紧张型头痛培训讲义

苍南县人民医院

头痛紧张型头痛

临床表现、诊断和治疗

紧张型头痛

(TENSIONTYPEHEADACHE,TTH)肌收缩性头痛,心源性头痛,抑郁性头痛,应激性头痛,精神-肌源性头痛,肌紧张性头痛等非常常见 有比没有更多见TTH是病吗? (龋齿,感冒)

InternationalClassification

ofHeadacheDisorders

2ndedition

(ICHD-2)ICHD-2分类Part1:

PrimaryheadachedisordersPart2:

SecondaryheadachedisordersPart3:

Cranialneuralgias,centralandprimaryfacialpainandotherheadachesTTH的流行病学研究最多见的头痛类型普通人群年患病率30%,终身患病率70%男性69%，女性88%有过TTH;各年龄均有18-37%为数次/月,10-25%为每周有,2-3%为CTTH40%头痛门诊病人为CTTH年发病率14.2/1000随年龄增加，发生率下降TTH的发病机制肌筋膜疼痛:痛阈低,头面部皮质区大,多有异常姿势，TTH病人有增加的颅周肌筋膜压痛,85%有扳机点；但EMG，压痛与头痛无相关。TTH不是持续肌收缩引起的缺血性疼痛，因为头痛时无肌肉缺血。中枢机制:

脑干和脊髓中慢性或间歇性单胺能和5-HT能功能异常导致痛觉敏感化，痛阈下降，正常阈下刺激仍感到痛（即使肌筋膜本身的痛觉敏感度没有增高），故颅周肌疼痛的原因是神经元敏感性升高TTH的发病机制心理学机制(CTTH多见)TTH病人体验更多的日常应激对应激影响的判断增高缺乏有效的方法处理应激对疼痛的敏感性增高,痛阈值降低,肌肉压痛增加TTH病人有高发的焦虑,抑郁和躯体化障碍紧张型头痛的诱因应激焦虑疲乏愤怒边缘系统和中枢控制系统运动核三叉神经核上脊髓后角颅周肌筋膜组织周围性敏感化中枢性敏感化α-神经元γ-神经元GABA肌肉收缩,压迫血管致痛物质释放外周中枢NO丘脑IHS-2的TTH分类偶发性TTH

与颅周肌肉紧张有关的偶发性紧张型头痛

与颅周肌肉紧张无关的偶发性紧张型头痛频发性TTH

与颅周肌肉紧张有关的频发性紧张型头痛

与颅周肌肉紧张无关的频发性紧张型头痛慢性TTH

与颅周肌肉紧张有关的慢性紧张型头痛

与颅周肌肉紧张无关的慢性紧张型头痛很可能的紧张型头痛

很可能的偶发性紧张型头痛

很可能的频发性紧张型头痛

很可能的慢性紧张型头痛

TTH的分型诊断标准

偶发性 频发性 慢性A

发作次数 至少10次 至少10次发作频率 每月＜1天 每月1～14天 每月＞15天 每年<12天 每年≥12天 每年≥180天

<180天 至少3个月 至少3个月B

持续时间

30分钟－7天 30分钟－7天 数小时或持续颅周肌紧张 伴/不伴压痛 伴/不伴压痛 伴/不伴压痛TTH的头痛诊断标准

C

头痛至少有以下特点中的两个:1.双侧头痛2.性质为压迫性或紧箍样(非搏动性)3.轻到中度头痛4.日常活动如行走或爬楼梯不加重头痛D符合以下两条:1.无恶心和呕吐(可以有厌食)2.畏光或畏声（两项中不超过一项）

CTTH: 1.畏光或畏声或轻度恶心(不超过一项) 2.没有中-重度恶心或呕吐 E

不能归因于其它疾病很可能TTH的诊断标准很可能的偶发性TTH

偶发性TTH诊断标准,仅一项不满足很可能的频发性TTH 频发性TTH诊断标准,仅一项不满足很可能的慢性TTH

慢性TTH诊断标准 近2月内有药物过度使用,符合药物过量性头痛中各种药物过量使用标准(但少于3月)

发作性TTH 慢性TTH就医 少 多预防治疗 少 多治疗困难 少 多滥用止痛剂 少 多病理生理机制 周围 中枢,周围儿童青少年中TTH与偏头痛比较发作性TTH的临床表现疼痛性质:

