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编号：老年人健康管理服务记录表模板优质资料(可以直接使用，可编辑优质资料，欢迎下载）微山县傅村街道老年人健康管理服务记录表姓名：性别：男□女□出生日期：住址：傅村街道村（居委会）电子档案号：联系：（本人、家属）年度：201年所患疾病名称：高血压□糖尿病□重精□结核病□冠心病□脑卒中□残疾人□国家基本公共卫生服务项目个人基本信息表姓名：编号□□□－□□□□□性别1男2女9未说明的性别0未知的性别□出生日期□□□□□□□□身份证号工作单位本人联系人姓名联系人常住类型1户籍2非户籍□民族01汉族99少数民族□血型1A型2B型3O型4AB型/RH阴性：1否2是3不详□/□文化程度1研究生2大学本科3大学专科和专科学校4中等专业学校5技工学校6高中7初中8小学9文盲或半文盲□职业0国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人1专业技术人员2办事人员和有关人员3商业、服务业人员4农、林、牧、渔、水利业生产人员5生产、运输设备操作人员及有关人员6军人7不便分类的其他从业人员8无职业□婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况□医疗费用支付方式1城镇或省直职工基本医疗保险医保卡号:2居民基本医疗保险医保卡号:3贫困救助卡号:4商业医疗保险5全公费6全自费7其他□/□/□1无2青霉素3磺胺4链霉素5其他□/□/□/□1无□/□/□既往史疾病1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8严重精神障碍9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病13其他□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月1无2有：名称①时间时间□1无2有：名称①时间时间□1无2有：原因①时间时间□家族史父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8严重精神障碍9结核病10肝炎11先天畸形12其他遗传病史1无2有：疾病名称□残疾情况1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾6智力残疾7精神残疾8其他残疾□/□/□/□/□/□家庭情况户主姓名身份证号家庭人口数家庭结构居住情况*与成年子女同住2.与子孙三代（四代）同住3.夫妻二人同住4.独居5.计划生育特殊家庭□生活环境*厨房排风设施1无2油烟机3换气扇4烟囱□燃料类型1液化气2煤3天然气4沼气5柴火6其他□饮水1自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水5塘水6其他□厕所1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑5简易棚厕□禽畜栏1无2单设3室内4室外□以上内容经核实确认，与居民本人基本信息一致。签字：（本人）/（家属）时间：年月日国家基本公共卫生服务项目个人基本信息复核更新记录表时间复核方式复核（更新）内容复核（更新）人填表说明1.居民个人基本信息表需重新填写或内容更新，应及时填写此表单，记录核实时间、方式、内容，复核（更新）人签字。时间按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如20210101。3.核实方式可以为门诊、家庭或核实。4.重新填写个人基本信息表时，复核（更新）内容可填“因XX原因，重新填写个人基本信息表”。国家基本公共卫生服务项目健康体检表姓名：编号□□□－□□□□□体检日期年月日责任医生内容检查项目症状1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□一般状况体温℃脉率次/分钟呼吸频率次/分钟血压左侧/mmHg右侧/mmHg身高cm体重kg腰围cm体质指数（BMI）Kg/m2老年人健康状态自我评估*1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意□老年人生活自理能力自我评估*1可自理（0～3分）2轻度依赖（4～8分）3中度依赖（9～18分)4不能自理（≥19分）□老年人认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分□老年人情感状态*1粗筛阴性2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分□生活方式体育锻炼锻炼频率1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼□每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖□/□/□吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟3吸烟□日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天□日饮酒量平均两是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：岁□开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是2否□饮酒种类1