全科医学与社区卫生服务概论顾 湲

全科医学与社区卫生服务概论顾湲第1页/共66页中国：世界排名大滑坡！2000年WHO年度报告：中国的医疗照顾水平在全世界排名第144（188）位（评定标准）：全民的健康水平不同人群健康水平差异的大小医疗照顾系统对要求医疗照顾者的反应情况医疗照顾服务在不同经济阶层中的分布情况医疗照顾费用的摊派情况第2页/共66页现实中的严峻挑战—滥用药物：药源性疾病耐药性细菌滥用高技术：资源浪费/医生能力慢性病患病医疗费用猛增：2030年…医生变形：医患矛盾第3页/共66页中国社会发展的关键阶段—社会分化

稳定程度

和谐社会？贸易顺差

国际制约

拉动内需？生态破坏

突发事件

未雨绸缪？经济收入

生活质量

追求健康？建立广泛有效可靠的医疗保障体系第4页/共66页基本医疗保险相关问题享有—全体民众？少数人？解决—常见病？少见病？宗旨—大病救助？健康管理？主要资源—大医院？社区卫生机构？

医疗保险健康保险！疾病谱改变—对策改变第5页/共66页慢性非传染性疾病

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21世纪健康的最大威胁高患病/发病率高死亡率高致残率高投入：持久/低效益任何国家难以承担……中国？？？第6页/共66页慢性病特点—预防难（无特效免疫药）病程长（会伴随终生）与生活/工作方式密切相关伴发合并症，可危及生命自发就诊可导致严重后果对策—主动/系统/长期管理慢性病病人/高危人群大医院为主的医疗模式对慢性病难以奏效社区管理第7页/共66页

WHO：在21世纪，“人人享有卫生保健”(healthforall)目标概括为：卫生服务朝着-优质（quality）、-公平（equity）、-相关性（relevance）、-经济有效（cost-effectiveness）

更加稳步持续的发展社区卫生服务第8页/共66页过去：医院为基础、专科为导向的“倒三角”结构（医院为首诊）今后：以社区卫生服务为基础、大中型医院为医疗中心的新型城市卫生服务体系：

大病进医院小病在社区/康复回社区21123

3（社区为首诊）市场重组，重心向下第9页/共66页社区卫生服务机构与医院的分工CHS机构疾病筛查病例随访管理常见病处理/生活方式干预并发症发现/转诊前处理医院疾病确诊治疗方案确定疑难病诊治危重患者抢救第10页/共66页二、到社区干什么？—为民众健康守门第11页/共66页

卫生改革发展趋势-世界趋势：普及人人享有的基本医疗保险（ManagedCare）-承保方/参保方都需要“守门人”-“守门人”的作用：管理服务/费用/健康

1）决定用药/检查/转诊/住院杜绝浪费2）主动管理健康提高健康水平、生存质量及成本/效益-所有个人/家庭都要有自己的“守门医师”第12页/共66页保险系统GP1一千人GP2二千人GP3三千人医院1医院2GP4五百人$

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Capitation—

按人头预付式付费支持预防服务支持健康-疾病全程管理☆全科医生(GPs)如何为保险/健康守门？第13页/共66页历史沿革——18世纪通科医生灌肠放腹水

下腹部手术E.Jenner1749-1823第14页/共66页现代模式——20世纪60年代全科医师里程碑：1969年家庭医学被批准为美国第20个医学专业

1971年美国家庭医师学会定名全科/家庭医学成为一个临床专业学科全科/家庭医生形成专业实体第15页/共66页全科/家庭医学——

培养全科医师的专业全科/家庭医学的主旨强调以人为中心、以家庭为单位、以整体健康的维护与促进为方向的长期负责式照顾，并将预防、医疗、康复与健康促进有机结合，将个体保健和群体(社区)保健融为一体第16页/共66页特性

