如何选择起搏器

关于如何选择起搏器第一页，共六十一页，编辑于2023年，星期日起搏器的分类生理性及非生理性生理性：AAI、DDD、VDD等频率适应性起搏非生理性：VVI起搏心腔单腔双腔三腔第二页，共六十一页，编辑于2023年，星期日如何选择起搏器？对于有起搏器治疗指征的患者：VVI（R）：慢性房颤AAI（R）：SSS无AVBVDD（R）：窦房结功能正常的AVBDDD（R）：除慢性房颤以外的患者第三页，共六十一页，编辑于2023年，星期日如何选择起搏器？慢性房颤： 单腔心室起搏除慢性房颤外：房室顺序起搏起搏器患者：绝大多数应当： 用频率适应起搏第四页，共六十一页，编辑于2023年，星期日DDIR13%AnyDual9%NoPreference9%VVIR5%DDD5%DDDR59%美国患者选择的起搏方式86%以上的患者选择双腔方式第五页，共六十一页，编辑于2023年，星期日VDD0.2%DDD18%VVI76%DDDR2.9%VVIR2.9%中国患者选择的起搏方式(MDT销售数据)只有21.1%的患者植入了双腔方式第六页，共六十一页，编辑于2023年，星期日频率适应性起搏器的植入情况美国：占起搏器植入总数的95%以上中国：占起搏器植入总数约30%第七页，共六十一页，编辑于2023年，星期日DDDvsVVI DDD一定优于VVI吗？第八页，共六十一页，编辑于2023年，星期日DDDvsVVI重要临床试验结果MOSTCTOPUKPACE第九页，共六十一页，编辑于2023年，星期日DDDvsVVI Single-chamberversusdual-chamberpacingforhigh-gradeatrio-ventricularblock

UKPACEinvestigators

NewEnglandJournalofMedicine

2005July14;353:145-155第十页，共六十一页，编辑于2023年，星期日DDDvsVVI:UKPACE随机、双盲、多中心（英国46家医院）病例数：2021VVI（R）：1009例DDD（R）：1012例

NewEnglandJournalofMedicine

2005July14;353:145-155第十一页，共六十一页，编辑于2023年，星期日 DDDvsVVI:UKPACE入选标准高度房室阻滞（II度及III度）年龄：大于或等于70岁排除标准慢性房颤心功能IV级严重先心病绝对卧床病人肿瘤晚期NewEnglandJournalofMedicine

2005July14;353:145-155第十二页，共六十一页，编辑于2023年，星期日DDDvsVVI:UKPACE植入时间：22/08/95-24/09/99随访时间死亡率：平均4.6年其它心脑血管事件：平均3年终点一级：死亡率二级：心衰、卒中、房颤、TIA等NewEnglandJournalofMedicine

2005July14;353:145-155第十三页，共六十一页，编辑于2023年，星期日DDDvsVVI:UKPACE结果(1):平均年死亡率总死亡率心室起搏组：7.2%双腔起搏组：7.4%心血管事件死亡率心室起搏组：3.9%双腔起搏组：4.9%均无统计学差异NewEnglandJournalofMedicine

2005July14;353:145-155第十四页，共六十一页，编辑于2023年，星期日DDDvsVVI:UKPACE结果(2):房颤平均年发生率心室起搏组：3.0%双腔起搏组：2.8%无统计学差异 但前18月DDD组高于VVI组（P<0.05)VVI（无频率适应）房颤发生率2.5%： 与DDD比：p=0.04NewEnglandJournalofMedicine

2005July14;353:145-155第十五页，共六十一页，编辑于2023年，星期日DDDvsVVI:UKPACE 结果(3):

卒中、TIA、血栓/栓塞年发生率心室起搏组：2.1%双腔起搏组：1.7% 无统计学差异NewEnglandJournalofMedicine2005July14;353:145-155第十六页，共六十一页，编辑于2023年，星期日DDDvsVVI:UKPACE结果(4):心衰、心绞痛/AMI年发生率心力衰竭心室起搏组：3.2%双腔起搏组：3.3%心绞痛、心肌梗塞均无统计学差异

NewEnglandJournalofMedicine2005July14;353:145-155第十七页，共六十一页，编辑于2023年，星期日DDDvsVVI:UKPACE结果(5):并发症术中心室起搏组：3.2%双腔起搏组：7.8%术后出院前心室起搏组：6.1%双腔起搏组：10.4% P<0.001NewEnglandJournalofMedicine2005July14;353:145-155第十八页，共六十一页，编辑于2023年，星期日DDDvsVVI:UKPACE 结论（1）DDDvsVVI：死亡率总死亡率心血管病死亡率无统计学差异NewEnglandJournalofMedicine2005July14;353:145-155第十九页，共六十一页，编辑于2023年，星期日DDDvsVVI:UKPACE 结论（2）其它心血管病事件：心衰、房颤、急性冠脉综合征均无显著性差异脑血管事件卒中、血栓/栓塞、TIA

