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文档简介
全麻下肢手术中止血带反应的处理
病历摘要
29岁男性,体重:61kg,身高:153cm诊断:胫骨上端闭合性骨折
择期全麻下:胫骨干骨折切开复位内固定术既往史:生长受限,多次骨折史
ASAII级
麻醉方式:全麻+神经阻滞
术前检查
Hb151g/dL,Hct43.7%,Plt194*109/LALT53U/L,AST31U/LGLU3.6mmol/L,UREA5.0mmol/L,CREA60umol/LECG:窦性
胸片:正常
病例摘要
09:00入室HR1122次/分,BP160/120mmHg,SpO299%09:00-10:00
力月西1mgIV,舒芬太尼5ugIV,坐骨神经阻滞,HR110-120次/分,BP160-175/100-120mmHg,SpO299%10:00全麻诱导:异丙酚TCI4ug/ml,舒芬太尼20ugIV,顺式阿曲库铵12mgIV,HR60次/分,BP160/120mmHg11:15手术开始,上止血带,麻醉维持:异丙酚TCI2ug/ml+瑞芬太尼
0.2ug/kg/min,HR60-80次/分,BP160/90mmHg以上,并逐渐缓慢增高
11:15-12:15异丙酚TCI3.5ug/ml,佩尔0.2mgIV3次后,效果不佳
?12:30佩尔02mgIV2次,亚宁定5mgIV,七氟烷3%,硝酸甘油0.5mgIV,均效果不佳,BP190/120mmHg,HR80次/分
12:40放松止血带,10min内,BP逐渐降至120/50mmHg,HR80次/分
13:30手术结束
术中高血压:血压升高超过麻醉前20%或血压升高达165/95mmHg血压过高:血压升高超过麻醉前30mmHg
麻醉浅?
缺氧?
CO2蓄积早期?
甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤?
术前精神高度紧张?
止血带
全身影响:心血管、呼吸、脑、体温、代谢局部影响:神经、肌肉、皮肤
全身影响---心血管
系统
止血带充气
循环血量+,全身血管阻力+→CVP+,SBP+?双下肢驱血:增加15%(约800ml)血量
止血带充气30-60minHR+,SBP+,DBP+TourniquetPain对镇痛药物不敏感,加深麻醉深度效果不明显
止血带放气
回心血量+,缺血后反应性充血→CVP-,BP–
P.C.A.Kam,,etal.Thearterialtourniquet:pathophysiologicalconsequencesandanaesthetic
implications.Anaesthesia,2001
TourniquetpainProlongedtourniquetinflationduringgeneralanaesthesiacausesincreasesinheartrateandbloodpressure,whichcommonlyleadtheanaesthetisttoincreasethedepthofanaesthesia.Thisclinicalsyndromeiscommonlyreferredtoas`tourniquetpain'.长时间止血带充气后,全麻患者出现心率、血压上升。
67%全麻患者发生tourniquetpain与高龄、手术时长相关,常发生在下肢手术
ValliH,RosenbergPH,KyttaJ,etal.Arterialhypertensionassociatedwiththeuseoftourniquetwitheithergeneralorregionalanaesthesia.ActaAnaesthesiolScand1987;
Tourniquetpain原理:尚不明确
由无髓神经C类纤维传导。机械压迫使神经A类纤维传导受阻,充气30min后,神经A类纤维被完全阻断,神经C类纤维未被抑制。
交感神经兴奋
Tourniquetpain处理?
?术前给予氯胺酮、右美托咪定、可乐定、右美沙芬
Ketamine:0.25mg/kgIV
SatsumaeT,etal.Preoperativesmall-doseketaminepreventedtourniquet-inducedarterialpressureincreaseinorthopedicpatientsundergeneralanesthesia.AnesthAnalg2000Dexmedetomidine:loading(0.8mg/kg10min),continuousinfusion(0.4mg/kg/h)
LaoHC,etal.Dexmedetomidineattenuatestourniquet-inducedhyperdynamicresponseinpatientsundergoinglowerlimbsurgeries:Arandomizedcontrolledstudy.TheJournalofsurgicalresearch2012
Clonidine:3??ug/kgIV
ZalunardoMP,etal.Preoperativeclonidinebluntshyperadrenergicandhyperdynamicresponsestoprolongedtourniquetpressureduringgeneralanesthesia.AnesthAnalg2002
Dextromethorphan:30mgpo
YamashitaS,etal.Preoperativeoraldextromethorphanattenuatedtourniquet-inducedarterialbloodpressureandheartrateincreasesinkneecruciateligamentreconstructionpatientsundergeneralanesthesia.AnesthAnalg2004
全身影响---呼吸系统
止血带充气
?缺血部位高碳酸静脉血回流→
?EtCO2+0.75-18mmHg(1min)
?EtCO2基线水平(10-13min)
P.C.A.Kam,,etal.Thearterialtourniquet:pathophysiologicalconsequencesandanaestheticimplications.Anaesthesia,2001
全身影响
---脑部血流
止血带放气
?2-4min大脑中动脉血流+50%,8-10min恢复基线水平#颅高压、头部受伤的多发伤患者
全身影响
血液系统
?止血带充气、手术刺激→高凝
?止血带放气→溶栓活性+体温
?充气
核心温度+?放气
核心温度-代谢(1-2h缺血后放气)
?动脉血K:3min+0.32mmol/L,30min内平均+0.28mmol/L?动脉血Lac:3min2.13mmol/L,30min内降至基线水平
?动脉血pH:4min下降,10-30min降至基线
氧化应激
丙二醛(MDA)+次黄嘌呤(hypoxanthine)+局部影响
?直接压迫、缺血→神经、肌肉、血管、皮肤
局部影响
神经
?感觉异常、瘫痪
?上肢>下肢
桡神经、尺神经、正中神经
坐骨神经
肌肉
?缺血2-4h后,肌肉、神经血管通透性增加→组织水肿
?post-tourniquetsyndrome?原因:肌肉缺血、水肿、微血管充血
?特点:僵硬、灰白、无力、主观感觉远端肢体麻木
P.C.A.Kam,,etal.Thearterialtourniquet:pathophysiologicalconsequencesandanaestheticimplications.Anaesthesia,2001
局部影响
血管
?较少,多发生在外周血管疾病患者的下肢
皮肤
?不常见
P.C.A.Kam,,etal.Thearterialtourniquet:pathophysiologicalconsequencesandanaestheticimplications.Anaesthesia,2001
止血带使用时间&压力
时间
?充气时间:1.5-2h?健康成人2h以内,老年、创伤、外周血管疾病:更易肌肉损伤
?>2h手术,每2h松止血带10minP.C.A.Kam,,etal.Thearterialtourniquet:pathophysiologicalconsequencesandanaestheticimplications.Anaesthesia,2001
止血带压力
?压力:上肢+50-75mmHg,下肢+100-150mmHg?AOP+50–75mmHg或75–100mmHg>SBPAOP:arterialocclusionpressure?AOP=[(systolicpressure-diastolicpressure)(limbcumference)/3(cuffwidth)]+di
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