4.5.2.4肠外营养疗法指南

大厂县医院肠道外营养疗的指南一、适应证（一）肠功能障碍：短肠综合征、严重小肠疾病、放射性肠炎、严重腹泻顽固性呕吐胃肠梗阻、肠外瘘等；（二）重症胰腺炎；（三）高代谢状态危患者：如大手术围手术期、大面积烧伤、多发性创伤；（四）严重营养不足瘤患者；（五）重要器官功能全患者：如肝、肾、肺、心功能不全或衰竭等；（六）大剂量化疗、疗或接受骨髓移植患者。二、禁忌证（一）胃肠功能正常能获得足量营养者；（二）需急诊手术者术前不宜强求肠外营养；（三）临终或不可逆迷患者。三、并发症（一）导管相关并发1机械性并发症：与放置中心静脉导管有关。常见的有气胸、血胸、动损伤、神经损伤、胸导管损伤、空气或导管栓塞、静脉血形成等。发生后需拔除导管，治疗并发症，从其他静脉另置管。

2、感染性并发症：要是导管性败血症，是PN最常见、最严重的并发症可因穿刺时未严格执行无菌技术、导管护理不当、营养细菌污染、导管放置时间过长或患者存有感染病灶引起。生后应立即拔除导管，作血培养和导管头培养，改用周围脉营养。若血培养阳性，则应根据药敏试验选用抗生素。防的措施为严格执行无菌穿刺插管技术、穿刺导管经的下隧道引出皮肤、在超净台内配制营养液、使用3L袋组成全封闭式输液系统、保持导管出口处皮肤干燥、定每天消毒穿刺导管周围皮肤、避免导管采血或输血、注意换输液系统时的无菌操作等。3、中心静脉导管拔意外综合征：该并发症主要累及心、肺及中枢神经系，出现难以解释的严重临床症状。预防的措施有在拔管前意使患者取仰卧位或垂头仰卧位，当患者有脱水症时应避拔管，导管拔出时嘱患者屏住呼吸，同时注意夹闭导管腔用手指压在拔管的皮肤切口上，但要避免过度按压或用力擦颈动脉，切口处涂抗生素软膏，并嘱患者静卧30分钟（二）代谢性并发症1、糖代谢紊乱：1）高血糖和高渗性迷：因快速大量输入葡萄糖所致。预防措施是在输注4h后密切监测血糖水平。如发生高渗性昏迷即停止萄糖输入低盐水O.45)以950ml／的速度输入以降血渗透压，同时正规胰岛素以1O

20U／h经静脉滴入纠正过程中要防止血糖下降太快而导致脑细胞水肿。2）低血糖：突然中PN液的入，而血胰岛素仍处于较高水平，就极易发低血糖，故PN液输入突然中止应视为禁忌。不应利用同静脉途径输血或输注其他不含糖类液体而停止PN有代谢异常者用渗葡萄糖液500ml作为过渡，然后完全用。2、氨基酸代谢紊乱以水解蛋白为主要氮时，易发生高血氨症或氮质血症。目前普遍使用结氨基酸液作为氮源，已很少发生；3、脂肪代谢紊乱：接受PN治～周以上，若液中不含脂肪，则可能发生必需脂肪酸缺症。防的最好方法是每天补充脂肪乳剂，每周至少输脂肪乳剂2次；4、电解质及微量元缺乏：实施PN时电解质要量增加，不注意及时补充时极易发生电解质缺乏症低钾、低磷、低钙和低镁血症均可出现。微量元素最常见是锌缺乏，其次为铜缺乏和铬缺乏。凡是长期行治疗，应每天补充微量元素。（三）肝胆系统并发PN时易引起胆汁淤性肝功能不全，其原因很多，其中长期能量过高、肠长期没有含脂肪食物通过是重要原因。可通过调整营养用量和配方使其纠正。（四）胃肠并发症

长期禁食及使用不含氨酰胺，可破坏肠粘膜正常结构和功能导致粘膜上皮绒毛萎缩变稀皱折变平，肠壁变薄，影响肠屏功能，导致肠细菌易位，引起肠源性感染。在养液加入谷氨酰胺能有明显保护肠道粘膜屏障的作用。四、注意事项（一）营养液配制1、在专门无菌配液内进行，配液前配液室的台、面应紫外线照射60min2、配液体过程中应格按照无菌技术操作；3、严格执行“三查对”制度，加药时要注意各种药物加入顺序，设计佳操作程序；4、配液完毕后用温清洗配制台内、外，切断电源。（二）营养液输注1、导管皮肤入口处口每天换药，检查局部有无红、肿、热、压痛及出等炎症感染征象。检查留置导管体外段的长度，以早期现有无导管脱出；2、营养输液时应勤巡视，及时调节好输液速度，使营养液能恒速输入；3、输液管道每天更，更换输液管时要夹闭静脉导管，防止空气进入管内；4、输注营养液的中静脉导管不应作抽血、输血、临时给药及测量中心静压等其他用途；

5、经周围静脉作肠营养治疗时，宜选用较粗血管，每天更换使用不同的脉，减少静脉炎的发生。五、质量监控对接受肠外营养治疗者进行系统、全面、持续的质量监控及时发现有关发症早处理止产生严重后果。通过质量监控可了解外营养治疗效果，并可及时调整肠外营养配方，进一步提肠外营养治疗效果。（一）常规监测指标1记录出入量：准记录每天液体的出入量；2观察生命体征注观察体温脉及呼吸的变化，并作记录；3尿糖和血糖：尿每天测定～次。血糖在开始使用肠外营养治疗前3d应天测1次待测定值稳定后可改为1周2次；4血清电解质浓度包括血清钾、钠、氯、钙、镁、磷浓度。在开始使用外营养治疗前3d，应每天测1次，待测定值稳定后可改为11～次；5、血液常规检查：周查1～次。怀疑并有感染时，应随时急查血细计数和分类；6肝、肾功能和血蛋白质浓度：每周查12；7血脂浓度：每周每2周1次（二）特殊监测指标1血清渗透压：疑血液高渗情况，应及时用冰点渗透测定仪测血清渗透，无渗透压测定仪，可按下列公式估

算。血清渗透压mmolL)=2[血清(mmol／L)+血钾(mmol／L)]+血糖(mmol／L)+清尿素氮mmol／L)；224尿钠、尿钾量：危重患者有明显钠、钾代谢紊乱时，需每天测1次24尿钠和尿钾的排出总量。应注意留尿样是将24h混匀后，再留取尿样lOml送检；3胆囊B型超声波查：接受PN疗超过周的患者，宜每2周用型超声波探测胆囊容积、胆汁稠度等情况，结合肝功能检结果综合评定肝胆系统是否受损和有无淤胆的情况。（三）养监测指标1体重：体重改变直接反映成人的营养状况，可每周测量1～；2、人体测量：测量臂围，即测量上臂中点周径，可反映全身骨骼肌蛋白量的变化，测量三头肌皮褶厚度，可反映全身脂肪储量变，每周测定1次；3氮平衡：可每天算，并计算某段连续时间内累积氮平衡量；4肌酐／身高指数收集患者24h尿，测定肌酐排出量，除以理想肌酐，可求出数值。如小于0.8示有营养不良。可每2周测1次；5血清氨基酸谱分：