血液透析中的抗凝技术详解演示文稿

血液透析中的抗凝技术详解演示文稿当前1页，总共43页。（优选）血液透析中的抗凝技术当前2页，总共43页。尿毒症患者透前的高凝状态透析前血栓调节蛋白（TM）和凝血酶-抗凝血酶(TAT)复合物等血浓度升高尿毒症患者血浆中抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)和蛋白C的活性下降,体内抗凝作用减弱当前3页，总共43页。体外循环装置的促凝血特性当前4页，总共43页。透析膜接触后的血小板激活血小板激活标志物当前5页，总共43页。

抗凝-透析顺利的保障当前6页，总共43页。血液透析抗凝治疗目的维持血液在血管通路和透析器中的流动状态，保证血液透析的顺利实施；预防因血透引起凝血活化所诱发的血栓栓塞性疾病；防止血透过程中血液活化所诱发的炎症反应，提高血透生物相容性。当前7页，总共43页。

血液透析时的抗凝方法

全身抗凝

常规肝素抗凝法

低分子肝素抗凝法

小剂量肝素和无肝素抗凝法

其他：前列腺素、水蛭素、阿加曲班局部抗凝

局部肝素抗凝法

局部枸橼酸钠抗凝法

目前应用最广泛的仍为肝素抗凝法，且低分子肝素（LMWH)已基本取代普通肝素(UFH)

当前8页，总共43页。

UFH的抗凝机理肝素与抗凝血酶III（antithrombin-III，AT-III）的肝素结合位点结合；AT-III的构象发生改变使AT-III由慢反应凝血因子抑制剂变为快反应抑制剂，而发挥凝血因子抑制作用。当前9页，总共43页。

UFH的缺点易引起出血并发症相对生物半衰期短影响脂质代谢可引起骨质疏松：抑制骨形成、促进骨吸收干扰血小板功能

指南：常规血液透析应首选低分子肝素当前10页，总共43页。常规的UFH使用方法欧洲抗凝指南推荐：

采用低剂量肝素抗凝负荷剂量约50IU/kg，随后持续静注800–1500IU/h疗效监测：

使用激活部分凝血活酶时间(APTT)或全血凝固时间建议APTT或全血凝固时间延长至血透前的150%停用肝素：

透析结束前30分钟-1小时停用肝素输注肝素间歇给药法：

首剂肝素量4000IU，并每小时监测凝血时间

如果APTT或ACT少于透析前的150%，追加肝素剂量

2000IU，一般追加2次过量处理：

肝素过量或患者活动性出血，可使用鱼精蛋白

1mg鱼精蛋白可以中和90-115IU肝素当前11页，总共43页。

LMWH的抗凝机制当前12页，总共43页。

LMWH的特点LMWH是普通肝素解聚后的产物，其分子相对较小且带有更少的负电荷，由此生物利用度提高LMWH分子量相对较低，与ATIII不能形成完整复合物，其抗Xa活性强于抗IIa活性当前13页，总共43页。低分子肝素间的不同生产制造过程肝素的来源盐的性质平均分子量，分子量分布分子链末端的结构硫酸化程度抗Xa:IIa活性比值药代动力学，药效学特性临床循证当前14页，总共43页。DVT临床研究当前15页，总共43页。

低分子肝素的分子量分布J.Fareed,J.M.Walenga,D.Hoppensteadtetal.BiochemicalandPharmacologicInequivalenceofLowMolecularWeightHeparins.AnnN.Y.Acad.Sci.1989;556:333-353当前16页，总共43页。当前17页，总共43页。当前18页，总共43页。当前19页，总共43页。当前20页，总共43页。

LMWH的优点相对生物半衰期长对血小板影响小、不易引起出血并发症具有良性降脂作用对造骨细胞、破骨细胞影响均较小，骨质疏松发生率低透析中低血压发生率低对透析中炎症因子的影响小使用方便，安全性大

当前21页，总共43页。

LMWH对凝血因子的影响

Stefoni等对54例使用两种抗凝剂的MHD患者进行36个月随访

Nephron.2002;92(3):589-600

LWMH比普通肝素安全有效地抗凝,减少血小板活化当前22页，总共43页。

LMWH对脂代谢的影响两组血透患者UFH、LMWH抗凝18月后血脂的比较

Nephron.2002;92(3):589-600当前23页，总共43页。

LMWH对脂代谢的影响LMWH抗凝治疗中能发挥降脂作用IntUrolNephrol(2007)39:609-618当前24页，总共43页。

LMWH改善脂代谢紊乱的机制

——之一对脂酶的影响LPL是TC、TG分解代谢的关键酶LMWH患者体内LPL储备的消耗较少与SH相比，LMWH阻断LPL与脂蛋白结合的作用较弱LMWH患者的LPL活性恢复较快当前25页，总共43页。