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他□/□/□/□职业病危害因素接触史1无2有（工种从业时间年）□毒物种类粉尘防护措施1无2有□放射物质防护措施1无2有□物理因素防护措施1无2有□化学物质防护措施1无2有□其他防护措施1无2有□脏器功能口腔口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹□齿列1正常2缺齿3龋齿4义齿(假牙)□/□咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生□视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）听力1听见2听不清或无法听见□运动功能1可顺利完2无法独立完成任何一个动作□查体眼底*1正常2异常□1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他□1正常2黄染3充血4其他□淋巴结1未触及2锁骨上3腋窝4其他□肺桶状胸：1否2是□呼吸音：1正常2异常□罗音：1无2干罗音3湿罗音4其他□心脏心率次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐□杂音：1无2有□腹部压痛：1无2有□包块：1无2有□肝大：1无2有□脾大：1无2有□移动性浊音：1无2有□下肢水肿1无2单侧3双侧不对称4双侧对称□足背动脉搏动*1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失□肛门指诊*1未及异常2触痛3包块4前列腺异常5其他□乳腺*1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他□/□/□/□妇科*外阴1未见异常2异常□阴道1未见异常2异常□宫颈1未见异常2异常□宫体1未见异常2异常□附件1未见异常2异常□其他*辅助检查血型ABORh*血常规血红蛋白__________g/L白细胞_______×109/L血小板______×109/L其他____________________________________尿常规尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________其他_________________________________空腹血糖________________mmol/L或___________________mg/dL同型半胱氨酸*umol/L尿微量白蛋白*________________mg/dL大便潜血*1阴性2阳性□糖化血红蛋白*%乙型肝炎表面抗原*1阴性2阳性□肝功能血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L白蛋白g/L总胆红素μmol/L结合胆红素μmol/L肾功能血清肌酐μmol/L血尿素mmol/L血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L血脂总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L心电图1正常2ST-T改变3陈旧性心肌梗塞4窦性心动过速5窦性心动过缓6早搏7房颤8房室传导阻滞9其他□/□/□/□/□/□/□/□胸部X线片*1正常2异常□B超腹部B超：1正常2异常□□□其他1正常2异常□宫颈涂片*1正常2异常□其他*现存主要健康问题脑血管疾病1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作6其他□/□/□/□/□肾脏疾病1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎6其他□/□/□/□/□心血管疾病1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭6心前区疼痛7高血压8夹层动脉瘤9动脉闭塞性疾病10其他□/□/□/□/□眼部疾病1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障5其他□/□/□□/□/□神经系统其他疾病1未发现2阿尔茨海默症（老年性痴呆）3帕金森病4其他□/□/□其他系统疾病1未发现2糖尿病3慢性支气管炎4慢性阻塞性肺气肿5恶性肿瘤6老年性骨关节病7其他□/□/□住院治疗情况住院史入/出院日期原因医疗机构及科室名称病案号//家庭病床史建/撤床日期原因医疗机构及科室名称病案号//主要用药情况药物名称用法用量用药时间服药依从性1规律2间断3不服药123456非免疫规划预防接种史名称接种日期接种机构123健康评价1体检无异常□2有异常异常1异常2异常3异常4健康指导1纳入慢性病患者健康管理2建议复查3建议转诊□/□/□危险因素控制：□/□/□/□/□/□/□1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5减体重（目标Kg）6建议接种疫苗7其他结果反馈以上体检结果、健康评价已面对面反馈本人（家属），并已进行健康指导。