伤口管理的学习教案

伤口管理的学习教案第1页/共27页一、伤口定义慢性伤口：指任何伤口未按预期时间愈合或停留在某一个愈合过程超过2周。如压疮、下肢溃烂、开放性伤口或有并发症（感染或手术后裂开）的伤口。时间长、费用大第2页/共27页慢性伤口：尽管已经给予正确的局部治疗和病因治疗，但4-8周后伤口仍无愈合倾向，需长时间治疗才能愈合的伤口。

在任何时候，急性伤口都可能发展成为慢性伤口。外科伤口变成慢性伤口，感染是主要的原因。第3页/共27页第4页/共27页伤口评估的目的提供伤口现状资料，作为伤口治疗和评估伤口进展的依据以相同的方法及工具评估伤口，利于沟通和统计预知可能花费的治疗时间和金钱可以总结出系统且实用的临床方法以供教学之用第5页/共27页第6页/共27页二、伤口评估的内容整体评估：皮肤受损的原因、类型，伤口持续时间，影响伤口愈合因素，免役系统受损，神经系统受损、凝血功能障碍，某些药物的使用心理社会因素。局部评估：伤口大小深度及潜行，渗出液、基底情况、疼痛情况、感染情况等。第7页/共27页第8页/共27页伤口的评估伤口外观：1.肉芽：是指小血管及结缔组织增生逐渐填满伤口。健康：牛肉样鲜红柔软发亮；血流不足：淡红色、淡白或白灰色。第9页/共27页伤口评估—渗出液渗出液量的评估：少量—少于5ml/24h或渗出液粘湿敷料25%以下,每天更换纱布不超过1块（纱布大小为10cm×10cm）；中量—5-10ml/24h或渗出液粘湿敷料25-75%，每天至少需要更换1块纱布，但不超过3块；大量—大于10ml/24h或渗出液粘湿敷料75-100%,

每天至少需要更换3块纱布。第10页/共27页伤口评估一视：渗出液的颜色澄清—通常被认为是正常的浑浊、粘稠—提示炎症反应或感染，渗液含有白细胞及细菌。粉红色或红色—提示毛细血管损伤。绿色—提示细菌感染，如绿脓杆菌。黄色或褐色—伤口腐肉或泌尿道/肠瘘的渗出物。灰色或蓝色—使用银离子敷料有关。第11页/共27页伤口评估二嗅：渗出液气味无味—正常粪臭味—金黄色葡萄球菌感染腥臭味—绿脓杆菌感染腐烂气味—伤口有细菌感染或感染伤口有坏死组织、粪便污染如肠瘘管伤口。第12页/共27页伤口评估三触摸:伤口周围皮肤水肿基底床触摸是否出血疼痛第13页/共27页伤口评估四测量二维测量面积：长X宽--用测量尺测量例：伤口的面积为9cmX4cm三维测量：长X宽X深潜行伤口：记录时用钟表的时针方向来描述第14页/共27页伤口的测量■测量频率由伤口的类型决定■慢性伤口1次/1-2周■急性伤口1次/2-4小时或每次换敷料时→第15页/共27页伤口的测量1.线状测量工具（尺）——测长宽2.无菌长棉棒或探针——测深度、潜行、窦道3.描模工具：消毒好的透明X光片或新式敷料上附有的测量格纸——测量形状、大小4.照相机——直接取出伤口真实照片不足：伤口颜色与真实的有差异要在同一角度和距离受技术和器材的影响尊重隐私→第16页/共27页伤口的测量㈠伤口尺寸1.表面的测量：测量表面最宽最长处，以头坐标，纵轴为长，横向为宽。长宽第17页/共27页记录=长

x宽x深(厘米)头脚长宽长宽深测量伤口第18页/共27页伤口的测量2.深度的测量伤口的高度是垂直于皮肤表面的深度1.黑色坏死的组织覆盖伤口则不能测量伤口的深度。2.潜行深洞：以伤口基部形成袋形空间，用棉签以顺时针方向探测，离伤口水平面最深的深度。第19页/共27页伤口的测量伤口潜行的测量：潜行——指伤口皮肤边缘与伤口床之间的袋状空穴。通常外表可见伤口边缘的内卷。⑴测量方法：同伤口深度测量方法。沿伤口四周边缘逐一测量。⑵记录方法：用顺时针方向记录，如潜行6-7点3cm。头12左

9右3

6脚第20页/共27页第21页/共27页敷料选择伤口愈合的不同时期。其所表现出来的特点是不一样的，护理需求和敷料的选择也会不相同。第22页/共27页病例分析患者，男，67岁，糖尿病史15年，使用普通胰岛素控制血糖，平时未监测血糖，以右下肢溃疡3个月并感染4天入院。入院测空腹血糖16.8毫摩尔\升，餐后血糖24.6毫摩尔\升。第23页/共27页2014-