二级中医医院评审标准实施细则资料目录

二级中医医院评审标准实施细则资料目录二级中医医院评审标准实施细则资料目录第一部分中医药服务功能第一章发挥中医药特色优势的措施材料目录1.1依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体现发挥中医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效。①《***中医医院发展战略及中长期发展规划》文件，要求体现发挥中医药特色优势的医院发展方向、明确的发展目标、如何提高中医临床疗效的措施、对口支援乡镇卫生院中医药工作、重点中医特色专科发展情况、中医药人才引进情况；②措施落实材料：2010、2011年度及2012年工作总结。1.2围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按年度定期评价。1.2.1医院年度工作计划能够体现医院发展战略和中长期发展规划的指导思想，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。①医院中长期发展规划；②2010、2011、2012年度医院工作计划：医院工作计划中发挥中医药特色优势具体措施；③2010、2011、2012年度工作总结1.2.2有发展中医重点专科、学科和加强中医药人才培养的具体措施和明确的资金投入。①2010、2011、2012年中医重点专科发展及人才培养措施、资金投入情况；②2010、2011年度中医重点专科发展及人才培养、资金投入工作总结。1.2.3医院对影响中医药特色优势发挥和提高中医临床疗效的关键问题有系统的调研分析（至少每年一次），并制订针对性措施。①〈***中医医院影响医院中医药特色优势发挥和提高临床疗效的关键问题调研分析〉，有对策措施（每年一次分析，共3份）；②应对措施实施记录或总结材料。1.2.4医院对中医药特色指标（包括中医类别执业医师占执业医师总数比例、中药人员占药学人员比例、中药处方占处方总数的比例，中药饮片处方占处方总数的比例等）定期（至少每年一次）进行考核、分析。①每年度医院中医药类人员比例考核、分析（每年一次）及改进措施；②中药处方比例、中药饮片处方统计分析（每年一次）及改进措施。1.3医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励制度，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。1.3.1医院制定发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度。①〈医院年度绩效考核方案（制度）〉1）有特色优势考核指标;2）分配方案中有发挥中医特色优势激励项目;3）中医生绩效工资中有激励中医特色优势项目收入体现（记录）②相关人员要知晓以上内容。★1.3.2科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。①科室年度综合考核方案（重点中医特色考核指标）；②科室绩效工分配方案（有对中医特色奖励指标）；③相关人员要知晓以上内容。1.3.3医院实行绩效工资管理,将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效情况的考核结果体现在科室分配方案中。①医院绩效工资方案；1）有体现科室考核激励中医特色优势指标；2）有按激励项目发放绩效工资的记录。1.4积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。1.4.1将对口支援乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生服务机构的中医药工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，并有相关鼓励措施。①2010、2011、2012每年度的医院院长目标责任制、医院年度工作计划（有对口支援项目内容、鼓励措施）；②对口支援单位协议书。1.4.2医院有专门部门和专人负责对乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生服务机构中医药业务指导。1）负责部门安排表（年度）2）专人负责安排表（年度）3）指导工作计划内容（适宜技术等）4）考核表1.4.3开展中医适宜技术推广、人员交流等中医对口支援工作。1）2010年对口支援工作计划、对口支援工作总结2）2011年对口支援工作计划、对口支援工作总结3）2012年对口支援工作计划、对口支援工作总结4）中医适宜技术推广培训班资料（文件、课程表、课件、相片、学员花名册等）5）捐赠设备、资金相关才料（相片）1.4.4按照国家中医药管理局要求建立中医药视频平台，能参加中医药管理部门组织召开的视频会议、开展交流、培训与会诊等工作。①平台建设汇报②平台使用情况：视频培训、交流记录内容：开课次数、时间、培训内容、参加人员、人数、相片、签到表1.4积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。1.4.1将对口支援乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生服务机构的中医药工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，并有相关鼓励措施。①2010、2011、2012每年度的医院院长目标责任制、医院年度工作计划（有对口支援项目内容、鼓励措施）；②对口支援单位协议书。1.4.2医院有专门部门和专人负责对乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生服务机构中医药业务指导。1）负责部门安排表（年度）2）专人负责安排表（年度）3）指导工作计划内容（适宜技术等）4）考核表1.4.3开展中医适宜技术推广、人员交流等中医对口支援工作。1）2010年对口支援工作计划、对口支援工作总结2）2011年对口支援工作计划、对口支援工作总结3）2012年对口支援工作计划、对口支援工作总结4）中医适宜技术推广培训班资料（文件、课程表、课件、相片、学员花名册等）5）捐赠设备、资金相关才料（相片）1.4.4按照国家中医药管理局要求建立中医药视频平台，能参加中医药管理部门组织召开的视频会议、开展交流、培训与会诊等工作。①平台建设汇报②平台使用情况：视频培训、交流记录内容：开课次数、时间、培训内容、参加人员、人数、相片、签到表1）证明材料、专业人员档案2.1.6院级领导中中医药专业技术人员的比例≥60%。①院领导中医比例、西学中证明材料2.1.7医院院领导和医务、护理、药剂、教学、科研部门的主要负责人经过省级以上中医药政策、中医药知识和管理知识的系统培训。科主任经过中医药政策和管理知识的系统培训。①院领导、医务科、护理、药剂、教学、科研部门负责人培训，证明材料，在读研究生班证明材料，→放入人事档案2.1.8医院医务、护理、科研、教育等主要职能部门负责人（包括正、副职负责人）中，中医药专业技术人员的比例≥60%。①医务、护理、科研、教育部门负责人证明材料，包括西学中证明材料→人事档案2.1.9临床科室负责人具有中医类别执业医师资格或系统接受中医药专业培训两年以上的比例≥60%。①临床科室负责人人事档案，另成盒；1）西医负责人中医培训证明材料2）调配中医类任职，（附：证明材料、文件等）2.1.10临床科室负责人（口腔科、麻醉科除外）中应有具备中级中医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作6年以上的中医类别执业医师或经过西学中培训的临床类别执业医师。临床科室科主任应符合科室建设与管理指南的相关要求。①建立科主任人事档案材料：1）专业、执业年限统计分析；2）西医主任中医培训证明材料（函授证明）；3）对照指南调配2.2制定中医药人员队伍建设规划和计划，并认真组织实施。2.2.1制定中医药人员队伍建设规划或在医院中长期规划中有相关内容。另成文→《***中医医院中医药人员队伍建设方案》1）年度实施相关资料：a、年度引入中医药人材统计

