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文档简介

血友病患者疾病家庭负担量表[复制]为促进我中心血友病综合管理的相关政策调整，现向大家发放量表初步了解患者的家庭疾病负担，请大家按自己真实情况如实填写；其中第1题、最后1题为填空题；其余为选择题；感谢您的配合！1.姓名？性别？年龄？诊断血友病A还是B？填表人为家属还是本人？[填空题]*_________________________________2.患者收入是否受到损失。[单选题]*○没有影响○中度影响○重度影响3.家庭成员的收入是否受到损失。[单选题]*○没有影响○中度影响○重度影响4.用于患者疾病的开支对家庭经济是否有影响。[单选题]*○没有影响○中度影响○重度影响5.因额外安排使家庭开支是否受到影响。[单选题]*○没有影响○中度影响○重度影响6.使用借款或储蓄。[单选题]*○没有影响○中度影响○重度影响7.其他计划因经济压力推迟。[单选题]*○没有影响○中度影响○重度影响8.患者去工作上学等。[单选题]*○没有影响○中度影响○重度影响9.患者做家务[单选题]*○没有影响○中度影响○重度影响10.对其他家庭成员活动的干扰[单选题]*○没有影响○中度影响○重度影响11.患者的不合理要求对活动干扰。[单选题]*○没有影响○中度影响○重度影响12.其他家庭成员延误上学就餐。[单选题]*○没有影响○中度影响○重度影响13.家庭停止正常的娱乐活动。[单选题]*○没有影响○中度影响○重度影响14.占用另一家庭成员的节假日和空间时间。[单选题]*○没有影响○中度影响○重度影响15.患者在娱乐活动中缺乏参与。[单选题]*○没有影响○中度影响○重度影响16.娱乐活动计划被放弃。[单选题]*○没有影响○中度影响○重度影响17.疾病对一般家庭气氛的影响。[单选题]*○没有影响○中度影响○重度影响18.其他家庭成员因患者而争吵。[单选题]*○没有影响○中度影响○重度影响19.减少或终止与朋友邻居的交流.[单选题]*○没有影响○中度影响○重度影响20.家庭变得疏远而回避外界。[单选题]*○没有影响○中度影响○重度影响21.对家庭或邻居关系的其他影响。[单选题]*○没有影响○中度影响○重度影响22.家庭成员因患者的行为而患躯体疾病。[单选题]*○没有影响○中度影响○重度影响23.对家庭成员健康的其他不良影响。[单选题]*○没有影响○中度影响○重度影响24.家庭成员因心理障碍而寻求职业性帮助。[单选题]*○没有影响○中度影响○重度影响25.家庭成员变得忧郁、哭泣或易怒。[单选题]*○没有影响○中度影响○重度影响26.其他家庭负担

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