儿科护理文书书写规范

儿科护理文书书写规范第1页/共14页第2页/共14页护理文书书写的基本要求1）护理记录的书写应当客观、真实、准确、及时、完整。2）护理文书书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3）护理文书应当按照规定的格式和内容书写，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当划双线在错字上（并签名），不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字。4）护理文书应当由相应的护士签全名，签名应当清晰且容易辨认。实习期或试用期护士书写的护理记录，由持有护士执业资格证并注册的护士审阅签名后方可生效。进修护士由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况做出认定后方可书写护理记录，认定前，进修护士书写的护理记录必须由本院执业护士修改并签名。5）护理文书应当使用蓝黑色墨水或碳素墨水笔书写，体温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝色及红色。6）为确保患者安全而设计的各种安全警示，如药物过敏、防跌倒、防坠床、防烫伤、防自杀等，提供给患者时要在护理记录中注明起始时间。7）实施特殊护理技术前，有必要时签署患者知情同意书。8）因抢救急危重患者而未及时书写的记录，有关人员应在抢救后6h内及时据实补记。第3页/共14页体温单（体温单上项目的记录法）

1．眉栏用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写下列各项：①姓名②入院日期③科别（病区）④床号⑤住院号（病案号）；⑥日期：每张体温单的第一日应写明年、月、日，如11－8－30。中间换月份应注明，如31，9－1、2、……

2．在42－40℃横线之间，用蓝笔在相应日期与时间内记录下列各项；①入院时间；②手术（不写名称）；③分娩时间；④转科（注明科别）；⑤出院；⑥死亡时间；⑦外出；⑧拒试。

凡需写时间一律用中文书写×时×分

3．在35－34℃横线之间，当体温＜35℃时，则用蓝笔写“不升”。

4．自呼吸记录以下各项，用蓝黑墨水或碳素墨水笔以阿拉伯数字记录，免记计量单位。

（1）呼吸次数

相邻两次呼吸次数应上下错开记录。

（2）大便次数

每隔24小时填写前一日的大便次数，如无便记0；灌肠后的大便次数应于次数后加短斜线写“E”，如3／E表示灌肠后大便3次，3／2E表示灌肠两次后大便3次；1／2／E表示自解一次，灌肠后解两次；人工肛门写

大便失禁写“＊”。

（3）摄入、排出液量

记录前一日统计数字。

（4）尿量

同上

（5）空格做机动用，记录痰量、抽出液、腹围等数字。液体记ml数，长度记观cm数免记单位名称。

（6）体重

以kg计数填入，凡因各种原因不能测体重者，记“卧床”。

（7）血压

以分式表示。免加单位。

（8）手术后日期

一般记一周即止，如第二次手术的第一天则写“Ⅱ－1”，第二天写“Ⅱ－2”，依此类推，此格亦可用于记录急性传染病人患病日数或产妇分娩日数。

（9）页码

、住院天数以阿拉伯数字用黑笔填写

第4页/共14页体温单（体温的绘制）

体温

按实际测量读数记录，不得折算，体温单内每小格为0.2℃,5小格为1℃。

（1）口腔温度以蓝点表示“●”。

（2）腋下温度以蓝叉表示“×”。

（3）直肠温度以蓝圈表示“○”

各点、叉、圈之间以蓝线相连。（4）物理降温如温水或酒精擦浴、大动脉冰敷后的体温，物理降温半小时后测得的体温，划在物理降温前温度的同一纵格内，用红圈表示，以红虚线和物理降温的温度相连。（5）遇拒试、外出、不升时，前后两次体温曲线应断开不连。