全科医疗专科医疗服务人口较少而稳定(1:2500)大而流动性强(1:5万－50万)照顾范围宽(生物心理社会)窄(系统/器官/细胞)疾患类型常见问题疑难急重问题技术基本技术,不昂贵高新技术,昂贵责任持续性间断性服务内容防治保康教一体化医疗为主全科医疗与专科医疗的主要区别宗旨健康为中心全面管理疾病为中心救死扶伤人为中心,医生为中心,病人主动参与病人被动服从第17页/共66页全科医生工作任务常见病诊疗大病发现（监测哨点）健康管理解决民众80-90%健康问题第18页/共66页全科医学：不同于专科的特性“一化四性”-人性化（以人为本，以健康为中心)-综合性-持续性-协调性-可及性第19页/共66页全科医师与慢性病因慢性病“应运而生”为慢性病人提供人本照顾沿慢性病自然史进行全程管控（三级预防）针对慢性病诊治研究相关问题（学科发展）围绕慢性病管理建设一体化团队（负责式-合作式长期管理的联盟）GP-慢性病防制的最有力武器！第20页/共66页三、全科医师的价值与手段第21页/共66页全科医师的全方位视角以人为本—关注人胜于疾病以健康为中心—时时保护促进健康问题为导向的诊疗模式—接诊中发现确认解决健康问题（不仅是疾病）第22页/共66页全科-专科服务区别

女性40岁，父死于心梗，母高血压，兄又心梗，自疑“冠心病家族”，担心本人及儿子也必然心梗专科医生---系统检查后:“目前无冠心病,今后定期复查”全科医生---?

（解释“共同生活方式”危险大于遗传；制订实施危险因素干预计划；规律随访）疾病发现/治疗（点）健康-疾病一体化管理（线/面）第23页/共66页案例

男性54岁，干部，3年内患脑卒中2次，并发现糖尿病。目前轻度偏瘫，提前退休。纳入糖尿病管理半年，规律随访，按时服药，并接受了有关健康教育。目前空腹血糖916mmol/L，血压130/8090±mmHg。问：需要考虑哪些问题？重点何在？第24页/共66页糖尿病人管理病例发现：主动筛查（个体/群体）病人评价：全面细致（病情/个人/家庭——期望信念行为情感）病情干预：规范随访、教育为中心（培养合作者/延及家庭社区——高危人群）结局评价：主要事件发生率、生存率、死亡率、不良反应发生率、复发率、再住院率、生活质量、满意度、行为变化、卫生经济学评价等第25页/共66页社区抑郁症筛检工具除了抑郁量表外，可顺便询问：

你心情怎么样？你觉得快乐吗？

你是否常常感觉心情悲伤或压抑？（耶鲁大学，1999）（可加：为此你希望找人帮忙吗？）第26页/共66页社区慢性病管理框架三级预防二级预防一级预防生物因素心理行为社会因素环境因素中心环节—病人教育：如何达到知、信、行？

组织资源，开发工具，团队合作！第27页/共66页

WHO西太区主任尾身茂——

卫生保健服务的未来：

科学与人文的和谐（2007，7）21世纪疾病谱以慢性非传染性疾病为主，多种慢性病成为主要健康威胁和社会经济负担；而几乎所有的慢性病都与现代生活方式有关大量研究证据表明，家庭医生以人为中心的照顾成为预防、发现、管理和控制慢性病的最得力手段，并能够有效降低死亡率、延长期望寿命（仅靠公共卫生和健康教育达不到此目标）全科/家庭医生—控制慢性病的最有力武器；临床医学与公共卫生间的桥梁!第28页/共66页Tocureafew很少治愈疾病Totreatsometime时常治疗病人Tocomfortalways永远照顾他人，增进健康

FamilyDoctor:

