特种设备现场检查记录

特种设备现场安全监督检查原始记录表使用单位称(盖）:使用单位址：使用单位管负责人使用单位全管理人员:使用单位同检查人员:检查员：

电话：电话：电话：检查时间

年

月

日

时

分至

月

日

时

分一、安管理序

检内

检要

记要

检记

是设安管机或备兼管人1、电梯客运索道大型游乐设施使用单位必须设置安全管理机构或配备专兼职管理人员；2、其他特种设备使用单位应根据情况设置安全管理机构或配备专兼职管理人员；

*1、是否设置安全管理机1、全机构设1.1

3、下列条件之一备专职安全管理员，取得相应资格证件。（1)使

构或配备专兼职管理人员；2、置的安全管理机构

立或专兼职安全管理人员任命文件；用额定工作压力大于或

是否与本企业实际一致；、件是否经者等于2.5MPa锅的；（2)使用5台以上第Ⅲ

3、命的专兼职管理人员是否为本单位人员。

正式批.类固定式压力容器的；(3）事移动式压力容器或者气瓶充装）使用10公里以上工业管道的；（5)使移动式压力容器，或者客运拖牵索道,或大型游乐设施的(6)各类特种设备(不含气瓶总20台以上。1、建立的安全管理制度1、是按定立

是否覆盖对本单位全部全理度（括位特种备的安全管理要、度名称及责任、隐患治理、应急求；

批准信息；1

救援等）、是制设操规

2、是否符合本企业实2、设操作规际，是否存在借用、套用程名.其他行业安全管理制度现象。

＊1、安全管理人员和作抽安管人和业人员证件是否在有效业员件否有期内；

1、业现有安全管理人员和作业人员信息；期（种设备安全管1理人员、检测人员和作业人员应当按照国家有

2、全管理人员和作业人员是否为本单位人员；

2、场所抽查安全管理人员、作业人类关规定取得相应资格，3、取的作业资格是

设备至少抽查方可从事相关工作）是有用记（种设备使用单位应当在特种设备投入使用前或

否与所从事的作业项目相符.

一人）证件信息。1、抽查设备使用登记证所记载信息；1

者投入使用后三十日使登证所记载信息内,向责特种设备安是否与备相符全监督管理的部门办理使用登记,取使用登记证书）

2、类设备至少抽查台适用时结合山东金质网确认1、抽查设备制造信息所查备否定检有期（经定

＊1、是否在定期检验有效期内；

信息以及准确的使用地点和使用状照1.5期验或者检验不合格2检验报告有效期

固定证)；的特种设备,不继续使用）

3、验报告所记载信息是否与设备相符。

2、类设备至少抽查1用时结合山东金质网确认）.

1、否制定事故应急专是制事应专项预案并有演练记录

1、同类别特1

预并演记（种设备使用单位应当制定特种设备事故应急专项预案，并定期进行应急演练）

2、同特种设备是否分别制定的特种设备事故应急专项预案、是否与本企业实际一致；

种设备事故应急专项预案名称及批准信息；2、备按预案进行演练记录。1

3、是否进行演练。1、否建立设备档案，是否齐全；2、内容是否全面①特种设备的设计文件、产品质量合格证明、安装及使用维护保养说明、监督检验证明等相关技术是建设档档资料和文件；案否全（种备使用单位应当建立特种②特种备的定期检验

1、案内容；2、类设备至少抽查1台设备安全技术档案）

和定期自行检查记录③特种设备的日常使用状况记录④特种设备及其附属仪器仪表的维护保养记;⑤特种设备的运行故障和事故记录。

质文档。所查设是按定行常护养1.8

者期行查有录特种设备使用单位应当对其使用的特种设备进行经常性维护保养

1、否按规定进行日常维护保养或者定期自行检查并有记录；2、记录是否真实。

每类设备至少抽查1台纸质文档和定期自行检查，并作出记录）

是有种备业员训录（种备生产、经营、使用单位应当按照国家有关规定1.9配备特种设备安全管理人员、检测人员和作业人员,并其进行必要的安全教育和技能培训二、设使用、是有全验格志按定定