b、中医药专业分析培训、进修相关材料c、中医药人员晋员情况2.2.2医院年度工作计划中有优化中医药人员结构、加强中医药人才队伍建设的具体措施，并落实。①年度工作计划（内容优化中医药人员结构及队伍建设措施），（先查看每年中医人员引进人数，倒过来调整计划）。《总结》：落实完成情况2.2.3医院有重点专科（学科）带头人及继承人选拔与激励机制，并组织实施。①重点专科带头人（科主任）及继承人选拔方案②重点专科建设及带头人（科主任）工作考核及激励方案——1）实施记录（证明材料）2.2.4开展师承教育，制定师承教育计划和具体措施。①老中医师承计划及实施方案1）师承人选拔办法；2）师承内容（专科方案）；3）拜师仪式（相关材料、仪式、相片）；4）教学计划，阶段考核；5）出师考核。2.3认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育与培训。2.3.1根据《中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）中医类别医师定期考核内容》要求，开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作。①《***中医医院中医类别医师定期考核实施方案》→下发→1）年开展次数；2）考核办法：考核内容、试卷、成绩表（以中医内容为主）；2.3.2开展中医住院医师规范化培训。①《***中医医院中医住院医师规范化培训方案》1）建立个人技术档案→培训时间、内容、考核成绩、学分2）专业技术培训表2.3.3开展中医药专业技术人员“三基”培训。“三基”培训计划、安排1）开展记录资料：培训内容、签到、课件、考试试卷、成绩、技能考核相片2）每年“三基”培训工作计划（安排表）→时间、内容、主讲、课件、签到表、技能考核相片2.3.4中医药专业技术人员参加中医药继续教育并获得规定学分的比例达到100%。①各类人员学分统计表：每个年度（以2012年为主）②学分证复印件2.3.5根据要求，开展非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训并考核。①西学中培训方案（选择易学内容)、安排、培训老师→内容、主讲、签到、考核成绩、相片。②选择6个西医医生应考。2.3.6建立中医药专业技术人员技术档案，考评记录完整。①建立中医药专业技术人员技术档案→定期考评记录表（重点内容：中医药知识、技能考评为主）第三章临床科室建设材料目录3.1按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，科室命名规范。3.1.1临床科室≥5个(内科、外科等)，医技科室≥3个（药剂科、检验科、放射科、消毒供应室）。①医院临床科室设置红头文件②医院临床科室增设或调整红头文件★3.1.2医院和临床科室命名符合规定，不得有神经科（中心）、神经内科（中心）、消化科（中心）、风湿免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名称。外科二级分科应命名为外一、外二、外三……，不得出现其他命名。①规范医院名称、科室名称（注意宣传资料和科室简介）②宣传、对外院牌等不规范的全换；3.1.3医院不得张挂不符合规定的荣誉称号。实地检查→①检查记录3.2.按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理。3.2.1门诊、病房、急诊的设置、设施符合相关要求。对照指南检查门诊、病房、急诊设置与设施，不符合的整改、补充3.2.2人员结构合理，科室主任、护士长、学术带头人或学科带头人、学术继承人配备满足科室建设与管理的需要。（科主任、护士长、学术（科）带头人任命（调整）人事文件），个人人事档案资料3.2.3按照相关要求开展中医特色服务项目。①各科能开展的中医特色服务项目（项目至少要5个以上，制定项目的适应症、操作规范）②中医特色服务项目的收费项目表3.2.4上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作。①各科准备2012年度10份归档病历，要求：在病程记录中体现有上级医师指导下级医师辨证分析、治疗法则、处方、用药要点讲解记录3.2.5及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。①各科备好病例讨论（急危重、疑难病）各5份，讨论中重点体现中医诊疗内容3.2.6三级医师的专科继续教育达到相关要求。各科各级医师医师继续教育学分统计（附：进修、培训证明材料，科室业务学习相关材料）3.3在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上制定并实施本科常见病及中医优势病种中医诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。对中医优势病种的疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施★3.3.1制定至少2个以上常见病及中医优势病种中医诊疗方案，并在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上体现医院本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全。①国家中医药管理局印发的诊疗方案②各科制定2个以上中医优势病种的中医诊疗方案，有本科特色，要素齐全③每年对方案进行优化，即2个方案×3年＝6个方案（每个科必须有2个中医优势病种6个诊疗方案）3.3.2医师掌握本专科诊疗方案。①科主任、主治、住院医熟记优势病种诊疗方案→三级医师应对访谈3.3.3诊疗方案在临床中得到应用。①各种准备优势病种病历每年6份（每种3份）--归档或运行病历②医嘱体实施行优势病种诊断方案3.3.4每年对诊疗方案实施情况及中医优势病种的中医疗效进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。①各科有每年每个优势病种一份分析总结及评估（重点是疗效特色性的分析、总结评估材料，提出对诊疗方案优势改进意见并调优化方案）。3.3.5手术科室制定至少1个常见病种围手术期中医诊疗方案，手术病例能正确配合使用中医药治疗。①手术科室优势病种中有1个以上制定围手术期中医诊疗方案、有中医药配合手术治疗的方案②各手术科室准备10份体现围手术期中医诊疗方案和用中医药合手术治疗的病历。3.4实施国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路径和中医诊疗方案。定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。3.4.1医院至少3个以上科室实施常见病及中医优势病种中医临床路径，并制定实施方案。①国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路径和中医诊疗方案资料②各临床科室制定1个常见病种及1个优势病种临床路径实施方案3.4.2医师掌握本专科常见病及中医优势病种临床路径。①各科至少2个以上医师能熟记临床路径实施方案→以备访谈。3.4.3临床路径和诊疗方案在临床中得到应用。各科准备每年4份归档或运行的实施临床路径病历（配有临床路径表单），如与优势病种重叠则复印。3.5严格执行《中医病历书写基本规范》，中药处方格式及书写符合相关规定。各科准备20份2012年病历体现如下内容3.5.1①四诊资料完整3.5.2②首次病程、理法方药一致3.5.3③病程记录体现理法方药一致3.5.4④中医方药记录格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求3.6.1④首程及病程体现辨证使用中成药3.5.5中药处方格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求。准备2012年40张门诊饮片处方，经审核格式及写已符合《规范》要求3.6.2门诊用药合理配伍，符合联合用药原则。准备40张门诊中成药处方：①诊断、证候诊断、用药合理（包括配伍）经审核合格3.6.3门诊中成药使用剂量、用法正确。②用药剂量、用法正确3.7中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。②熟悉各科室建设与管理指南里面要求掌握的病种、方剂3.8按有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备。中医诊疗设备清单，全院8类、20种均在使用的设备范围①设备科做好中医治疗设备分类登记造册②检查科室使用情况，是否正常使用？③科室现有中医设备、医师、护士均能掌握使用方法3.9开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗。3.9.1开展中医医疗技术项目≥40种。①医务科列表统计中医医疗技术项目清单≥40种★3.9.2采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例≥10%。