签字：（本人）/（家属）反馈人签字：反馈时间：年月日国家基本公共卫生服务项目老年人生活自理能力评估表姓名：编号□□□－□□□□□评估日期年月日评估事项、内容与评分程度等级可自理轻度依赖中度依赖不能自理判断评分进餐：使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动独立完成—需要协助，如切碎、搅拌食物等完全需要帮助评分0035梳洗：梳头、洗脸、刷牙、剃须、洗澡等活动独立完成能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等；洗澡需要协助在协助下和适当的时间内，能完成部分梳洗活动完全需要帮助评分0137穿衣：穿衣裤、袜子、鞋子等活动独立完成—需要协助，在适当的时间内完成部分穿衣完全需要帮助评分0035如厕：小便、大便等活动及自控不需协助，可自控偶尔失禁，但基本上能如厕或使用便具经常失禁，在很多提示和协助下尚能如厕或使用便具完全失禁，完全需要帮助评分01510活动：站立、室内行走、上下楼梯、户外活动独立完成所有活动借助较小的外力或辅助装置能完成站立、行走、上下楼梯等借助较大的外力才能完成站立、行走，不能上下楼梯卧床不起，活动完全需要帮助评分01510总得分：评价医生签名：该表为自评表，根据表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3分者为可自理；4～8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖；³19分者为不能自理。老年人中医药健康管理服务记录表请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。没有（根本/从来没有）很少（有一点/偶尔）有时（有些/少数时间）经常（相当/多数时间）总是（非常/每天）(1)您精力充沛吗？（指精神头足，乐于做事）12345(2)您容易疲乏吗？（指体力如何，是否稍微活动一下或做一点家务劳动就感到累）12345(3)您容易气短，呼吸短促，接不上气吗？12345(4)您说话声音低弱无力吗?（指说话没有力气）12345(5)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?（指心情不愉快，情绪低落）12345(6)您容易精神紧张、焦虑不安吗?（指遇事是否心情紧张）12345(7)您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗？12345(8)您容易感到害怕或受到惊吓吗?12345(9)您感到身体超重不轻松吗?(感觉身体沉重)【BMI指数=体重（kg）/身高2（m）】1(BMI＜24)2(24≤BMI＜25)3(25≤BMI＜26)4(26≤BMI＜28)5(BMI≥28)(10)您眼睛干涩吗?12345(11)您手脚发凉吗?（不包含因周围温度低或穿的少导致的手脚发冷）12345(12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？（指上腹部、背部、腰部或膝关节等，有一处或多处怕冷）12345(13)您比一般人耐受不了寒冷吗？（指比别人容易害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等）12345(14)您容易患感冒吗?（指每年感冒的次数）1一年＜2次2一年感冒2-4次3一年感冒5-6次4一年8次以上5几乎每月都感冒(15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗?12345(16)您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？12345(17)您容易过敏吗?(对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时)1从来没有2一年1、2次3一年3、4次4一年5、6次5每次遇到上述原因都过敏(18)您的皮肤容易起荨麻疹吗?(包括风团、风疹块、风疙瘩)12345(19)您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗?（指皮肤在没有外伤的情况下出现青一块紫一块的情况）12345(20)您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗?（指被指甲或钝物划过后皮肤的反应）12345(21)您皮肤或口唇干吗?12345(22)您有肢体麻木或固定部位疼痛的感觉吗？12345(23)您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗?（指脸上或鼻子）12345(24)您面色或目眶晦黯，或出现褐色斑块/斑点吗?12345(25)您有皮肤湿疹、疮疖吗？12345(26)您感到口干咽燥、总想喝水吗？12345(27)您感到口苦或嘴里有异味吗?（指口苦或口臭）12345(28)您腹部肥大吗?（指腹部脂肪肥厚）1（腹围<80cm，相当于2.4尺）2(腹围80-85cm，2.4-2.55尺)3(腹围86-90cm，2.56-2.7尺)4(腹围91-105cm，2.71-3.15尺)5（腹围>105cm或3.15尺）(29)您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝)凉的东西吗？（指不喜欢吃凉的食物，或吃了凉的食物后会不舒服）12345(30)您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗?(大便容易粘在马桶或便坑壁上)12345(31)您容易大便干燥吗?12345(32)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗?（如果自我感觉不清楚可由调查员观察后填写）12345(33)您舌下静脉瘀紫或增粗吗？