胰腺癌的诊断与治疗课件

胰腺癌的诊断与治疗胰腺癌的流行病学胰腺癌是胰腺恶性肿瘤中最常见的一种，约占全身癌瘤的1％—4％，消化道肿瘤的8％—10％。在美国，每年因胰腺癌死亡的患者占癌肿死因的第4位，仅次于肺癌、结肠癌和乳腺癌。近年来，胰腺癌发生率明显增高，上海统计表明20年中增长约6倍，达8—9／(10万)人，美国近30年来也由5／(10万)人上升到10／(10万)人，增加1倍。胰腺癌发病年龄以45—65岁最多见，50岁以上者占80％，最高发病年龄为55—65岁组，30岁以下罕见。男女之比约1.5~2：1。胰腺癌诊断疑诊对象胰腺癌早期缺乏特异性的临床表现。对不明原因的食欲减退、体重下降、明显消瘦，持续性上腹饱胀不适、进食后加重，上腹部疼痛性质模糊、定位不明确、夜间更明显、具有进行性加重的趋势或腰背部疼痛、弯腰可减轻等症状的患者，应警惕姨腺癌的可能，针对性地进行以下检查。血清胰腺癌相关抗原检测癌胚抗原(CEA)诊断胰腺癌的敏感性为62.5％，特异性73.3％。血清CEA对胰腺癌病期判断及随访有一定价值，肿瘤切除后，若CEA再度升高，常提示肿瘤复发。糖抗原系列CAl9—9、CA50、CA242和CA494其抗原决定簇为含唾液酸的神经节甙脂，存在于正常胃粘膜、胆管、胰管上皮细胞及胰腺、结肠和胃组织中。CAl9—9、CA50、CA242、CA494诊断胰腺癌的敏感性分别为79.4％、70.6％、66.2％和64.7％，特异性达80％—90％。其中CAl9—9可作为胰腺癌普查的筛选指标。单克隆抗体Span—1和DU—PAN—2分别识别粘蛋白抗原和粘液糖蛋白抗原。诊断胰腺癌的敏感性分别为81.3％，66.7％，特异性为75％和66％，表明SPan—1对胰腺癌的诊断价值较Du—PAN—2为佳。Span—1的诊断价值与CAl9—9基本相同。

胰腺癌相关抗原(PCAA)和胰腺特异性抗原(PaA)是分别从胰腺癌患者腹水中和正常人胰腺中提出的糖蛋白和单链蛋白质。胰腺癌患者血清PCAA阳性率53％，PaA阳性率为66％，但两者在良性胰腺疾病和其他消化道癌中的阳性率高达20％—60％。若联合检测，敏感性可达90％，特异性为85％，对胰腺癌诊断有一定价值。胰腺胚胎抗原(POA)它是从人胚胰中提取的糖蛋白，主要分布在胎胰及胰腺癌腺上皮细胞膜及胞浆内，也存在于胃和结肠细胞中。胰腺癌患者血清POA的敏感性、特异性分别为73％和68％，良性胰腺疾病阳性率为22.6％。其他有报道检测血清胰腺泡蛋白、弹力蛋白酶、核糖核酸酶、淀粉酶同工酶、胰腺乳铁蛋白等可以用作诊断胰腺癌，但其敏感性、特异性均较差，未被临床广泛采用。胃肠道X线钡餐和低张性十二指肠造影当胰头或胰体部癌肿压迫和浸润邻近器官时，常规胃肠钡餐可显示胃窦部、幽门前区或十二指肠球部压迹，十二指肠第二段内侧或第三段上缘也可出现压迹、肠壁僵直、肠腔狭窄和粘膜皱襞变平、中断、锯齿状或结节状凹陷。低张性十二指肠气钡双重造影可见十二指肠受压或浸润，胃窦部出现压迹或移位，十二指肠圈增宽，内壁呈“ε”字形，降段粘膜呈尖刺状或出现粘膜溃疡。B型超声波及超声内镜检查B超对胰腺癌诊断率可达80％—90％，若用彩色B超可进一步提高诊断率。胰腺癌的主要超声图像为胰腺局限性增大，轮廓不规则，回声强弱不均，结节状回声暗区，胰管扩张，胆总管增宽，胆囊增大，甚至肝内胆管扩张等。由于胰腺是腹膜后器官，普通B超检查常因肠腔气体干扰等原因影响图像质量。超声内镜经胃肠道探查胰腺，成功地提高了超声对小胰癌的诊断价值，如气囊法探测胰头、胃充气法探测胰体尾均能显示3cm左右的肿瘤，但对2cm以下的小胰癌诊断价值不高。另外，应用门静脉血管内超声检查可以鉴别门静脉是被胰腺癌浸润或是被压迫，从而确定能否手术。