百姓的健康管理师第29页/共66页全科医师的使命执行一、二、三级全程预防

（健康-疾病全程管理）发展照顾医学（体现医学目的转变）

（生-心-社-环境兼顾，人的适应性）建立长期密切合作的医患伙伴关系

（负责式-合作式管理，家庭医生）第30页/共66页

医学目的转变：

救死扶伤对抗疾病/死亡

促进健康对抗早死提高生命质量cure?care?curemedicinecaremedicine现代医学现代医学+替代/补充医学第31页/共66页全科医师的工具熟悉对象（环境、概率、病史、危险因素）连续服务（时间是诊断/治疗工具）基础技能+适当转诊（眼/手/小器械+高技术）针对性干预（多种方式，团队，可及性好）第32页/共66页案例

女，78岁，一月来因拆迁情绪消沉。2日来不说话，整夜不眠。BP170/90mmHg，心率88次/分，律齐，NS检查基本正常。给利培酮后入睡，次日语言恢复，情绪好转。一周后又突发失语（当时血压正常），经处理好转；目前神清合作，语言困难（辞不达意），肢体无力，轻微头痛。病史：高血压、糖尿病多年。诊断假设：抑郁症？老年痴呆？TIA？处理：？第33页/共66页慢性硬脑膜下出血（chronicsubduralhematoma）

老年常表现为一些精神症状，如性格变化、轻微头痛、肢体无力、说话困难、记忆力降低乃至意识障碍癫痫发作等，易被忽视或与中风混淆

遇此类案例：将CSH列入必须排除的假设详细询问头部外伤史以CT确诊第34页/共66页案例女，78岁，著名戏剧演员她有病吗？什么病？二十余年来患抑郁症十余年前做过左侧乳腺切除术现在？（自己说“我没病”）双腿：高度水肿，曲膝困难，压之无凹陷第35页/共66页全科医生对疾病诊断要点根据社区（人群）概率考虑最常见疾病必须排除威胁生命的重大问题注意有无全身性疾患（贫血/甲亢/免疫病等）考虑未分化（亚健康）问题/心身问题临床思维训练！第36页/共66页全科医师的临床技能：常规化验诊断（小工具：尿试纸、咽拭子）诊查工具的使用（眼底镜、耳镜、鼻镜、ECG）恰当利用高技术（验证/学习）第37页/共66页四、全科医学发展的

国际国内环境第38页/共66页家庭医生“守门人”的作用日益突出

基本医疗（健康）保险大普及

（managedcare）这种普及成就了各国的基层医生

（首诊/转诊）主动/全面/全程管理健康经济有效

（全科模式）全科/家庭医学专业特性符合保险目标

（循证医学/服务）第39页/共66页全科/家庭医学在世界的发展世界家庭医生学会世界家庭医生组织/学会

（WONCA）1972年于墨尔本成立医师人力合理配置：全科医师：专科医师＝1：1WorldOrganizationofFamilyDoctors第40页/共66页WONCA

—快速发展成员（国家+地区）不断增加

88（2004）99个（2007）（覆盖了约87%世界人口）第41页/共66页全科/家庭医学的发展各种工作指南

（WONCA/各国）质量改善循证医学更加人性化/经济有效替代医学网站:GlobalFamilyDoctor第42页/共66页WONCA世界大会

每四年一次上次是在新加坡召开（2007年7月）第43页/共66页WONCA大会主要议题儿童行为和学习障碍儿童营养问题病人的疫苗接种有效的癌症筛检生命终末期照顾病人生活质量改善整合医疗和服务社区老年病人的管理医生的照顾培训与服务第44页/共66页WONCA大会主要议题肥胖的控制中风的早期干预和康复急性传染性疾病社区抑郁病人的发现和治疗HIV-AIDS控制控制冠心病危险因素医疗失误糖尿病并发症的预防治疗靶目标：糖尿病、高血酯、高血压科学研究服务模式第45页/共66页多彩的国际家庭医生活动WONCA的专项工作组（workingparty）

国际分类委员会家庭医学质量教育农村医疗信息技术精神卫生科研妇女与家庭医学

特别兴趣小组：健康行为/环境/伦理问题特别工作组：戒烟第46页/共66页台湾：社区医疗体系的建构社区医院基层医师社区民众(1)成立社区医疗群，社区医院开放共同门诊(2)推动本土化家庭医师制度(3)建立社区医疗信息系统

