诊断学教学课件：黄疸、呕血和便血

黄疸、呕血和便血

Jaundice,HaematemesisandHemafecia黄疸机制分类伴随症状辅助检查定义正常参考值

STB：3.4~17.1umol/Llatentjaundice17.1～34.2umol/Lclinicaljaundice＞34.2umol/L是由于血清中胆红素增高而引起皮肤、粘膜和巩膜发黄的症状和体征。定义80%~85%15%~20%间接胆红素与Y，Z载脂蛋白结合与葡萄糖醛酸结合直接胆红素粪胆原尿胆原胆红素是红细胞代谢的尾产物。正常胆红素80%-85%来自正常血循环中的衰老红细胞。总胆红素中15%-20%来源于骨髓幼稚红细胞的血红蛋白和肝内含有亚铁血红素的蛋白质（多数是一些酶-脱氧化氢酶，单胺氧化酶等）胆红素的肠肝循环-约10%-20%尿胆原在肠道吸收，通过门静脉血回到肝内再转化为结合胆红素，又随胆汁排入肠内。机制分类病因溶血性黄疸肝细胞性黄疸胆汁淤积性黄疸胆红素的类别

以UCB增高为主的黄疸1以CB增高为主的黄疸212三种黄疸的胆色素代谢检查结果(umol/L)

TBCBUCBSDB/STB尿胆原尿胆红素正常1.7~17.10~6.81.7~10.220%-~+-溶血性<85mildsignificant<20%++~+++-肝细胞性17~200mediummedium>35%+~+++胆汁淤积性200~500significantmild>60%-++溶血性黄疸病因学1.先天性溶血性贫血2.后天性获得性溶血性贫血临床表现1.发热，寒战，头痛，呕吐，腰痛(溶血)2.贫血,血红蛋白尿(酱油色或茶色)3.急性肾功能衰竭(ARF)4.脾大5.皮肤、黏膜和巩膜黄染实验室检查1.TB↑,UCB↑,CBisnormalor↑.2.Urine:Urobilinogen↑,stercobilinisNegativestool:Urobilinogen↑,stercobilin↑3.急性溶血性黄疸:血红蛋白尿,OCT(occultbloodtest)ispositive.4.RBC计数下降,外周血网织红细胞计数↑,骨髓红细胞系列增生旺盛。肝细胞性黄疸病因学病毒性肝炎，肝硬化，中毒性肝炎，钩端螺旋体病，败血症等。临床表现1.皮肤、黏膜黄染和瘙痒2.疲乏、食欲减退3.出血倾向，腹水4.脾大，肝掌，侧枝循环开放实验室检查1.CB↑↑andUCB↑↑2.Urobilirubinispositive,urobilinogen↑↑.3.肝功能异常(ALT↑↑﹐AST↑↑)4.免疫学实验(肝炎病毒检测,α-FP)5.影像学：B超,CT6.肝穿刺活检(liverbiopsy)胆汁淤积性黄疸病因学

1.肝外胆汁淤积2.肝内胆汁淤积3.肝内阻塞性胆汁淤积临床表现

1.上腹痛，寒战，发热。2.皮肤暗黄色3.皮肤瘙痒明显4.白陶土大便实验室检查

1.尿胆红素阳性，尿胆原缺如。2.血清总胆固醇、ALPandr-GT增加，血清转氨酶也可能增高,白蛋白降低。3.VitaminK依赖性PT延长。4.影像学-B超,CT,ERCPandPTC。5.CEA,CA-199等。黄疸溶血性肝细胞性胆汁淤积性TB↑↑↑CBnormal↑↑↑TB/CB﹤15%~20%﹥30%~40%﹥50%~60%Urobilirubin-+++urobilinogen↑↑↓ALT,ASTnormal↑↑↑ALPnormal↑↑↑GGTnormal↑↑↑PTnormalextendingextendingalbuminnormal↓normalReactiontoVitK-+++cholesterolnormal↑or↓↑↑先天性非溶血性黄疸Gilbertsyndrome(constitutionaljaundice)Dubin-JohnsonsyndromeRotorsyndromeCrigler-Najjarsyndrome伴随症状发热贫血和脾大腹痛腹水肝和胆囊区肿大夏克科氏三联征B超X-rayERCP(endoscopicretrogradecholangiopancreatography)PTC(percutaneoustranshepaticcholangiography)CT/MRI放射性核素检查LB(liverbiopsy)腹腔镜辅助检查病因伴随症状黄疸的变化黄疸对身体的影响确定是否为黄疸问诊要点

HyperbilirubinemiaConjugatedUnconjugatedCholestasis(AlkPhos↑↑,GGT↑)Hepatocellular(AST↑↑,ALT↑↑)HemolysisGilbert’ssyndromeNormalductsDilatedductsAcuteChronicFunctionalobstructionAnatomicalobstruction呕血Haematemesis机制临床表现伴随症状问诊主要问题定义Definition呕血是上消化道疾病或全身疾病所致的上消化道出血，血液经口腔呕出。Etiology脏器的扭转或梗阻中毒与代谢障碍炎症后粘连胃肠神经功能紊乱胃和十二指肠食管胰腺和胆道疾病全身性疾病相邻器官疾病Esophagealvarices

AcutehemorrhagegastritisGastriculcerAcutehemorrhagegastritisDieulafoysyndromeGastriccancer循环血量减少其它黄疸黏膜出血腹痛肝脾肿大伴随症状临床表现呕血或/和黑便循环衰竭外周血液改变其它Mainpointsofinquisition诱因呕血颜色出血量伴随症状确诊是呕血生命体征便血Hemafecia病因学临床表现伴随症状问诊主要问题定义Definition指消化道出血，血液由肛门排出。可呈鲜红、暗红、黑色、隐血。柏油样大便-常见于上消化道大量出血，肠道停留时间较长。黑便-出血量大于50ml。隐血便-出血量在5~10ml，大便无肉眼可见的粪便颜色改变，需OCT检查确定。鲜血便-多见于下消化道出血。Etiology上消化道疾病全身性疾病下消化道疾病血管发育异常直肠肛管疾病临床症状黑便或柏油便大便潜血试验大便是否带有粘液脓血休克其它腹部包块皮肤改变里急后重发热腹痛出血倾向伴随症状问诊要点便血的量