②2012年针灸科、推拿科、康复科、壮医科门诊处方（人次）统计，体现非药物中医技术治疗比例≥10%3.9.3设立中医综合治疗室的科室数不低于开设病房的临床科室总数的50%，门诊设立中医综合治疗区。①妇科、内科、外科、壮医科设中医综合治疗室（统一制作门牌）②中医综合治疗区3.10研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；门诊中药处方数、中药饮片处方数占门诊处方总数及中药饮片处方数与门诊人次的比例达到规定要求。3.10.1常年应用的医疗机构中药制剂≥5种。①药剂科统计院内制剂品种②制剂的注册文件（外院的制剂）★3.10.2门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例≥60%；中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥30%。②2012年处方比例达中药（饮片、中成药、医医院制剂三种）处方≥60%，饮片处方≥30%3.10.3中药饮片处方数占门诊人次的比例≥50%。2012年饮片片方/门诊人次比例达≥50%第四章重点专科建设资料目录4.1、地市以上中医重点专科（专病）达到一定数量，专科床位、设备、人员、技术及业务达到规定要求。4.1.1、设立地市以上中医重点专科（专病）≥2个。①《广西壮族自治区基层中医民族医重点专科建设项目工作手册（2010年第1版）》②广西壮族自治区基层中医民族医重点专科项目建设责任状4.1.2、设立的专科床位数（不含加床）≥20张。重点专科编制床位数文件（***中医医院床位编制数文件）4.1.3、按照《中医医院医疗设备配置标准》要求配备中医诊疗设备，诊疗设备满足临床工作需要。c《中医医院医疗设备配置标准》（国中医药医政发〔2012〕4号）d根据《二级中医医院医疗设备配置标准》合理调配、制定我院各科中医诊疗设备表4.1.4、中医类别执业医师占执业医师的比例≥70%；专科学术带头人在学术团体任职。c重点专科中医类别执业医师占执业医师比例②重点专科学术带头人在学术团体任职的证明材料③确立重点专科学术带头人的院部文件4.1.5、专科诊断水平和中医疗效水平较高，中医辨证论治准确率达到100%。重点专科准备10份病房运行病历或者10份门诊病历，要求中医辨证论治准确率达到100%4.1.6、中医治疗率≥60%，优势病种中医治疗率≥70%。c2012年重点专科中医治疗率统计表②2012年重点专科各个优势病种中医治疗率统计表4.1.7、专科服务量在相应级别中医同专业科室中领先，门诊量、出院人数逐年增加2010、2011、2012年重点专科门诊量、出院人数统计资料4.2、制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势及提高中医临床疗效的具体措施。确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势。4.2.1、按照要求制定专科建设发展规划。①《广西壮族自治区基层中医民族医重点专科项目建设三年实施计划与考核指标》文件②《***中医民族医重点专科项目建设实施方案》③***中医医院***科建设发展规划④***中医医院**科建设三年实施计划4.2.2、制定年度重点专科工作计划，内容应包括实施中医诊疗方案、中医药人才培养等。2010、2011、2012年重点专科工作计划（内容完整，与发展规划一致）4.2.3、制定本专科发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施（可体现在年度工作计划中）。c2010、2011、2012年重点专科发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施（可体现在年度工作计划中）；2010、2011、2012年重点专科落实发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效具体措施的资料4.2.4、确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势，中医临床疗效突出，居本专科收治病种前列。c重点专科优势病种诊疗方案②统计2010、2011、2012年重点专科住院病区各病种的诊疗人数4.3、在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上制定并实施本专科优势病种和常见病种的中医诊疗方案，定期对中医治疗方法的临床疗效进行评价。4.3.1、在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定本专科优势病种和常见病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际，突出中医药诊疗方法的综合运用，诊疗方案基本要素齐全。c国家中医药管理局医政司《22个专业95个病种中医诊疗方案（合订本）》②重点专科2个优势病种中医诊疗方案③重点专科常见病中医诊疗方案诊疗诊疗方案反映妇科特色，诊疗方案的基本要素（中西医病名、诊断、中医药综合治疗方法、难点分析、疗效评价）齐全4.3.2、医师掌握本科诊疗方案重点专科主任及全科中医类别医师掌握妇科优势病种诊疗方案4.3.3、诊疗方案在临床中得到应用。重点专科准备2份优势病种的运行病历（原则上每个病种1份），准备的病历必须严格按照优势病种的诊疗方案执行4.3.4、定期（每年至少一次）对优势病种诊疗方案的实施情况和中医临床疗效进行分析、总结和评价，中医疗效评价客观、科学。2010、2011、2012年重点专科2个优势病种的诊疗方案实施情况和中医临床疗效的分析、总结和评价材料4.4、开展本专科临床经验整理与应用，加强名老中医学术经验继承工作，培养专科学术继承人。4.4.1、有本专科学术经验继承工作计划和措施，有明确的名老中医学术继承人。c重点专科学术经验继承工作计划和措施②确定名老中医继承人的院部文件③***中医医院师承协议书4.4.2、专科学术继承人掌握名老中医学术经验。c***名老中医学术经验②***名老中医学术经验③学术继承人跟师笔记④学术继承人跟师论文（总结或心得体会等）4.4.3、名老中医的学术思想及实践经验在专科临床中得到应用。c应用本专业有代表性的名老中医的学术思想及实践经验的论文资料d体现名老中医的学术思想及实践经验的2份病历4.5、开展专科诊疗技术及特色疗法，研制和使用专科中药制剂。4.5.1、至少有3项专科技术及特色疗法操作规范，并在临床应用。c重点专科专科技术及特色疗法操作规范（至少3种以上）②重点专科专科技术及特色疗法在临床应用的资料（比如病历医嘱）4.5.2、医师要熟练掌握本专科技术及特色疗法并通过考核。重点专科全体医师掌握本专科技术及特色疗法操作规范（至少3种以上）4.5.3、制定专科中药制剂研究计划并实施。①制定“***”的研发计划②“***”课题申报书第五章中药药事管理资料目录5.1医院药事管理组织定期对临床使用中药进行监督、评价和指导，合理遴选医疗机构内使用的中药。①2010-2012年共6次监督评价的记录②医院内使用的中成药和中药饮片的目录③2010-2012年药事管理委员会6次对医院使用的中药评价后审批继续按目录进行采购和使用的资料。5.25.2中药房设置达到《医院中药房基本标准》。5.2.1设有中药饮片库房、中药饮片调剂室、中成药库房、中成药调剂室、周转库、中药煎药室。①中药饮片库房②中药饮片调剂室﹙中药房﹚③中成药库④中成药调剂室﹙门诊中成药房﹚⑤周转库﹙备用药架﹚⑥中药煎药室5.2.2中药房应当远离各种污染源，中药饮片调剂室、中成药调剂室、中药煎药室应配备有效的通风、除尘、防积水以及消防等设施。①中药房远离各种污染源②中药饮片调剂室﹙中药房﹚：开窗通风、电风扇、除尘器、防积水、消防等措施③中成药调剂室﹙门诊中成药房﹚：开窗通风、电风扇、除尘器、防积水、消防等措施④中药煎药室：开窗通风、电风扇、除尘器、防积水、消防等措施5.2.3中药饮片调剂室面积≥80平方米；中成药调剂室面积≥40平方米。中成药调剂室、中药饮片调剂室面积应当与医院的规模和业务需求相适应。中药饮片调剂室﹙中药房﹚、中成药调剂室﹙门诊中成药房﹚的平面图5.2.4中药房的设备（器具）应当与医院的规模和业务需求相适应。①中药房﹙中药饮片、中成药房﹚的设备﹙器具﹚清单②两个药房的设备﹙器具﹚清单5.2.5中药房人员配备与医院的规模和业务相适应。①中药房人员的花名册②中药房人员的毕业证和资格证5.2.6中药房主任或副主任中，应当有主管中药师以上专业技术职务任职资格的人员。①中药房负责人的资格证书5.2.7中药饮片质量验收负责人应为具有中级以上专业技术职务任职资格和中药饮片鉴别经验的人员或具有丰富中药饮片鉴别经验的老药工。