逐渐发生，下午重，无前驱症状。胀痛(85%),非搏动性(偶尔搏动性),发紧感(83%),压迫性,束带感,带帽,头、颈沉重感疼痛部位:

双侧(90%),多变(20%),固定一侧少(4-12%),枕、顶、颞部多见，感额-枕束带典型，可放射颈肩部疼痛时间和频率： 每次30min-7d（平均12hr），2-12/月（平均6d）疼痛程度: 87%-99%的TTH病人的头痛程度为轻—中度,程度随发作频繁而加重活动后不加重(75%-85%)最重要伴随症状: 出现恶心,呕吐要重新考虑诊断,厌食(18%),少数可轻度畏光(10%)或畏声(7%)其他:

疲乏(80%),睡眠障碍(53%),头昏(50%),偏头痛病人易伴发TTH,1/4的TTH患者伴偏头痛发作性TTH的临床表现112例偏头痛患者头痛程度与发作频率的关系

N=41N=42N=18N=7N=4578例紧张型头痛患者疼痛程度与发作频率的关系N=29N=192N=130N=101N=102N=24体格检查目的是排除其他疾病压迫颅周肌（用2、3指划圈）以发现压痛点和扳机点0-3级分压痛程度，将各处压痛分相加，得到压痛总分（TTS）压痛计半定量测定压痛注意：性别，年龄，方法，慢性TTH比发作性TTH明显TTH的可能诱因颞颌关节紊乱心理社会应激焦虑,抑郁睡眠障碍不适姿势饮食不规则激素滥用药物慢性TTH的临床表现临床基本特点

典型者为中年人，有10-20年的头痛史，几乎每日头痛，对多种药物反应差，基本不影响日常活动;多有普通型偏头痛病史和家族史;多无明确原因和伴随疾病疼痛性质： 72-95%为束带感或带帽感疼痛部位： 88%为双侧，额、颞（66%），枕（25%）疼痛程度： 轻度（15-20%）、中度（42-78%），也可有重度（7-40%）,活动不加重，但影响日常生活和工作伴随症状： 诊断标准与临床不一致;失眠多见慢性TTH的临床表现体格检查仔细眼、耳鼻喉和神经系统检查排除其他疾病颅周肌压痛最多见，随疼痛程度和频率增加而增加,病人的TTS高.颅周肌压痛不是头痛的结果,而是头痛的始因颅周肌发硬发作性TTH转变为慢性TTH多有颅周肌疼痛50%以上有滥用止痛剂病史焦虑,抑郁和应激可能起作用TTH的鉴别诊断多数病人符合IHS标准,但18%可为搏动性头痛,10%为单侧头痛,28%活动后加重,18%有厌食,4%有恶心,11%有畏光诊断为排除性,缺乏特异性重要鉴别疾病包括:高血压,滥用药物,副鼻窦和眼部疾病,颅内压改变,颈椎疾病,脑肿瘤和口下颌功能紊乱等与发作性普通偏头痛关键鉴别点:残疾性活动加重恶心畏光共同表现:肌压痛,肩痛,颈痛与药物过度使用性头痛(MOH)鉴别:MOH导致发作性TTH转化为慢性TTH药物类型,使用频率(10-15天/月),时间(2/3月)

TTH的鉴别诊断TTH的治疗正确诊断和教育重要,记头痛日记充分保证不可遗漏寻找和避免诱因重要,规律锻炼和戒烟重要伴有抑郁时用抗抑郁剂比用止痛剂好非药物干预:推拿按摩,针灸,放松和心理行为治疗发作性TTH主要用ASA,扑热息痛,肌松剂或NSAID三环抗抑郁剂对慢性TTH最有效阿片类,麦角胺,神经安定剂,咖啡因和镇静催眠药对TTH效果差TTH的药物治疗选择止痛剂和NSAIDs:A证据适合ETTH而非CTTH,早用量大(98%),避免长期用.重者加抗组胺和止吐剂抗抑郁:A证据阿米替林,10-75mg/睡前1h,无抑郁有效.其他TCA也有效;SSRI证据少肌松剂:B证据妙纳(松弛肌肉,血管扩张,抑制脊髓反射止痛)抗焦虑药:B证据

苯二氮卓类(广泛使用,注意长期依赖)肉毒毒素治疗CTTH无效ClinJPain2006;22:278–285Conclusions: Theauthorsfoundnorigorousevidencethatmanualtherapiesha