＊1、是否有特种设备作业人员培训记录；2、是否具有针对性

培训计划档案(包括培训签到、考试考核记录训效果评价等2。1起机

在著置特设备是有安全使用单位应当将定期检合格标志检验标志置于该特种设备的显著位置）、抽查修录否及填(特种设备使用单位应当对其使用＊修记录是的特种设备进行经常否时填写性维护保养和定期自行检查并出记录）

拍照（电子存档1、修记录名称及相关人员姓名；2、修记录（至少抽查1台设）、是否必要的使用注意事项提示牌标识。、运行示铃、紧急停止开关是否有效、警标2.2①是否有安全检验合场格标志,是否在有效期（）内使用；内

是否有必要的使用注意事项提示牌、吨位标识。运行警示铃、紧急停止开关是否有效＊否有安全检验合格标志

拍照（电子存档）现场确认(由使用单位作业人员进行实际操作)、拍照（电子存档）。拍照（电子存档）用②否取得有效牌照；动辆

③是否设置安全警示标志；

、安装①车辆的照明系统是否正常②车辆的行车车制动系统是否有效；③倒车镜是否完.

1辆的照明系统是否正常2、车辆的行车、驻车制动拍（电子存档系统是否有效；3车镜是否完好。、运情检修记录是否及时填写、安附及全护置①液位（面)计是否有最高低安全液位标记；②安全阀是否有有效的校验报告或标记；③压力表是否有有效

＊修记录是否及时填写1、全阀是否有有效的校验报告或标记；＊力表是否有有效的检定证书或标记

1、修记录名称及相关人员姓名；2、修记录（至少抽查1台设)。1、照（电子存档2、验报告/检定证书信息（至少抽查1台设备2.3锅

的检定证书或标记。、运情①水位是否在允许范围内；②是否及时填写运行记录。、水介质理是否有（介质化验记录和定期水质化验

1、位、压力是否在允许1、照（电子范围内；档＊否及时、运行记录（至少填写运行记抽1台设)录。是否有水水介)化验记录（介）质化验和期水质化验记录和定期水告至少抽查1台报告

质化验报告

设备）

2.4压容2.5

1、安附及全护置①安全阀是否有有效的校验报告或标;②压力表是否有有效的检定证书或标记。、年检情是否按规定进行年度检查、安附及全护置①安全阀是否有有效的校验报告或标记；②压力表是否有有效的检定证书或标记。

＊全阀是否有有效的校验报告或标记2、力表是否有有效的检定证书或标记。是按规定进行年度检查1、全阀是否有有效的校验报告或标记2、力表是否有有效的检定证书或标记。

1、拍照（电子存档2、验报告检定证书信息（至少抽查1台设备年度检查报告信息（至少抽查1台设备）1、拍照(电子存档2、验报告检定证书信息(至少抽查1条管道压管

2、运情是否有运行和日常巡检记录

否运行、运行记录信息（至检修和日常巡少抽查条管道检记录3、年检情是否按规定进行年度检查

＊否按规定进行年度检查

年度检查报告信息（至少抽查1条管道）序

检内

检要

记要

检记

②是②是否有维保记录，是否符合规定2.6电

、警标①是否有使用登记标志,并按规定固定在电梯的显著位置是否在下次检验期内；②安全注意事项和警示标志是否置于易于为乘客注意的显著位置。、安装①电梯内设置的报警装置是否可靠系是否畅通②抽查呼层等显示信号系统功能是否有效是正确;③门防夹保护装置是否有效；④自动扶梯和自动人行道入口处急停开关是否有效；⑤限速器校验报告是否在有效期内。、维情①是否有有效的维保合同资及人员资质是否满足

1是否有使用登记标志并按规定固定在电梯的显著位置；2全注意事项和警示标志是否置于易于为乘客注意的显著位置。＊、电内设置的报警装置是否可靠，联系是否畅通；2抽查呼层楼层等显示信号系统功能是否有效示否正确3、防夹保护装置是否有效＊、自扶梯和自动人行道入口处急停开关是否有效；＊、限器校验报告是否在有效期内。＊否有有效的维保合同保资质及人员资质是否满足要求；

拍电存档）1、录像存档(由用单位持证电梯管理人员配合现场检查2、限速器校验报告信息。3、维保合同信息;4、维保人员证书信息；要求；并经安全管理人员签字确认周是否符合规定。