中药饮片调剂复核人员应具有主管中药师以上专业技术职务任职资格(小包装饮片的复核人员应具有中药师以上专业技术职务任职资格)。煎药室负责人应具有中药师以上专业技术职务任职资格，煎药人员应为中药学专业人员或经培训取得相应资格的人员。①中药饮片质量验收负责人的毕业证和资格证书②中药调剂复核人员的资格证书③煎药室负责人的资格证书④煎药人员的资格证书﹙培训进修合格证书﹚5.2.8制定以中药内容为主的在职教育培训制度和计划，并组织实施。中药在职教育培训①2010-2012年的中药知识在职培训的制度和计划②2010-2012年培训的课件和签到表5.3严格执行《中药饮片管理规范》。★5.3.1建立中药饮片采购制度，进货渠道符合相关规定，供应商资质齐全并对其定期评估。①中药饮片采购制度②供应商的资质档案：三证、经营范围是否有毒性中药③2010-2012年中药入库清单④2010-2011年对中药的供应商的资质进行评估﹙每年一次﹚记录⑤供货公司的质量保证书﹙每年一次﹚5.3.2中药饮片验收制度健全并落实到位，记录完整。①2012年中药饮片采购质量管理制度②2012年中药饮片进货质量验收记录5.3.3中药饮片储存管理规范，有保证质量的管理制度和设施条件，做到定期养护。①中药饮片存储管理制度②中药饮片库和中药房有除湿机等设备③温湿度监测记录④中药库和中药房药品养护记录5.3.4毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片管理符合国家的相关法律法规。①毒性中药饮片的管理制度②双人双锁管理③账物相符④10张合格的毒性中药饮片处方5.3.5建立中药饮片处方调剂制度和操作规范，严格处方的审核和调剂复核，调剂复核率100%，每剂重量误差应在±5%以内。①中药饮片调剂制度②中药饮片调剂操作规范③处方调剂复核率100%、每剂重量误差±5%以内5.4按要求积极使用小包装中药入库、出库单5.5严格执行《医疗机构中药煎药室管理规范》。5.5.1有与本单位实际情况相适应的煎药室工作制度和相关设备的标准化操作程序，严格煎药的质量控制、监测工作。①煎药室工作制度②设备的标准化操作程序③煎药的质量控制、监测：2010-2012年每季度医务人员对煎药室的满意度调查表每季度住院病人对煎药室满意度调查表每季度对煎药室进行工作质量检查记录中药煎药室质量控制、监测评估表5.5.2煎药室布局合理，配备完善的煎药设备设施和辅助用具，流程合理。①煎药室布局图、流程②煎药设备和辅助用具清单5.5.3煎药室应当定期消毒。煎药设备设施、容器使用前应确保清洁，有清洁规程和每日清洁记录。①清洁、消毒规程②每日清洁记录③定期消毒记录5.5.4煎药室面积与本单位的业务规模（煎药工作量）相适应。①煎药室面积图②2010-2012年的日平均煎药量5.5.5煎药操作记录完整，操作方法符合要求。待煎药物先行浸泡时间不少于30分钟，每剂药一般煎煮2次，煎煮时间根据方剂的功能主治和药物的功效确定。凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或医嘱操作。①煎药操作记录②煎药操作方法：现场提问和操作5.6严格执行中药饮片处方用名和调剂给付有关规定。①中药调剂给付规定②现场查10个品种中药饮片的调剂给付：访谈医师和药师5.7临床药师参与中药药物治疗，促进安全与合理用药。5.7.1医院配备有临床药师，提供中药咨询服务，促进中药合理使用。①临床药师的进修证明证件②中药咨询窗口、记录资料5.7.2建立中药安全性监测管理和中药不良反应事件报告制度，按规定报告中药不良反应。①中药安全性监测管理②中药不良反应事件报告制度③中药不良反应报告记录5.7.3定期开展中药处方评价工作，规范处方（用药医嘱）开具、审核、调配、核发、用药指导等行为。①2010-2012年每月中药处方点评资料②点评结果公布的资料5.7.4对患者开展中药及中药合理用药知识宣传与教育。2010-2012年每季度中药及中药知识宣传资料的内容第六章中医护理资料目录6.1参照《中医医院中医护理工作指南（试行）》开展中医护理工作。6.1.1制定落实《指南》的计划与具体措施（可体现在医院年度工作计划中）。①《中医医院中医护理工作指南（试行）》②10—12年年度工作计划③10—12年年度工作总结6.1.2明确护理管理部门的中医护理管理职能和管理人员职责，各层级管理人员职责。6.1.3病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例达到0.4:1的要求。①临床各层级护理人员名单②2012年护理人员排班表（科室配查）6.1.4制定护理人员中医药知识与技能的培训计划，体现不同层次人员的培训内容与学时要求，定期考核，措施到位。①10—12年护理人员中医药知识与技能培训计划、内容、学时、签到表、相片、个人笔记、总结②护理人员技术档案★6.1.5积极开展中医护理技术操作，科室开展中医护理技术项目不少于2项。①中医护理技术操作标准②10—12年全院开展中医护理技术操作项目统计表（科室开展原始资料）6.1.6开展中医特色护理质量评价工作。①护理质量管理委员会②2012年中医护理质量管理计划、实施方案、质控实施记录、质控总结6.1.7建立护理与医务、药剂、后勤等相关部门支持开展中医护理工作的协调机制，并定期（至少每年1次）召开会议。①制定《中医护理工作协调管理办法》，有定期召开协调会议记录本②各相关部门支持护理工作记录6.2执行《中医护理常规技术操作规程》，积极开展辨证施护。6.2.1制定中医护理常规并组织实施。①护理部制订的中医护理常规②各科中医护理常规，每科2个以上有实施记录（科室备查）6.2.2积极开展专科中医特色护理，包括为患者提供具有中医药特色的康复和健康指导。健康教育资料6.2.3在入院评估和护理记录中，体现辨证施护内容。①2012年出、入院评估表（各科备查病历4份以上）②危重患者护理记录单6.3护士掌握本科常见病的中医护理常规和中医护理技术操作，能够提供具有中医药特色的康复和健康指导。6.3.1护士掌握本科常见病的中医护理常规。①各科中医护理常规资料备考人员准备6.3.2护士掌握中医护理技术操作。①各科中医护理技术操作规范备考人员准备6.3.3护士能提供具有中医药特色的康复和健康指导。①各科中医药特色康复和健康指导资料备考人员准备第七章文化建设资料目录7.1医院重视中医药文化建设。7.1.1贯彻执行《关于加强中医医院中医药文化建设的指导意见》及《中医医院中医药文化建设指南》等相关文件要求。1）医院中医文化建设方案2）中医文化建设动员会（内容：会议记录、签到表、讲话稿、相片）7.1.2制定医院中医药文化建设方案并组织实施。1）医院中医文化建设方案及实施记录7.2医院价值观念体系体现中医药文化。7.2.1医院宗旨充分体现中医药文化的价值观念。①有办院宗旨（有特色、有释义）②职工皆知。7.2.2医院发展战略体现发展中医药事业、提供中医药服务的总体定位。1）有《医院发展战略及中长期发展规划》，定位要结合我县实际体现发展中医药事业，满足我县人民群众对中医药服务需求。7.2.3院训体现中医医院的宗旨。①院训：（有特色、有释义）②职工皆知。7.3建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化。7.3.1医师诊疗行为规范，体现中医理念和思维。①医师诊疗行为规范编入《员工手册》，有中医特色②中、西医医师均要熟知。7.3.2医院员工言语仪表规范。1）开展一次全院员工言语仪表规范培训。（重点：导医、收费、后勤接待人员，保安、医技、药剂发药窗人员、护士、医生等）7.3.3具有体现中医药文化的特定礼仪。《员工手册》编有中医接待室礼仪内容。7.3.4制定体现中医医院特点的规章制度和《员工手册》，并开展培训。《员工手册》有体现中医医院特色的医德规范，有《手册》培训记录。7.4参照中医医院环境形象建设范例，开展中医医院环境形象体系建设。7.4.1庭院建设体现中医药文化。1）完善医院庭院建设，体现中医文化内涵★7.4.2门诊走廊、候诊区和住院部走廊宣传中医药知识，使用中医病名和中医术语，并与所在科室的中医药特色相结合，中药候药区宣传中医药相关知识。门诊走廊、候诊区和住院部走廊宣传中医药知识，使用中医病名和中医术语，并与所在科室的中医药特色相结合，中药候药区宣传中医药相关知识。（中医病名、或中医术语正确，以所在区域或科室相结合，中药侯药区必须有中医药宣传内容）。第八章预防保健资料目录8.1为发展中医预防保健服务提供支撑的资料目录8.1.1医院的中长期发展规划和年度工作计划中有发展中医预防保健服务的内容，有明确的发展目标。