（可由调查员辅助观察后填写）12345体质类型平和质气虚质阳虚质阴虚质痰湿质湿热质血瘀质气郁质特禀质体质辨识1.得分2.是3.倾向是1.得分2.是3.倾向是1.得分2.是3.倾向是1.得分2.是3.倾向是1.得分2.是3.倾向是1.得分2.是3.倾向是1.得分2.是3.倾向是1.得分2.是3.倾向是1.得分2.是3.倾向是中医药保健指导1.情志调摄1.情志调摄1.情志调摄1.情志调摄1.情志调摄1.情志调摄1.情志调摄1.情志调摄1.情志调摄2.饮食调养2.饮食调养2.饮食调养2.饮食调养2.饮食调养2.饮食调养2.饮食调养2.饮食调养2.饮食调养3.起居调摄3.起居调摄3.起居调摄3.起居调摄3.起居调摄3.起居调摄3.起居调摄3.起居调摄3.起居调摄4.运动保健4.运动保健4.运动保健4.运动保健4.运动保健4.运动保健4.运动保健4.运动保健4.运动保健5.穴位保健5.穴位保健5.穴位保健5.穴位保健5.穴位保健5.穴位保健5.穴位保健5.穴位保健5.穴位保健6.其他：6.其他：6.其他：6.其他：6.其他：6.其他：6.其他：6.其他：6.其他：填表日期医生签名中医体质辨识判定标准表体质类型及对应条目条件判定结果气虚质（2）（3）（4）（14）各条目得分相加≥11分是阳虚质（11）（12）（13）（29）阴虚质（10）（21）（26）（31）各条目得分相加9～10分倾向是痰湿质（9）（16）（28）（32）湿热质（23）（25）（27）（30）血瘀质（19）（22）（24）（33）各条目得分相加≤8分否气郁质（5）（6）（7）（8）特禀质（15）（17）（18）（20）平和质（1）（2）（4）（5）（13）其中（2）（4）（5）（13）反向计分计1→52→33→34→25→1各条目得分相加≥17分，同时其他8种体质得分都≤8分是各条目得分相加≥17分，同时其他8种体质得分都≤10分基本是不满足上述条件者否高血压高危人群干预调查与随访记录表姓名：编号□□□－□□□□□随访日期年月日年月日随访方式1门诊2家庭3□1门诊2家庭3□体征血压（mmHg）生活方式指导日吸烟量（支）／／日饮酒量（两）／／运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次摄盐情况（咸淡）轻/中/重／轻/中/重轻/中/重／轻/中/重食盐摄入量（克/天）心理调整□1良好2一般3差□下次随访日期随访医生签名重点人群低盐膳食干预调查表姓名：编号□□□－□□□□□家庭膳食1过去3个月内，常住在家中一起吃饭的人数？（包括没有户籍但在您家居住的人，如亲戚、保姆等）：______1.1其中一起吃饭的低于6岁的儿童有几人？_______人2过去的3个月，您家平均一个月吃________克盐？3过去的3个月，您家平均一个月吃________克酱油？4过去的3个月，您家平均一个月吃________克油？个人膳食请回忆在过去3个月里，使用以下食物的次数和平均每次使用量（可根据当地情况酌情增加）食物名称是否吃（1是，2否）进食次数次/天次/周次/月平均每次食用量(克)咸蛋个咸鱼虾皮虾米方便面豆腐乳咸菜辣椒酱虾酱甜面酱豆瓣酱干预措施调查食盐摄入量：克/天合理食盐摄入量克/天调查食油摄入量：克/天合理食油摄入量克/天健康指导：1每天食盐不应超过6克2少食腌制食品3远离加工食品4限制使用调味品5吃盐要吃低钠盐6使用控盐勺7其他□/□□/□/□/□辅助检查粘贴单老年人康复护理记录表姓名性别年龄房间号/床号护理等级月既往病史发病次数目前状况及训练目标第期时间内容训练情况1。日2。日3。日4。日5。日6.日康复小结康复师签名：护理员签名:年月日老年人中医药健康管理服务记录表姓名：性别:年龄：体质辨识结果:编号：□□□-□□□□□请根据近一年的体验和感觉,回答以下问题。没有（根本不/从来没有）很少（有一点/偶尔)有时经常总是(非常/每天）您精力充沛吗？(指精神头足,乐于做事）12345(2）您容易疲乏吗？（指体力如何，是否稍微活动一下或做一点家务劳动就感到累)12345(3）12345(4）12345（5)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?(指心情不愉快，情绪低落）12345（6)您容易精神紧张、焦虑不安吗?（指遇事是否心情紧张）12345(7)您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗?12345（8）您容易感到害怕或受到惊吓吗？12345您感到身体超重不轻松吗？（感觉身体沉重)［BMI指数=体重（kg)/身高2(m）]1(BMI＜24)5(BMI≥28）(10)您眼睛干涩吗?12345（11）您手脚发凉吗?（不包含因周围温度低或穿的少导致的手脚发冷）12345（12）您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？(指上腹部、背部、腰部或膝关节等，有一处或多处怕冷）12345(13）您比一般人耐受不了寒冷吗？（指比别人容易害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等）12345（14)您容易患感冒吗？（指每年感冒的次数）1一年＜2次234一年8次以上5几乎每月都感冒（15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗？12345(16）您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？12345)1从来没有2.一年1、2次3。一年3、4次4.一年5、6次5（18)您的皮肤容