＊否有维保记录经全管理人员签字确认保期

5、维保记录信至少抽查一台设备最近两个维保周期的记录注带*为键款如现不格时必下特种备全察令。

被检查单位对检查记录的意见：签

名：

日

期：

年

月

日检查人员：

记录员：

日

期:

年

月

日特种设备现场安全监督检查记录共

页第

页检查类别

日常监督检查□专项监督检查检查日期20X年XX月XX日XX时XX至X月XX日XX时XX分名称:地址：

法定代表人:被检查单位情况

联系人:

职务：

联系电话：移动电话：类别：□设计□制造□安装□改造□维修使用□气瓶充装□经营□其他XXX市场监督管理局特种设备安全监察员

组成特种设备安全检查组，依据《中华人民共和国特种设备安全法》、《特种设备安全监察条例》、《山东省特种设备安全条例等法律法规的规定和有关安全技术规范的要求依法对该单位进行特种设备安全检查。检查前，检查组向该企业说明了来意、出示了特种设备安全监察员证件，该单位

陪同检查。抽查设备

起重

厂内

压力

压力

游乐

客运锅炉

电梯名称

机械

机动车

容器

管道

设施

索道使用登记代码（产品编号）安全监督检查中发现的主要问题（可另附续页）

一、现场检查期间，抽查到该单位以下在用特种设备在使用方面存事故隐患：1、正在使用的XXX填写具体设备名称和型)经检验或超检验合格有效期使(只填写抽查到且有隐患的设备，若多台设备存在相同隐患，可用“均未经检验或超检验合格有效期"使用）;2、未对特种设备安全作业人员进行安全教育和技能培训无记录……；133、使用未取得相应资格的人员从事特种设备安全管理、作业……4、未办理特种设备使用登记…………；335、未按规定建立安全管理制度和岗位安全责任制度……6、未建立特种设备安全技术档案或者安全技术档案不符合规定要求……7、未设置安全管理机构或配备专兼职管理人员……8、未对其使用的特种设备进行经常性维护保养和定期自行检查，并作出记录…；9、未制定事故应急专项预案、无演练记录69………。检查人员:

记录员：

日

期：

年

月

日特种设备现场安全监督检查记录（续页）共此页无正文

页第

页处理措施:下达监察指令书□实施查封□实施扣押□其他：

被检查单位对检查记录的意见:签

名：日

期:

年

月

日检查人员：

记录员:

日

期：

年

月

日特种设备安全监察指令书(XX市监令[第—1XXXXXXXX:经查,单(人在种备全面在列题训,无求未查,;未制定上问违了《中华人

定根第

六二

条

定令单人于月前取下施以正者除故患1、对特种设备安全作业人员进行安全教育和技能培训并记录；2、办理特种设备使用登记4、建立符合规定要求的特种设、设置安全;78如本令不，在到令之起60之向

申行复者于6月向人法提行诉议起期，不停改或停消事隐。检人签：被查位负人名(种备全管门章者全察用)XXXX月XX日备注:本指令书一式三份，发出部门、被检查单位各一份。特种设备现场安全监督检查记录共

页第

页检查类别

日常监督检查□专项监督检查检查日期20X年XX月XX日XX时XX至X月XX日XX时XX分名称：地址：

法定代表人：被检查单位情况

联系人：

职务：

联系电话：移动电话：类别:□设计□制造□安装□改造□维修使用□气瓶充装□经营□其他XXX市场监督管理局特种设备安全监察员

组成特种设备安全检查组，依据《中华人民共和国特种设备安全法》、《特种设备安全监察条例》、《山东省特种设备安全条例》等法律法规的规定和有关安全技术规范的要求依法对该单位进行特种设备安全检查。检查前，检查组向该企业说明了来意、出示了特种设备安全监察员证件，该单位

陪同检查。抽查设备

起重

厂内

锅炉

压力

压力

电梯

游乐

客运

名称

机械

机动车

容器

管道

设施

索道使用登记代码(产品编号）安全监督检查中发现的主要问题(可另附续页）现场检查期间，抽查到该单位以下在用特种设备在使用方面存事故隐患：正在使用的XX特种设备未经检验（或超检验合格有效期）使用。40………….处理措施：下达监察指令书□实施查封