①医院中长期发展规划（有发展中医预防保健服务的内容、明确发展目标）②医院2012年度工作计划（有发展中医预防保健服务的内容、明确发展目标）③医院2011年度工作计划（有发展中医预防保健服务的内容、明确发展目标）④医院2010年度工作计划（有发展中医预防保健服务的内容、明确发展目标）8.1.2医院制定发展中医预防保健服务的工作计划，明确具体措施，并组织实施。①2010年度发展中医预防保健服务的工作计划，具体措施及落实情况②2011年度发展中医预防保健服务的工作计划，具体措施及落实情况③2012年度发展中医预防保健服务的工作计划，具体措施及落实情况8.2按照要求，合理设置和建设中医预防保健服务平台的资料目录8.2.1具有提供中医预防保健服务的平台，具备健康状态辨识、风险评估、健康咨询与指导、健康干预等功能。①设置中医预防保健服务场所，配置中医预防保健设备②健康状态辨识材料③风险评估材料④健康咨询与指导材料⑤健康干预材料8.2.2人员配备满足中医预防保健服务功能的需要，专职医护人员不少于4人，中医类别人员≥70%，其中应当有一名高年资主治医师以上专业技术职务任职资格的中医类别执业医师。①2012年度中医预防保健服务医务人员的人事档案②中医类别人员比例③一名中医类别高年资主治医师人事档案8.2.3设备配置满足中医预防保健服务需要。①中医预防保健服务设备清单②中医预防保健医务人员要掌握设备的操作8.2.4建立有关工作制度、服务规范和技术操作规范。①中医预防保健工作制度②中医预防保健服务规范③中医预防保健技术操作规范8.3按照要求规范提供中医预防保健服务服务的资料目录8.3.1提供规范化中医预防保健服务，服务流程合理。①中医预防保健服务内容②中医预防保健服务流程③2010年度中医预防保健服务数据统计、日志资料④2011年度中医预防保健服务数据统计、日志资料⑤2012年度中医预防保健服务数据统计、日志资料8.3.2建立健康管理数据库。①2010年度健康管理数据库资料②2011年度健康管理数据库资料③2012年度健康管理数据库资料8.3.3开展中医体检和评估。①开展中医体检和评估方案②中医体检和评估的内容③中医体检和评估的流程④2010年度中医体检和评估的数据统计、日志资料⑤2011年度中医体检和评估的数据统计、日志资料⑥2012年度中医体检和评估的数据统计、日志资料8.3.4提供中医预防保健干预服务（包括中医健康教育和指导，中医技术方法干预等）。①中医预防保健干预服务内容②中医健康教育和指导内容③中医技术方法干预内容④2012年度中医预防保健干预服务的数据统计、日志资料⑤2012年度中医预防保健干预服务的数据统计、日志资料⑥2012年度中医预防保健干预服务的数据统计、日志资料8.4积极应用中医预防保健技术，技术应用符合相关规范的资料目录8.4.1积极应用中医预防保健服务技术（如膏方、针刺、灸法、火罐、推拿、贴敷、足疗、药浴、熏蒸、药膳、刮痧等）≥5项。①***中医医院预防保健技术操作规范（针刺、灸法、火罐、推拿、贴敷、足疗、刮痧）②针刺、灸法、火罐、推拿、贴敷、足疗、刮痧的收费项目表③针刺、灸法、火罐、推拿、贴敷、足疗、刮痧的人数统计表（2009-2011）8.4.2技术应用符合相关规范。①针刺、灸法、火罐、推拿、贴敷、足疗、刮痧保健技术的操作规范第二部分综合服务功能第一章基本要求和医院服务资料目录一、医院设置、功能和任务1.1.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。1.1.1.1医院管理和服务坚持“以病人为中心”，服务宗旨、管理理念和管理措施体现医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。1）医院办院性质相关证件2）备《医院发展战略及中长期发展规划》3）“以病人为中心”的《中医医院管理年活动方案》4）开展惠民活动等相关方案5）每年义诊活动等相关资料1.1.1.2参加并完成各级卫生、中医药管理部门指定的社会公益项目。1）收集上级卫生、中医药管理部门各类指令性任务文件及执行相关资料，总结。2）收集上级安排的对口扶贫、对口帮扶指令文件及我院执行情况有关资料，总结。3）收集和总结近3年我院开展的义诊活动、健康咨询活动、募捐活动，并写1份总结。★1.1.2.医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，医院编制及实有床位数均≥100张，科室设置、每床建筑面积、人员配备和设备、设施符合二级中医医院基本（设置）标准。医院床位数、科室设置、每床建筑面积、人员配备和设备、设施等资料备齐。二、医院服务1.2.1医院有改善诊疗环境，提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间具体措施，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊的资料目录。1.2.1.1改善诊疗环境，就诊、住院的环境清洁、舒适、安全，有患者饮水、休息、如厕和方便残疾人的无障碍设施。急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。有保护患者的隐私设施和管理措施。①保持就诊、住院环境清洁②合理放置候诊椅，设置患者饮水处，并有标识③洗手间要有标识④急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等设有明显、易懂的标识⑤有保护患者隐私的管理措施1.2.1.2支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊，完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准.①晚间门诊与节假日门诊管理制度②患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准1.2.1.3开展双向转诊,有完善的工作制度和流程。①双向转诊工作制度与流程②双向转诊登记资料1.2.1.4医院挂号、缴费、取药、候诊秩序良好。①就诊服务流程图②采取叫号机及导医疏导等措施维持医院挂号、缴费、取药、候诊的良好秩序1.2.1.5评审前3年，医院平均住院日呈下降趋势。①2010年医院平均住院日统计资料②2011年医院平均住院日统计资料③2012年医院平均住院日统计资料1.2.2急诊绿色通道管理规范，急危重症患者得到及时救治的资料目录1.2.2.1加强急诊工作，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。①***中医医院急诊科首诊制度②***中医医院急诊科救治急危重症患者管理制度③急诊科救治急危重症患者登记资料1.2.2.2建立住院和手术的急危重症的“绿色通道”，建立重点病种的急诊服务流程与规范、急危重症优先诊治的相关规定。①***中医医院住院和手术急危重症“绿色通道”②***中医医院重点病种急诊服务流程与规范③***中医医院急危重症诊疗规定、诊室有“急危重症优先诊治”的明显标识1.2.2.3有多部门、多科室的协调机制，保障多发伤、复合伤、疑难病例的抢救治疗，有妥善处理特殊人群、特殊病种、群体性事件患者的工作流程。①多部门、多科室协调机制②处理特殊人群、特殊病种、群体性事件患者的工作流程1.2.3维护患者合法权益，加强投诉管理的资料目录1.2.3.1公开医疗价格收费标准，公开基本医疗保障支付项目。①公开医疗价格收费标准②公开基本医疗保障的支付项目1.2.3.2建立相关制度，保障患者或其近亲属、授权委托人对病情诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利和参保患者对医疗保障制度支付项目的知情同意权利。尊重患者的民族习惯及宗教信仰。①***中医医院患者知情同意书②***中医医院大型检查项目同意书③***中医医院医疗保险、新农合自费项目同意书1.2.3.3实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门，公布投诉地点及方式，加强投诉管理，及时处理并答复投诉人。①***中医医院首诉负责制②设立或指定专门部门，公布投诉地点及方式的文件③门诊、急诊及各病区设置投诉意见箱、公布投诉方式、电话④完善近3年来处理患者投诉记录资料1.2.4为住院患者提供营养指导、配餐、煎药等相关服务。①“营养食堂”牌、糖尿病、高血压病、肝病、肾病病人的饮食指导宣传资料（上墙），食堂工作人员掌握饮食指导1.2.5执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。①《无烟医疗机构标准（试行）》文件②《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》文件③***中医医院禁烟工作实施方案④院内各公共场所张贴禁止吸烟标识。