逆行胰胆管造影(ERCP)胰腺癌时主要表现为主胰管不规则弯曲，局限性狭窄，突然中断。有时在胰管和胆总管下段同时表现为阻塞中断，成所谓双管征。还可有主胰管充盈缺损、移位、瘤腔形成等改变。ERCP对胰腺癌诊断率达85％—92％，较B超、CT为高。主要缺点为检查时有较大痛苦、且有一定的并发症。另外，若病变不侵犯胰管，ERCP则无阳性发现。磁共振成像检查(MRI)胰腺癌常显示为胰腺局限性增大或块影从胰腺轮廓凸出，以及引起胆、胰管扩大等表现。当癌肿发生坏死后，坏死腔内含有液性物质，其T1和T2加权图像上分别显示为实质性肿块内的低信号和高信号区。Tl加权图像上胰腺癌向周围侵犯以及转移所致的淋巴结肿大均易显示。另外MRI可以通过冠状面、矢状面及横断面显示胰腺图像，能更清楚地了解胰腺癌大小、浸润层次及与周围脏器的关系。

选择性或超选择性腹腔动脉造影胰头部系由肝动脉的十二指肠后动脉、胃十二指肠动脉的上胰十二指肠动脉及肠系膜上动脉的下胰十二指肠动脉供血，胰体层部则由腹腔动脉及脾动脉供血。胰腺癌血管造影的典型表现为胰腺内和胰腺外动脉的局限性狭窄、边缘不规则，呈屈曲或锯齿状，少数病例可见动脉梗阻中断。动脉造影的静脉相可见受累静脉的梗阻、狭窄及变形等改变。血管造影对胰腺癌的诊断准确率约90％。超选择动脉造影即通过胃十二指肠动脉，上或下胰十二指肠动脉或胰背动脉进行造影，可使诊断正确率达95%。

放射免疫显像(RII)随着单克隆技术突破、抗体制备技术改进和显像仪器、标记抗体技术的发展，RII成为最具挑战性的诊断法，采用131I标记单克隆抗体闪烁成像法对直径在2cm的小胰癌80％显影，并能很好定位。131I标记抗CEAMAb，对28例胰腺癌进行放射免疫定位研究，结果敏感性、特异性和准确度分别为87％、94％、86％。如用99mTc／CEA标记试剂盒和单光子发射计算机断层扫描(SPECT)显像，效果更好。基因诊断K-ras基因在胰腺癌中突变率高达75％—100％，因此认为可以将K-ras基因突变及其蛋白p2l的表达作为胰腺癌的肿瘤标志物。利用细针穿刺胰腺组织检测K-ras点突变，阳性率达95％以上。收集胰液检测脱落细胞DNA的K-ras突变诊断胰腺癌，敏感性100％，特异性达94％。胰腺癌p53基因重排异常发生率为14.3％，点突变高达54％，p53蛋白在胰导管癌中阳性率63％。另外也有报道C-myc、nm23、C-erbB-2蛋白表达在胰腺癌中达30％—60％。其他利用腹腔镜在切开小网膜或大网膜后直接观察胰腺形态。对伴有阻塞性黄疸的胰头癌患者可进行经皮肝穿刺胆管造影(PCT)以显示胆总管扩张及胰头癌压迫胆总管的征象。另外还可以剖腹探查。诊断程序对胰腺癌高危人群用血清胰腺癌标志物进行初筛，结合临床表现，对疑有胰腺癌的患者，先做B超检查，如胰腺轮廓形态有改变，胰腺内有低密度区，胰管扩大及胆总管增宽、胆囊胀大，则胰腺癌可能性大。此时可用CT或MRI检查证实，可再继续进行ERCP检查或直接剖腹探查。在B超或CT引导下作细针穿刺细胞学检查、基因诊断或加作选择性动脉造影可以明确病变部位、范围和估计手术切除的可能性。手术治疗

胰十二指肠切除术(Whipple手术)仍是目前治疗胰腺癌最常用的根治性手术方法。手术后平均存活16.2个月。对不能手术切除的中晚期胰腺癌可作胆囊或胆总管与十二指肠或空肠吻合术，以解除胆道梗阻，缓解病情。化学药物治疗

胰腺因对化疗反应较差，对术后病人或不能手术的患者可用化疗。有人作随机试验，给胰腺癌患者先予氟尿嘧啶、阿霉素和顺铂治疗，随后给予