均无显著性差异VVI（无频率适应）卒中、TIA、血栓/栓塞显著增加（P<0.05)NewEnglandJournalofMedicine2005July14;353:145-155第二十页，共六十一页，编辑于2023年，星期日UKPACE试验 问题：

年龄70岁、合并高度AVB需起搏治疗的患者：是否VVIR可以取代DDD（R）？NewEnglandJournalofMedicine2005July14;353:145-155第二十一页，共六十一页，编辑于2023年，星期日ModeSelectionTrial

inSinusNodeDysfunction

——MOSTGervasioA,etal.VentricularPacingorDual-ChamberPacingForSinusNodeDysfunction.NEnglJMed,346(24);Jun2002,1854第二十二页，共六十一页，编辑于2023年，星期日MOST概述假设:与单心室起搏相比：DDD起搏改善生存和生活质量研究设计:2,010患者,随机分入DDDR组和VVIR组91临床中心第二十三页，共六十一页，编辑于2023年，星期日MOST终点一级终点:任何原因引起的死亡或非致命的中风二级终点:房颤发生率心力衰竭住院率生活质量起搏综合征第二十四页，共六十一页，编辑于2023年，星期日MOST入选标准年龄>21岁SSS患者，具备起搏治疗指征随机植入VVIR或DDDR共随访六年第二十五页，共六十一页，编辑于2023年，星期日MOST方案PatientsUndergoingInitialIPGImplantforSNDn=2010Dual-ChamberPacingn=1014VentricularPacingn=996Followforamedianof33monthsandcompare:DeathfromanycauseornonfatalstrokeCompositeofdeath,stroke,orhospitalizationforHFAtrialfibrillationHeartFailurescorePacemakersyndromeQualityofLife第二十六页，共六十一页，编辑于2023年，星期日MOST总死亡或中风061218243036424854600.000.100.200.300.400.50MonthsEventRateP=0.48AdjustedP=0.32VentricularpacingDual-chamberpacingLamasG,etal.NEnglJMed2002;346:1854-62.No.atrisk:VentricularpacingDual-chamberpacing

99693489781367855743132021812539101496393083369355543132821412028第二十七页，共六十一页，编辑于2023年，星期日MOSTCHF住院率LamasG,etal.NEnglJMed2002;346:1854-62.Noatrisk:VentricularpacingDual-chamberpacing

99689088576663751640230020011636101493289480165852840630719110627061218243036424854600.000.100.200.300.400.50MonthsEventRateP=0.13AdjustedP=0.02VentricularpacingDual-chamberpacing第二十八页，共六十一页，编辑于2023年，星期日MOST心力衰竭,中风,或死亡LamasG,etal.NEnglJMed2002;346:1854-62.0.50Noatrisk:VentricularpacingDual-chamberpacing

99688083975262450438828719311035101492688979364951839429718810526061218243036424854600.000.100.200.300.40MonthsEventRateVentricularpacingDual-chamberpacingP=0.23AdjustedP=0.05第二十九页，共六十一页，编辑于2023年，星期日MOST房颤LamasG,etal.NEnglJMed2002;346:1854-62.0.50061218243036424854600.000.100.200.300.40MonthsEventRateP=0.008AdjustedP=0.004VentricularpacingDual-chamberpacingNoatrisk:VentricularpacingDual-chamberpacing

996815761668542432333242162922710148527957005724443412481487720第三十页，共六十一页，编辑于2023年，星期日DDDvsVVI：MOST结论DDD（R）vsVVI（R）：二组死亡率相似二组发生中风率相似双腔起搏的优势：降低房颤的发生率第三十一页，共六十一页，编辑于2023年，星期日MOST亚组-研究假设:对于正常QRS时限的患者，DDDR起搏通常导致QRS时限延长，引起心室非同步： 增加心力衰竭和房颤的危险性？SweeneyMO,etal.AdverseEffectofVentricularPacingonHeartFailureandAtrialFibrillationAmongPatientsWithNormalBaselineQRSDurationinaClinicalTrialofPacemakerTherapyforSinusNodeDysfunction.Circulation,2003;107:2932第三十二页，共六十一页，编辑于2023年，星期日方法:在MOST中，2,010名SND患者植入起薄器前从12导联EKG中获得基线QRSd.1332位患者基线QRSd<120ms；702位随机分在DDDR组;640位分在VVIR组从起搏器储存的诊断数据获得心室起搏的累积(Cum%VP)百分比.MOST亚组-研究第三十三页，共六十一页，编辑于2023年，星期日MOST亚组-研究:结果DDDR（90％）Cum％VP高于