LMWH改善脂代谢紊乱的机制

——之二对脂蛋白代谢的影响Williams等给体外培养的肝细胞分别加入SH、LMWH刺激后观察肝细胞脂蛋白的分泌情况与未刺激肝细胞相比，SH使肝脏脂蛋白分泌增加48.7±0.3%与未刺激肝细胞相比，LMWH使肝脏脂蛋白分泌增加15.2±0.7%

JClinInvest.1991Oct;88(4):1300-6增加肝脏脂蛋白分泌的作用较SH患者小当前26页，总共43页。

LMWH对骨代谢的影响Lai等对44例HD患者进行两个阶段的研究：

各研究阶段的透析充分性、药物辅助治疗均相同

均在各研究段的第四个月检测骨代谢指标第一阶段：24个月UFH抗凝第二阶段：8个月LMWH抗凝LaiKNIntJArtifOrgans2001Jul;24(7):447-55当前27页，总共43页。

骨代谢相关酶异常患者所占的比例LMWH抗凝可以显著改善HD患者的骨代谢紊乱当前28页，总共43页。

LMWH对氧化应激的影响

HumExpToxicol.2003May;22(5):229-35）当前29页，总共43页。

LMWH对炎症介质的影响Schwartz等

给暴露于肺炎链球菌环境下的原代大鼠神经胶质细胞外源性LMWH干预结果

TNF-a产生降低25-64%；

NO分泌减少30%；PGE2的产生减少10%JNeurolSci.1998Feb18;155(1):13-22当前30页，总共43页。

LMWH对炎症介质的影响Weigert等

体外高糖培养的系膜细胞加入不同浓度的LMWH干预结果

可浓度时间依赖性的降低TGF-β1的表达

可浓度时间依赖性的减少上请中FN、Ⅳ型胶原的产生KidneyInt.2001Sep;60(3):935-43当前31页，总共43页。

LMWH对NO活性的影响10例MHD患者分别使用SH、LMWH，透中低血压发生时NO水平/透前NO的水平比值前者显著高于后者，表明LMWH对NO影响较小，可降低低血压发生率BloodPurif.2002;20(2):145-9当前32页，总共43页。

LMWH降低透析中NO产生的可能原因Yokokawa研究发现血透低血压患者血中NO水平增高NO主要在血管内皮细胞、血小板中由酶作用于精氨酸产生SH可增加血管内皮细胞、血小板产生NOLMWH与血管内皮细胞结合弱，对血小板影响小，很少或不引起NO

的增高综上所述：血透中易发生低血压患者最好以LMWH抗凝当前33页，总共43页。

LMWH对内分泌代谢的影响

ArtifOrgans.1998Jul;22(7):614-7

当前34页，总共43页。

LMWH的使用方法欧洲抗凝指南推荐：同UFH相似，即单次给药后持续静脉滴注部分研究：单剂给药即可满足预防体外循环凝血，当透析时间超过4h，需要再次给药

血透和血滤<4h：静脉快速注射5000IU血透和血滤>4h：静脉快速注射30-40IU/kg体重，继以静脉输注10-15IU/kg/h低分子肝素也有出血的风险，必要时用鱼精蛋白中和（1IU鱼精蛋白可中和1.6抗XaIU/0.64IULMWH）当前35页，总共43页。

使用肝素抗凝治疗注意事项剂量调整—不同透析膜对肝素的使用影响有限—使用促红细胞生成素后，血红蛋白和血细胞比容增加需要增加肝素的用量—如果患者已使用影响凝血的药物，建议根据个人情况酌减剂量当前36页，总共43页。不同透析膜对肝素使用的影响

铜仿膜（CU）和合成膜（PGC)透析时，肝素用量无显著差异，提示透析膜对肝素抗凝剂量影响小AmJKidneyDis.1999Jul;34(1):36-42.当前37页，总共43页。

高凝倾向患者的抗凝治疗尿毒症患者长期使用EPO，会使血红蛋白和红细胞比容升高，应根据红细胞比容调节抗凝剂量

Nurmohamed推荐剂量:

Hct<0.30时：LMWH80IU／kg;Hct≥0.30时:LMWH100IU／kg；

NurmohamedMT,etal.ASAIOTrans,2005,37:M459

Janssen推荐剂量:Ht<0.30时：LMWH60IU／kg；Hct≥0.30时:LMWH80IU／kg。

JanssenMJFM,etal.Kidneylnt,2007,81:806当前38页，总共43页。特殊用药史患者的抗凝治疗长期服用抗凝药物（如乙酰水杨酸、氯吡格雷和香豆素类药物）的患者，应酌情减少肝素剂量

阿司匹林抑制血小板环氧化酶的合成，减少血栓素A的合成，降低血小板的聚集能力，减少肝脏凝血酶原的合成，诱发出血；华法林阻碍依赖维生素K的凝血因子II、VII、IX的合成，剂量过大会导致出血，应监测凝血酶原时间（INR）；

欧洲抗凝指南指出，肝素可减量至空气捕捉器内发生极轻微的凝血当前39页，总共43页。出血倾向患者的抗凝治疗---欧洲血透指南推荐

对于高出血风险患者，应当避免使用导致全身系统抗凝的