三、应急管理1.3.1、根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务，主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。c《中华人民共和国传染病防治法》②《突发公共卫生事件应急条例》③专门部门（医务科）负责传染病管理工作的院部文件④传染病管理工作制度⑤对传染病管理定期监督检查、总结分析资料（2010-2012年，每半年一次）⑥门诊传染病信息登记资料⑦住院部传染病信息登记资料1.3.2、遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，认真执行国家中医药管理局关于在卫生应急工作中充分发挥中医药作用的要求，承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。1.3.2.1、医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务，能承担突发公共事件的医疗救援和防控工作。应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务1.3.2.2、有主管职能部门负责应急管理工作，医院总值班有应急管理的明确职责和流程。有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。c应急预案d应急预案执行的流程③医务科负责应急管理工作的院部文件④医院总值班应急管理的职责和流程⑤各部门、各科室负责人在应急工作中的职责与任务⑥各负责人、总值班要知晓应急预案及本部门、本岗位的职责1.3.3、加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立应急队伍，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。1.3.3.1、设立有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。院长是医院应急管理的第一责任人。①医院应急工作领导小组1.3.3.2、完善院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。①院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制（有明确的协调部门和协调人）1.3.3.3、有应急队伍，并建立以中医药专家为主的应急技术专家队伍。人员构成合理，职责明确。①应急队伍结构②应急队伍的职责③建立以中医药专家为主的应急技术专家队伍1.3.4、明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院的应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。c医院应急指挥系统d各类应急预案e应急响应机制④各种专项预案⑤不同突发公共突发事件的标准操作程序1.3.5、开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。1.3.5.1、医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行培训。相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。

c2012年安全知识及应急技能培训及考核计划②2012年安全知识及应急技能培训课件、签到表，考核试卷、成绩单③2011年安全知识及应急技能培训及考核计划④2011年安全知识及应急技能培训课件、签到表，考核试卷、成绩单⑤2010年安全知识及应急技能培训及考核计划⑥2010年安全知识及应急技能培训课件、签到表，考核试卷、成绩单⑦应急技能⑧防灾技能⑨医务人员掌握应急技能及防灾技能1.3.5.2、医院每年开展各类突发事件预案应急演练和突发大规模传染病爆发的综合演练。

c2012年开展各类突发事件预案应急演练和突发大规模传染病爆发的综合演练的通知、方案、相片d2011年开展各类突发事件预案应急演练和突发大规模传染病爆发的综合演练的通知、方案、相片

e2010年开展各类突发事件预案应急演练和突发大规模传染病爆发的综合演练的通知、方案、相片四、临床医学教育1.4.1承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务机构）中医药人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。c***中医医院中医药人员培训制度②***中医医院教学保障制度③***中医医院实习教学管理手册④2010年基层医疗机构中医药人才培训方案⑤2011年基层医疗机构中医药人才培训方案⑥2012年基层医疗机构中医药人才培训方案1.4.2承担医学院校医学生的中医临床教学和实习任务或承担本地区中医全科医师培养任务。c医学院校医学生的中医临床教学和实习任务联系函②2010-2012年实习生花名册、实习轮科表③任命***等同志负责教学管理工作的文件1.4.3有制度保障开展卫生技术人员的继续医学教育工作。c***中医医院卫生技术人员的继续医学教育工作保障制度。1.4.4有鼓励医务人员参与中医药科研工作的制度和办法，开展与本区域常见病、多发病相关的调查研究，并提供适当的经费、条件与设施。c制定鼓励医务人员参与常见病、多发病相关调查研究工作的制度和办法d《***》科研资料③《***》论文第二章患者安全2.1确立查对制度，识别患者身份的资料目录2.1.1对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。①患者身份标识管理制度②内、外、妇科各准备5份2011年的归档病历★2.1.2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、病案号、床号等核对患者身份（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。①查对制度②至少同时使用两项以上项目核对患者身份制度③模拟医嘱开具与执行、发药、手术等诊疗行为同时使用两种以上项目核对患者身份2.1.3完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿科（室）之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。①急诊、病房、手术室、产房、新生儿室之间流程②转科交接登记制度③转科交接程序和身份识别措施④转科交接记录本2.1.4使用“腕带”作为识别患者身份标识。①使用“腕带”作为识别患者身份标识制度②准备两名使用“腕带”作为身份标识的患者2.2确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误的资料目录★2.2.1建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程。①手术安全核查制度②手术风险评估制度③手术工作流程④准备5份三步安全核查记录⑤医务人员掌握手术安全核查、风险评估制度及工作流程2.2.2建立手术部位识别标示制度与可执行的工作流程，对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记制度，制度中对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。①手术部位识别标示制度及工作流程②对涉及有双侧、多重结构、多平面部位的手术有规范统一的标记制度③不同科室的手术医生了解相关制度和流程2.3建立临床“危急值”报告制度，妥善处理医疗安全（不良）事件的资料目录2.3.1根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程，相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程，医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。①医院“危急值”项目表②“危急值”管理制度与工作流程③医师、护士、医技人员熟悉“危急值”管理制度与工作流程④医技部门知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。2.3.2严格执行“危急值”报告制度与工作流程，接获“危急值”报告的医护人员应记录患者识别信息、“危急值”内容和报告者的信息，复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录，医师接获“危急值”报告后应及时追踪、处置并记录。