检查的重要性。出血程度、诱因（自然出血或外伤后出血等）遗传性出血性疾病：如血友病等，外伤后长时间出血难止、出血量大。毛细血管/血小板病变：常自发出血，皮肤或粘膜多发出血点或瘀斑为主。反复出现皮下散在性紫癜的应注意ITP；出血点在下肢、臀部对称分布，分批出现，伴有腹痛、黑便或关节痛，可能是过敏性紫癜；女性出现下肢为主的散在青斑、无明显症状者，可能为单纯性紫癜。第16页/共33页病史（2）发病年龄和性别：幼年有出血史：多是遗传性出血性疾病。成年后发病：多为获得性出血性疾病。家族中数代男性出血：血友病可能性大。患者父母近亲结婚：可能为先天性出血性疾病。基础疾病：肝病、肾病、异常Ig血症、结缔组织病等。第17页/共33页体征注意出血部位、性质和程度：遗传性出血性毛细血管扩张症：手、面部皮肤和口腔粘膜等处鲜红色或紫红色斑点、小结节状或斑片状出血，压之可褪色。血友病：创伤或轻微碰撞后局部出现皮下或肌肉血肿、关节肿痛或畸形。孕妇手术或分娩后伤口出血或阴道大出血，伴全身皮下和粘膜出血点、注射部位渗血及瘀斑，考虑DIC及纤溶亢进存在。第18页/共33页常规检查：结果与意义第19页/共33页纤溶亢进的初筛试验FDP增加ELT缩短D-Dimer：原发者正常、继发者升高。Fibrinogen水平：常减少。3P试验：Fibrin单体和Fibrin碎片X’同时存在时3P(+)。见于DIC或伴纤溶亢进时。第20页/共33页确诊试验(1)1.血管因素：特异性检查少。毛细血管镜遗传性毛细血管扩张症。vWF测定：vWF:Ag、vWF-Rco。2.血小板因素：血小板数、血小板形态、血小板寿命。血小板功能：粘附、聚集（ADP、Epinephrine、Ristocetin、Collagen）、PF3。PAIgG/M/A和PAC3、C4。GPIIb/IIIaBM检查：骨髓巨核细胞增生情况。第21页/共33页确诊试验(2)3.凝血因子水平：内源性凝血：APTT纠正试验，因子VIII、IX、XI、XII的测定。外源性凝血：PT纠正试验，因子VII水平。共同途径（PT、APTT均↑）：因子II、V、X。4.病理性抗凝物质：凝血因子抗体、LA/ACA、肝素样抗凝物。5.纤溶系统检查：FDPs、D-Dimer、ELT。Plasminogen、t-PA、u-PA、PAI-1第22页/共33页出血性疾病的治疗治疗原则：根据出血原因选择治疗措施。第23页/共33页1.血管因素病因治疗和局部止血。降低毛细血管脆性和通透性药物：如芦丁、安络血、止血敏、Vit.C。缩血管药物：加压素，适于遗传性出血性毛细血管扩张症、肺结核咯血、食道静脉曲张破裂出血。免疫抑制剂：适于过敏性紫癜。第24页/共33页2.血小板因素依不同原因选择以下措施：血小板输注。促血小板生成药物：IL-11、TPO。免疫抑制剂：激素、CTX、6-MP、VCR、CsA等。大剂量IVIg。其它：达那唑、大剂量Vit.C等。抗CD20单抗（美罗华）。脾切除。第25页/共33页3.凝血因子缺乏（1）遗传性：替代治疗：多数凝血因子达10~20%即可防止轻度自发性出血、达40~60%以上一般能避免中等手术术中出血；术后因子水平维持20~40%可防止出血。如血友病甲患者，补充FVIII（U）=0.5体重（kg）（VIIIHope%-VIIISelf%）100。DDAVP：轻型vWD和血友病甲、血小板无力症。剂量：0.3ug/kg+NS100mlivdrip、QD。基因治疗：（2）获得性：补充Vit.K：Vit.K依赖性因子(II/VII/IX/X)缺乏。FFP、PCC。第26页/共33页4.病理性抗凝物质免疫抑制药物：激素、CsA、CTX等。PCC、rhFVIIa、FXa制剂。硫酸鱼精蛋白：类肝素样物质引起的出血性疾病。IVIg。抗CD20单抗(美罗华)。血浆置换。第27页/共33页5.纤溶亢进抗纤溶药物：主要抑制纤溶酶原：氨基己酸（EACA）、氨甲苯酸（PAMBA）、氨甲环酸（AMCHA）。主要抑制纤溶酶：抑肽酶(Aprotinin)，用于急性胰腺炎、纤溶亢进。第28页/共33页病例讨论女性，20岁，月经过多5年。无类似病患家族史。CBC正常；妇科B-U未发现异常。如何进一步检查和诊断？第29页/共33页APTT