VVIR(51%).CHF住院率随VP累积％增加而增加:2％8％12％17％第三十四页，共六十一页，编辑于2023年，星期日

结论：CHF在DDDR模式中，心室起搏超过40%，心力衰竭住院危险率增加3倍，但如果心室起搏降至最低，心衰住院危险率明显减少.心力衰竭的发生：与心室起搏比例相关

DDDvsVVI：MOST亚组

第三十五页，共六十一页，编辑于2023年，星期日

总结：AF两种起搏模式种，显示AF的危险性随着Cum%VP从0％至80－85％增加呈线性增加.在这范围中,Cum%VP每增加1％AF的危险性增加1%(DDDRhazardratio1.01[1.004,1.022]p=0.012;VVIR1.01[1.001,1.01],p=0.025).房颤的发生：与心室起搏的比例相关

DDDvsVVI：MOST亚组

第三十六页，共六十一页，编辑于2023年，星期日MOST临床试验的启示DDD（R）vsVVI（R）二者死亡率、卒中率相似房颤及心衰与心室起搏的比例有关VVI（R）如果尽量减少心室起搏滞后功能降低下限频率：如50bpm同样减少心衰、房颤？达到与DDD相似的效果？第三十七页，共六十一页，编辑于2023年，星期日DDDvsVVICanadianTrialofPhysiologicalPacing–CTOPP Circulation2004;109:357-362第三十八页，共六十一页，编辑于2023年，星期日DDDvsVVI:CTOPP分组VVI：1474例生理起搏（房室同步）：1094平均随访时间：6.4年观察终点死亡率卒中房颤等第三十九页，共六十一页，编辑于2023年，星期日DDDvsVVI:CTOPP二组之间结果：主要终点：死亡率：无显著性差异卒中率：无显著性差异二级终点：房颤的发生率生理性起搏组显著性低，风险降低20.1%第四十页，共六十一页，编辑于2023年，星期日AAIvsDDD

Arandomizedcomparisonofatrialanddual-chamberpacingin177consecutivepatientswithsicksinussyndrome

JACC;200342(3):614-23.第四十一页，共六十一页，编辑于2023年，星期日AAIvsDDD分组情况AAIR：54例DDDR：60例（短AV间期DDDR：63例（长而固定的AV间期）平均随访时间：2.9年第四十二页，共六十一页，编辑于2023年，星期日AAIvsDDD__________________________________（与治疗前比） AAI DDD__________________________________LA直径 无变化 显著增加LVFS 无变化 显著下降房颤发生率 无增加 显著增加__________________________________第四十三页，共六十一页，编辑于2023年，星期日AAIvsDDD三组在以下参数无统计学差异：死亡率血栓/栓塞并发症CHF的发生率第四十四页，共六十一页，编辑于2023年，星期日AAIvsDDD结论：在SSS患者，与AAI比DDD起搏治疗组左房显著扩大左室缩短分数下降房颤的发生率明显增加DDDvsAAI死亡率、血栓/栓塞及CHF：无显著性差异第四十五页，共六十一页，编辑于2023年，星期日AAIvsDDD Long-termclinicalperformanceofAAIpacinginpatientswithsicksinussyndrome:acomparisonwithDDDpacing Europace2004;6:444-450第四十六页，共六十一页，编辑于2023年，星期日AAIvsDDD1096例SSS患者AAI：95例DDD：1001例平均随访时间AAI：8.7年DDD：7.6年第四十七页，共六十一页，编辑于2023年，星期日AAIvsDDD结果：AAI组：II度以上AVB年发生率： 1.104%(需再次手术DDD）电极导线故障：DDD组比AAA组高2倍房颤的发生率：无差异总死亡率：无差异第四十八页，共六十一页，编辑于2023年，星期日总结：AAI并没有废弃：最生理效价比：最好严格适应症SSS无AVB及LBBB无房颤术前最好检查文氏阻滞点： 120bpm以上第四十九页，共六十一页，编辑于2023年，星期日总结（DDD）DDD无优势？：NO适应症尽量减少心室起搏：AAI起搏方式优化AV间期降低下限频率频率滞后功能第五十页，共六十一页，编辑于2023年，星期日第五十一页，共六十一页，编辑于2023年，星期日总结：VVI适应症慢性房颤AVB患者？70岁或70岁以上：VVI或DDD？注意事项尽量减少心室起搏比率适当降低下限频率：50bp