①“危急值”报告制度与工作流程②做好“危急值”处理记录，记录要符合要求③抽查5项“危急值”处理记录，并现场追踪考查。2.3.3建立主动报告医疗安全（不良）事件的制度和工作流程。①医疗安全（不良）事件报告制度及工作流程②医师熟悉医疗安全（不良）事件报告制度及工作流程③2010年医疗安全（不良）事件报告登记本④2011年医疗安全（不良）事件报告登记本⑤2012年医疗安全（不良）事件报告登记本2.4防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件和压疮发生的资料目录2.4.1制定患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案和工作流程。①患者跌倒、坠床等意外事件报告制度②患者跌倒、坠床等意外事件处理预案及工作流程③住院病人跌倒、坠床等意外事件登记表、讨论记录2.4.2制定压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。①压疮风险评估表②压疮报告制度③压疮诊疗及护理规范④护士熟悉压疮风险评估内容、压疮报告制度及诊疗护理规范⑤压疮报告登记资料、压疮风险评估资料第三章医疗质量资料目录一、医疗质量管理组织与制度 3.1.1建立医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，科主任全面负责科室医疗质量管理工作。①2010年医疗质量管理责任体系（院长为医疗质量管理第一责任人）文件②2011年医疗质量管理责任体系（院长为医疗质量管理第一责任人）文件③2012年医疗质量管理责任体系（院长为医疗质量管理第一责任人）文件④2010年科室质量管理小组（以科主任为负责人）文件⑤2011年科室质量管理小组（以科主任为负责人）文件⑥2012年科室质量管理小组（以科主任为负责人）文件3.1.2合理设置医院质量管理组织，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。①2010-2012年医疗质量与安全管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会成立、调整的文件②2010-2012年医疗质量与安全管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会会议记录资料3.1.3医疗、护理等职能部门负责实施全面医疗质量与安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作。①2010年医疗质量管理和持续改进实施方案②2011年医疗质量管理和持续改进实施方案③2012年医疗质量管理和持续改进实施方案④2010年护理质量管理和持续改进实施方案⑤2011年护理质量管理和持续改进实施方案⑥2012年护理质量管理和持续改进实施方案⑦医疗质量考核标准、考核办法、质量指标⑧护理质量考核标准、考核办法、质量指标⑨2010年医疗质量考核评价记录⑩2011年医疗质量考核评价记录⑾2012年医疗质量考核评价记录⑿2010年护理质量考核评价记录⒀2011年医疗质量考核评价记录⒁2012年医疗质量考核评价记录二、医疗技术管理 3.2.1依据法律法规开展医疗技术服务，有指定部门负责医疗技术管理工作，有完整的管理资料，有统一的审批、管理流程。①医务科负责医疗技术管理工作的文件②医疗技术审批、管理流程③2010年医疗技术管理资料④2011年医疗技术管理资料⑤2012年医疗技术管理资料3.2.2医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定，制定医疗技术管理制度，实行分级分类管理，监督评价与档案管理制度，临床应用新技术按规定报批。①《医疗技术临床应用管理办法》②医疗技术管理制度③医疗技术分级分类管理、监督评价与档案管理制度④临床应用新技术报批表⑤二、三类医疗技术年度临床应用情况报告⑥二、三类医疗技术管理档案资料3.2.3制定医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行管理和评价，及时发现并采取相应措施降低医疗技术风险的资料目录。3.2.3.1有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，在新技术准入风险管理中，有保障患者安全措施和风险处置预案。①医疗技术风险预警机制②医疗技术损害处置预案③新技术准入风险管理（有保障患者安全措施和风险处置预案）3.2.3.2制定新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序，对新技术、新项目进行全程追踪管理与随访评价。①新技术、新项目准入管理制度（包括立项、论证、审批等管理程序）②对新技术、新项目进行全程追踪管理与随访评价资料③新技术档案资料三、医技科室质量管理（一）临床检验质量管理3.3.1.1临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能提供24小时急诊检验服务。3.3.1.1.1符合《医疗机构临床实验室管理办法》的要求，全院临床实验室集中设置、统一管理、资源共享。①《医疗机构临床实验室管理办法》文件②科室设置平面图3.3.1.1.2临床检验项目满足临床需要，对本院临床诊疗临时需要，而不能提供的特殊检验项目，可委托其他机构提供服务或多院联合开展服务，但应签署医院之间的委托服务协议，有质量保证条款。①科室仪器设备一揽表A.生化仪采购可行性报告a.迈瑞生化仪可行性报告b.日立7180生化仪可行性报告B.电解质分析仪可行性报告C.酶标仪采购可行性报告D.化学发光分析仪采购可行性报告E.血流变仪采购可行性报告F.超高倍显微镜采购分析报告G..血球仪采购分析报告H.血凝仪采购分析报告I.液基细胞（TCT）采购分析报告J.电泳仪采购分析报告②本院开展的临床检验项目一览表②委托服务资料市妇幼保健院产前筛查新生儿筛查检验委托协议书广州达安临床检验委托协议书广州金域检验委托协议书③微生物检验项目对院感控制及合理用药资料：全院2010年1—4季度医院感染控制报表全院2011年1—4季度医院感染控制报表全院2012年1—4季度医院感染控制报表2010年上半年、下半年临床细菌耐药情况统计报表2011年上半年、下半年临床细菌耐药情况统计报表2012年上半年、下半年临床细菌耐药情况统计报表医院感染控制监测原始记录本（2010—2012年）3.3.1.1.3提供24小时急诊检验服务，明确急诊检验报告时间，临检项目≤30分钟出报告，生化、免疫项目≤2小时出报告。①提供院办关于医技科室24小时值班制的文件通知（排班表）②关于急诊、平诊检验的报告时间（门口设承诺书）3.3.1.1.4检验项目、设备、试剂及校准品管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求。①检验项目一览表②所有试剂的三证③试剂采购申报表④检验设备一览表⑤所有设备的三证3.3.1.23.3.1.2有实验室安全流程，制度及相应的标准操作流程，遵照实施并记录。3.3.1.2.1有实验室安全管理制度和流程。①制定实验室安全管理制度医疗安全管理制度实验室危险品管理规定预防院内感染管理制度工作人员安全防护制度医务人员避免HIV感染的措施实验室废物处置管理规定实验室危险品管理规定安全事故应急处理预案菌（毒）株保管和使用制度②制定安全管理制度相应的流程危险品、危险设施等意外事故预防流程应急处理程序实验室生物污染处理及生物防护措施③实验室安全记录资料④实验室安全管理培训资料（课件、签到表、相片）⑤科室安全管理小组文件3.3.1.2.2实验室进行生物安全分区并合理安排工作流程以避免交叉污染。①实验室的分区有明显的标识②实验室入口及外候诊区制作明显的标识③每个工作室门口要贴粘生物安全等级标志④完善每天废弃标本的登记记录、废弃标本的处理流程3.3.1.2.3实验室根据工作人员的不同性质，按照行业规范，进行充分的个人防护。实验室制订各种传染病职业暴露后的应急措施，并详细记录处理过程。①制订各种传染病职业暴露后的应急预案②配备相应工种的个人防护用品（如手套、口罩、帽子、护目镜等）③完善警示标识④职业暴露处置登记及随访记录3.3.1.2.4实验室制定针对不同情况的消毒措施，并保留各种消毒记录。定期监控各种消毒用品的有效性。①做好各种消毒记录②各种消毒用品有效性的定期监控记录3.3.1.2.5实验室废弃物、废水的处置符合要求。①制定废弃物、废水的处理流程②实验室废弃物、废水处置登记记录3.3.1.3由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动。