(4)试办“在地化”转诊制度

(5)营造健康社区

第47页/共66页组织方式-由同一地区西医诊所5-10家组成->1/2医师具有内、外、妇、儿、家庭医学专科医师资格；或>1/5医师具有家庭医学专科医师资格与特约医院建立双向转诊/合作关系（品质提升计划）-与特约医院（地区/区域医院）合作开办共同照护门诊（每周半天在医院看诊/查房/讨论）第48页/共66页健保推动策略成立社区医疗群，以群体力量提供服务民众可选择社区医疗群的医师登记为家庭医师，但不限制民众就医的选择提供适当诱因（倾斜政策），以促进形成家庭医师制度第49页/共66页第50页/共66页提升家庭医师的服务品质家庭醫師

社區民眾

健康促進民間組織如長期照護協會健康營造中心

地方政府單位如社會局、衛生局

週全性醫療服務長期照護社區醫療群

醫療機構學術單位

第51页/共66页基层诊所为基础的信息系统

转诊信息社区卫生服务信息系统医院信息系统

转诊医院的顾问医师

直接反应间接反应化验资料、X线报告、出院总结

基层医疗医生

电子化转诊系统流程第52页/共66页社区公卫群的组织架构第53页/共66页台湾社区医疗体系改造一般医疗特殊医疗体系公领域私领域公卫体系医疗体系社区公卫群社区医疗群社区医疗保健体系：家庭医师制度社区老人照顾群老人医学专科社会福利政策抑郁症自杀防治群精神医学专科社区卫生心理中心第54页/共66页推广建置社区医疗群

与社区公卫（防疫）群的情形台北分局:77個社區醫療群

5個社區公衛群北區分局:46個社區醫療群

5個社區公衛群高屏分局：42個社區醫療群

3個社區公衛群中區分局:60個社區醫療群

4個社區公衛群南區分局：

37個社區醫療群

3個社區公衛群至2005年6月計268個社區醫療群及20個社區公衛群東區分局:6個社區醫療群第55页/共66页以社区为基础的医疗体系醫學中心區域醫療網責任醫院(區域、地區醫院、新制評鑑合格、優等醫院)社區醫療群(家庭醫師)医疗体系架构卫生行政管理中央衛生署健保局疾管局地方縣市衛生局健保分局疾管分局医疗功能重難症醫療

醫學研究與教學特殊與罕見疾病醫療區域醫療

區域醫療(含一般和

特殊醫療體系)

推廣社區醫療體系執業醫師之繼續教育落實雙向轉診照會社區共同照護

社區預防保健急慢性疾病醫療長期照護社區健康營造雙向轉診雙向轉診教學經費、評鑑醫師訓練、研究教學經費、評鑑個案管理社區公衛群(衛生所)全岛区域信息平台第56页/共66页台湾健保费用支付评价指标-1家庭建档管理比率：指定家庭医师的会员家庭资料建档管理率达100%会员指定率：会员指定家庭医师的比率达该社区医疗群该年看诊总人数的10%以上会员固定就诊率：会员全年70%的门诊均就诊于该社区医疗群预防保健达成率：会员接受健保成人预防保健服务、子宫颈抹片检查率为50%以上，或与所属健保分局辖区内所有民众比较（以前一年受检率为比较基准）其接受健保成人预防保健服务、子宫颈抹片检查率>10%以上第57页/共66页台湾健保：费用支付评价指标-25.本地化指标1-2项，如：1）疾病管理指标：以糖尿病为例，对于患糖尿病的会员，其HbA1c应予控制良好2）《品质确保方案》中的长程指标：

a.“符合病历记录规范比率”指标：以高血压为例，对患高血压的会员，每次就诊均需量血压并予记录

b.“符合各专科治疗指标比率”指标、“符合慢性病治疗