第5页/共14页体温单（呼吸、脉搏的绘制）

1、脉率一红点“●”表示，相邻的脉搏用红线相连。2、心率以红圈“○”表示，用红笔绘在体温单上，相邻的心率用红线相连。在脉率与心率两曲线之间用红笔划线填满。3、患者因某种原因未量脉搏而出现脉搏符号中断时，相邻的两点之间可不连线。4、体温和脉搏如在体温单的同一点上，先用蓝笔划体温符号，再用红笔在其划一圆圈。第6页/共14页医嘱单（一）长期医嘱单：长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中，由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。（二）临时医嘱单：临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。第7页/共14页医嘱单第8页/共14页护理记录单（一）入院病人护理评估单：内容包括患者科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号（或病案号）、入院日期、诊断、记录日期和时间，根据病人的情况详细记录病人入院的途径、皮肤、口腔、脐部并介绍入院须知。（二）病重（病危）患者的护理记录：适用于所有病重、病危患者，以及病情发生变化、需要监护的患者。护理记录以护理记录单的形式记录，内容包括患者科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号（或病案号）、入院日期、诊断、记录日期和时间，根据专科特点需要观察、监测的项目以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则。第9页/共14页住院患者首次护理评估单1、新生儿住院患者首次护理评估单是指患儿入院后由责任护士或值班护士书写的第一次护理过程记录，应当在患儿入院后4小时内完成。2、凡栏目前面有“口”的，应当根据评估结果在相应的“口”内打√；有横线的地方，根据评估结果填写具体的内容。3、姓名：指患儿的合法姓名；对暂未取名的患儿填写”XX之子“或”XX之女“4、日龄：指患儿出生后的实足天数，不足1天者按小时记录。5、入院途径：如为“弃婴”或列举选项以外的额方式入院者，则应在“其他”栏目的横线上描述具体情况。6、门（急）诊诊断：指患儿在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。7、皮肤情况、口腔情况及脐部情况：异常者，根据评估结果选择，并在横线上描述具体部位、程度等。8、排便、排尿：异常者，根据具体情况选择，必要时在横线上作具体描述。9、入院介绍：根据具体告知内容逐项填写。10、其他：指在”新生儿住院患儿首次护理评估单中未被列入，但与患儿身体情况及疾病相关的内容，如：患儿畸形、无名氏等应在此栏内注明。第10页/共14页新生儿科护理记录单填写说明（1）1、出生日龄在28日以内的患儿住院时，应选择新生儿科护理记录单，出生日龄大于28日的患儿住院，应选择儿科护理记录单。2、科别：如果新生儿科有2个以上病区，则在科别栏目填写”新生儿Ⅰ””新生儿Ⅱ”。姓名：指患儿的合法姓名；对暂未取名的患儿填写”XX之子“或”XX之女“。3、体温、心率、呼吸、血压等病情观察可根据医嘱的病情需要重点记录某一项或几项。4、体温、心率、呼吸、血压、血氧饱和度的记录方式：在“T、HR、R、BP、SPO2”相应的栏目内书写测得的数据，用阿拉伯数字表示，不需在其数字后面书写计量单位，如T36.5、HR120、R40、BP60/45、SPO298.5、箱温：指箱温的实际温度，用摄氏度“℃”表示。6、静脉置管：填写PICC、CVC、留置针等置管类型，并注明静脉置管的部位，在相应栏内记录穿刺、通畅、堵管、维护、拔针等。观察输液通畅，无渗出、堵塞、红肿等异常情况，在观察时间对应栏内用N表示；如有异常在栏内如实记录为外渗/红肿；拔除/穿刺亦可在栏内记录，并在其他栏内描述异常表现，外渗面积及护理措施等。7、呼吸支持及氧疗（1）呼吸机模式：记录患儿使用呼吸机时调节的模式。（2）FIO2：指呼吸机上设定的给氧浓度。第11页/共14页新生儿科护理记录单填写说明（2）（3）插管深度：指以气管导管平唇的刻度为准，以观察的实际数据准确记录。（4）CPAP：指持续气道正压给氧，记录调节的正压给氧浓度。（5）氧疗箱：指氧疗箱内氧气浓度，根据实际调节的正压给氧浓度。（6）面罩：记录面罩给氧流量。8、入量：静脉给药包括静脉输注、静脉注射、注射泵用药量；饮食包括奶量、饮水量。9、出量：记录患儿大小便次数；出量中的“其他”栏目指患儿呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压液量、腹腔抽出液量及各种引流量等。出入液量的记录应当每24小时由夜班护士于次日7时总结1次，并将总量记录在体温单上前1日相应的栏目中。10、空格栏：填写因病情需要观察的管道或专科病情观察的内容。如：胃管、尿管、胸腔流管等。11、其他栏：未列出的观察项目，特殊病情变化及处理措施等均可记录在其他栏内。12、新生儿科患儿护