全麻下肢手术中止血带反应的处理课件

全麻下肢手术中止血带反应的处理

病历摘要

29岁男性，体重：61kg，身高：153cm诊断：胫骨上端闭合性骨折

择期全麻下：胫骨干骨折切开复位内固定术既往史：生长受限，多次骨折史

ASAII级

麻醉方式：全麻+神经阻滞

术前检查

Hb151g/dL，Hct43.7%，Plt194*109/LALT53U/L，AST31U/LGLU3.6mmol/L，UREA5.0mmol/L，CREA60umol/LECG：窦性

胸片：正常

病例摘要

09：00入室HR1122次/分,BP160/120mmHg，SpO299%09:00-10:00

力月西1mgIV，舒芬太尼5ugIV，坐骨神经阻滞，HR110-120次/分，BP160-175/100-120mmHg，SpO299%10：00全麻诱导:异丙酚TCI4ug/ml，舒芬太尼20ugIV，顺式阿曲库铵12mgIV，HR60次/分,BP160/120mmHg11：15手术开始，上止血带，麻醉维持：异丙酚TCI2ug/ml+瑞芬太尼

0.2ug/kg/min，HR60-80次/分，BP160/90mmHg以上，并逐渐缓慢增高

11：15-12：15异丙酚TCI3.5ug/ml，佩尔0.2mgIV3次后，效果不佳

?12：30佩尔02mgIV2次，亚宁定5mgIV，七氟烷3%，硝酸甘油0.5mgIV，均效果不佳，BP190/120mmHg,HR80次/分

12：40放松止血带，10min内，BP逐渐降至120/50mmHg，HR80次/分

13：30手术结束

术中高血压：血压升高超过麻醉前20%或血压升高达165/95mmHg血压过高：血压升高超过麻醉前30mmHg

麻醉浅？

缺氧？

CO2蓄积早期？

甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤？

术前精神高度紧张？

止血带

全身影响：心血管、呼吸、脑、体温、代谢局部影响：神经、肌肉、皮肤

全身影响---心血管

系统

止血带充气

循环血量+,全身血管阻力+→CVP+,SBP+?双下肢驱血：增加15%（约800ml）血量

止血带充气30-60minHR+,SBP+,DBP+TourniquetPain对镇痛药物不敏感，加深麻醉深度效果不明显

止血带放气

回心血量+,缺血后反应性充血→CVP-,BP–

P.C.A.Kam,,etal.Thearterialtourniquet:pathophysiologicalconsequencesandanaesthetic

implications.Anaesthesia,2001

TourniquetpainProlongedtourniquetinflationduringgeneralanaesthesiacausesincreasesinheartrateandbloodpressure,whichcommonlyleadtheanaesthetisttoincreasethedepthofanaesthesia.Thisclinicalsyndromeiscommonlyreferredtoas`tourniquetpain'.长时间止血带充气后，全麻患者出现心率、血压上升。

67%全麻患者发生tourniquetpain与高龄、手术时长相关，常发生在下肢手术

ValliH,RosenbergPH,KyttaJ,etal.Arterialhypertensionassociatedwiththeuseoftourniquetwitheithergeneralorregionalanaesthesia.ActaAnaesthesiolScand1987;

Tourniquetpain原理：尚不明确

由无髓神经C类纤维传导。机械压迫使神经A类纤维传导受阻，充气30min后，神经A类纤维被完全阻断，神经C类纤维未被抑制。

交感神经兴奋

Tourniquetpain处理?

?术前给予氯胺酮、右美托咪定、可乐定、右美沙芬

Ketamine:0.25mg/kgIV

SatsumaeT,etal.Preoperativesmall-doseketaminepreventedtourniquet-inducedarterialpressureincreaseinorthopedicpatientsundergeneralanesthesia.AnesthAnalg2000Dexmedetomidine:loading(0.8mg/kg10min),continuousinfusion(0.4mg/kg/h)

LaoHC,etal.Dexmedetomidineattenuatestourniquet-inducedhyperdynamicresponseinpatientsundergoinglowerlimbsurgeries:Arandomizedcontrolledstudy.TheJournalofsurgicalresearch2012

Clonidine:3??ug/kgIV

ZalunardoMP,etal.Preoperativeclonidinebluntshyperadrenergicandhyperdynamicresponsestoprolongedtourniquetpressureduringgeneralanesthesia.AnesthAnalg2002

Dextromethorphan:30mgpo

YamashitaS,etal.Preoperativeoraldextromethorphanattenuatedtourniquet-inducedarterialbloodpressureandheartrateincreasesinkneecruciateligamentreconstructionpatientsundergeneralanesthesia.AnesthAnalg2004

全身影响---呼吸系统

止血带充气

?缺血部位高碳酸静脉血回流→

?EtCO2+0.75-18mmHg（1min）

?EtCO2基线水平（10-13min）

P.C.A.Kam,,etal.Thearterialtourniquet:pathophysiologicalconsequencesandanaestheticimplications.Anaesthesia,2001

全身影响

---脑部血流

止血带放气

?2-4min大脑中动脉血流+50%，8-10min恢复基线水平#颅高压、头部受伤的多发伤患者

全身影响

血液系统

?止血带充气、手术刺激→高凝

?止血带放气→溶栓活性+体温

?充气

核心温度+?放气

核心温度-代谢（1-2h缺血后放气）

?动脉血K:3min+0.32mmol/L,30min内平均+0.28mmol/L?动脉血Lac:3min2.13mmol/L,30min内降至基线水平

?动脉血pH:4min下降,10-30min降至基线

氧化应激

丙二醛(MDA)+次黄嘌呤(hypoxanthine)+局部影响

?直接压迫、缺血→神经、肌肉、血管、皮肤

局部影响

神经

?感觉异常、瘫痪

?上肢>下肢

桡神经、尺神经、正中神经

坐骨神经

肌肉

?缺血2-4h后，肌肉、神经血管通透性增加→组织水肿

?post-tourniquetsyndrome?原因：肌肉缺血、水肿、微血管充血

?特点：僵硬、灰白、无力、主观感觉远端肢体麻木

P.C.A.Kam,,etal.Thearterialtourniquet:pathophysiologicalconsequencesandanaestheticimplications.Anaesthesia,2001

局部影响

血管

?较少，多发生在外周血管疾病患者的下肢

皮肤

?不常见

P.C.A.Kam,,etal.Thearterialtourniquet:pathophysiologicalconsequencesandanaestheticimplications.Anaesthesia,2001

止血带使用时间&压力

时间

?充气时间：1.5-2h?健康成人2h以内，老年、创伤、外周血管疾病：更易肌肉损伤

?>2h手术，每2h松止血带10minP.C.A.Kam,,etal.Thearterialtourniquet:pathophysiologicalconsequencesandanaestheticimplications.Anaesthesia,2001

止血带压力

?压力：上肢+50-75mmHg，下肢+100-150mmHg?AOP+50–75mmHg或75–100mmHg>SBPAOP:arterialocclusionpressure?AOP=[(systolicpressure-diastolicpressure)(limbcumference)/3(cuffwidth)]+di