①完善科室技术人员档案身份证、毕业证、资格证、聘任证复印件②科主任上岗培训合格证③产前筛查、输血资质证书④大型生化仪上岗证⑤DHIV培训资质岗位培训证⑥生物安全岗位合格证3.3.1.4检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。①制定室内质量控制制度、室间质量评价制度②完善室内质控管理A.生化室2010——2012年所有项目每月的室内质控图、失控记录分析、月质控小结B.免疫室2010——2012年所有项目每月的室内质控图、失控记录分析、月质控小结C.临检室2010——2012年所有项目每月的室内质控图、失控记录分析、月质控小结③做好室间质量评价总结、分析A.生化室2010——2012年所有项目每次的室间质量评价总结、分析，尤其对失控项目要做重点分析B.免疫室2010——2012年所有项目每次的室间质量评价总结、分析，尤其对失控项目要做重点分析C.临检室2010——2012年所有项目每次的室间质量评价总结、分析，尤其对失控项目要做重点分析④日常工作要加强检验报告审核规定3.3.1.5成立质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和质量控制指标，开展质量管理工作。所有POCT项目均应开展室内质控和院内比对实验，并参加室间质评。①成立科室质量管理小组文件②成立科室安全管理小组文件③成立我院床旁检验管理小组文件④制定各专业组的标准操作规程A.制定生化组各项目的的标准操作规程B制定免疫组各项目的的标准操作规程C.制定临检组各项目的的标准操作规程D.制定细菌组各项目的的标准操作规程⑤完善标准操作规程相应的表格记录A.完善生化组相关的记录B.完善免疫组相关的记录C.完善临检组相关的记录D.完善细菌组相关的记录⑥做好我院所有各科床旁血糖仪的比对实验A.2010年我院所有各科床旁血糖仪的比对实验、数据分析、结果反馈B2011年我院所有各科床旁血糖仪的比对实验、数据分析、结果反馈C.2012年我院所有各科床旁血糖仪的比对实验、数据分析、结果反馈检验科另需完善的资料：危急值报告制度、流程、制定检验危急值生化检验的制度、流程、操作规程、表格临床检验的制度、流程、操作规程、表格免疫检验的制度、流程、操作规程、表格细菌检验的制度、流程、操作规程、表格（二）医学影像质量管理3.3.2.1医学影像（普通放射、CT、超声等）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像服务。①《放射诊疗管理规定》文件②布局图、检测评估报告、《放射诊疗许可证》③设备清单、服务项目表④科室人员排班表及分工（X线影像、CT能提供24小时检查服务）⑤科室人员排班表（超声检查能提供24小时检查服务）3.3.2.1.2根据医院规模和任务配备医疗技术人员，人员梯队结构合理。①科室人员相关信息及各种资格证书；②科主任资质档案3.3.2.1.3科室有必要的紧急意外抢救药品器材，相关人员具备紧急抢救能力，有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。①制订《科室紧急意外抢救预案》及抢救措施，科室人员要掌握抢救措施②配备急救所需药品、血压计、氧气筒③制定与临床科室紧急呼救、支援的机制与流程，有相关人员的通讯录。3.3.2.2建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，实行质量控制，定期进行图像质量评价。3.3.2.2.1建立健全各项规章制度和技术操作规范，落实岗位职责，开展质量控制。①科室工作制度②技术操作规范③科主任职责④诊断医师职责⑤技师及技术员职责⑥查对制度⑦熟知本人职责。3.3.2.2.2定期校正放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和安全、防护性能，并符合有关标准与要求。①CR、CT、50MA、500MAX线机操作规程（悬挂至机器旁），质量控制方案，质控记录；②有使用记录、有定期保养记录（工程师到场保养、维护及维修记录）；3.3.2.2.3采用多种形式，开展图像质量评价活动。①随机抽取若干张片（含片号）进行图像质量的评定及分析，有相关记录、评定时间。3.3.2.3提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。3.3.2.3.1医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程。①诊断报告流程②审核制度③诊断报告时限规定④抽查5份2012年的诊断报告3.3.2.3.2定期召开疑难病例分析与读片会。①疑难病例分析制度及疑难病例分析记录（有病人的详细病例及信息）②读片制度及读片记录（有病人的实际病例信息），随访制度及记录（有实际的随访病例及随访结果）。3.3.2.4制定医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护、及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。3.3.2.4.1制定医学影像设备定期检测、放射安全管理等相关制度，医学影像科通过环境评估。①医学影像设备定期检测、放射安全管理制度②环境评估资料③医学影像设备定期检测资料3.3.2.4.2有受检者和工作人员防护措施。①受检者防护制度及措施②放射工作人员职业健康管理制度及措施CRCT检查流程（上墙）。危急值报告制度、范围及流程。四、其他科室质量管理（一）手术治疗管理3.4.1.1制定手术医师资格分级授权管理制度与程序，实行手术医师资格准入制分级授权管理。手术医师对授权知晓率100%。①手术医师资格分级授权管理制度与程序②手术医师资格准入制分级授权管理文件③手术医师对授权要知晓3.4.1.2实行患者病情评估与术前讨论制度，制定诊疗和手术方案并记录在病历中。3.4.1.2.1、制定患者病情评估与术前讨论制度。c患者病情评估与术前讨论制度

d各手术科室准备3份2012年的手术病历，病历有病情评估与术前讨论等记录3.4.1.2.2、根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制定手术治疗计划或方案。c各手术科室准备3份2012年的手术病历。手术病历要求根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制定手术治疗计划或方案；要求完整记录术前诊断、拟施行的手术名称，可能的出现的问题与对策等3.4.1.2.3落实患者知情同意管理的相关制度与程序。①知情同意制度②患者知情同意书3.4.1.3、医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时安全。3.4.1.3.1、有重大手术（包括急诊情况下）报告审批制度，制定需要报告审批的手术目录。c重大手术（包括急诊情况下）报告审批制

d需要报告审批的手术目录③各手术科室准备3份2012年的重大手术病历（要有报批材料）3.4.1.3.2、有急诊手术管理的相关制度与流程，建立急诊手术绿色通道，保障急诊手术及时安全。c急诊手术管理制度与流程

d急诊手术绿色通道管理制度与流程3.4.1.4手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。有手术抗菌药物应用管理制度，预防使用抗菌药物规范。c手术抗菌药物应用管理制度

d手术预防使用抗菌药物规范③各手术科室准备3份2012年的手术病历，要求规范预防性使用抗菌药物3.4.1.5、手术的全过程和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织应做病理学检查，明确术后诊断。3.4.1.5.1、术后首次病程记录于术后即时完成，手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）。c病历书写时限性规定或文件②各手术科室准备3份2012年的手术病历，要求术后首次病程记录于术后即时完成，手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录，特殊情况下，由一助书写的主刀医师要及时审签3.4.1.5.2、手术后标本的病理学检查有明确的规定与流程；送外院病理有协议和工作机制完善；肿瘤手术离体组织病理学检查送检率100%，明确术后诊断，并记录。c术后标本病理学检查的规定与流程d外院病理送检协议和工作机制③肿瘤手术病人登记本④肿瘤手术病人离体组织病理学检查登记本，要有病理诊断记录⑤各手术科室