高原病人的麻醉——人民医院课件

1、Page 1 第33章 高原地区病人的麻醉 Page 2 定义： 高原病(high altitude sickness)是高原地区（海 拔20005500米）独有的特发病，是人体暴露 于低氧环境下产生的各种生理病理性反应， 引起呼吸、心血管、神经、血液等功能的变 化或障碍，造成人体器官和细胞的损伤。 Page 3 第一节 我国的高原分布及气候特征 在我国生活在高原、高山地区的 人群有6000万之多，我国主要有四大 高原：青藏高原（20005000 ）、云 贵高原（12002000 ）、内蒙古高原 （10001500 ）、黄土高原（800 1200 ）。 Page 4 随着海拔高度的增高，大气压

2、、氧 分压、肺泡氧分压、动脉血氧饱和度均 逐步降低，海拔3000米以上大气氧分压 进一步降低可造成机体低氧性缺氧，见 (表33 2,3) Page 5 高原特点： 冬季漫长，气温变化剧烈，低氧、寒 冷，气候干燥，易致机体脱水及热量丧 失。 由于空气稀薄，紫外线和太阳辐射 热能高于平原，易发生光敏性皮肤病。 强烈的紫外线和高原雪域发射易发 生高原紫外线角膜炎（雪盲）及白内障。 Page 6 第二节 高原低压低氧对机体的影响 一一 高原习服与适应高原习服与适应 1 ， 高原习服指人和动物进入高原低氧环 境后，组织器官所产生的结构和功能上的 可 逆 性 改 变 。 这 种 改 变 不 具 有 遗 传

3、 性 。 2， 高原适应指高原人和动物经世代自然 选择后所保留的解剖、生理和生活改变， 这种改变是不可逆的和具有遗传性。 Page 7 Page 8 Page 9 4 对凝血功能的影响 红细胞和血红蛋白 有不同程度增高，血液表现为高凝状态， 易造成血栓。血小板数量有下降趋势。 5 高原缺氧可致肾血流量减少，尿蛋白可 检出或增高。 6 高原缺氧使胃溃疡发生率增高，故胃出 血及穿孔者较平原为多。 7 高原缺氧易发生妊娠高血压综合征。高 原缺氧使胎儿发育受到影响，新生儿中低 体重儿的发生率较平原为高。 Page 10 第三节 常见高原病的处理 高原病(mount9inskkncss)是高原低氧 环境

4、引起的疾病，是指人体对低压低氧 环境产生失习服，使机体产生一系列的 生理病理学变化或机能紊乱，并出现各 种临床表现的疾病。 Page 11 一、急性高原病 急性高原病(acute mountain sickness，AMS)是人体急进高原暴露 于低压低氧环境下所产生的各种病理 性反应。 急性高原病又分为急性高原病、高 原肺水肿和高原脑水肿。 Page 12 1急性高原病 (1)病因：高原低压低氧环境 发病率：多发生在进入高原数小时或 13天内，发生率在356一929%之 间。 (2)发病机制：相对性肺泡通气不足； 体液潴留和体液重分配；低氧性脑 血管扩张导致颅内压升高。 Page 13 (3)

5、症状：头痛、失眠、食欲减退、恶 心、眩晕、呼吸困难、尿少、呕吐、倦 怠、运动失调。 (4)体征：紫绀，心率可快可慢，肺动 脉瓣区第二音亢进，面部及下肢浮肿。 (5)治疗：休息；低流量吸氧； 镇静和止痛；利尿剂和皮质激素； 阶梯式上山可预防急性高原病。 Page 14 2高原肺水肿 (high altitude pulmonary edema， HAPE) (1)病因及发病率：是人体因缺氧引 起肺小动脉收缩而产生肺高压和相应的临 床症候群。 (2)发病机制：低氧性肺小动脉收 缩导致肺动脉压升高血液重新分布， 肺血流量增加，肺内高灌注，肺毛细血管 的机械性损伤，血管通透性增加 可能 与免疫遗传有关

6、。 Page 15 (3)症状：以发病急、病情进展迅速的肺 水肿为特点。 (4)体征及检查：听诊，胸部X线 ，心电 图，实验室检查 (5)治疗：早期诊断；保暖；吸 人高浓度高流量氧；保持呼吸道通畅； 药物；就地简易氧舱或高压氧舱治 疗。 Page 16 3高原脑水肿(high alt ude cercbral edema，HACE) (1)病因及发病率：由于严重的缺氧使 脑细胞损伤，脑循环障碍而发生脑水肿。 (2)发病机制：主要病理变化为缺氧引 起的脑间质水肿和脑细胞肿胀。 (3)症状：头痛、呕吐、嗜睡和惊厥。 并有呼吸困难，可出现意识丧失或昏迷。 Page 17 (4)体征及检查：紫绀，心率

7、增快，瞳孔对 光反射迟钝或消失，眼底检查为视网膜水 肿和出血，视神经乳头水肿，脑脊液压力 增高，CT和MRI检查为大脑白质水肿。 (5)治疗：早期诊断；快速下降海拔高 度；绝对卧床休息，高浓度、高流量吸 氧；降低颅内压，改善脑循环；降低 脑代谢；高压氧舱。 Page 18 二、，慢性高原病 慢性高原病(chronic mountain sickness， CMS)是长期居住在海拔3000米以上的高 原居民对低氧环境丧失习服的临床综合 征，病程缓慢，逐步发展为红细胞增多， 肺动脉高压。 Page 19 1高原红细胞增多症(儿High altitude polycythesmia，HAP) (1)

8、病因及发病率：高红症是指长期生 活在高原的人对低氧失习服引起的红细胞 增生过度。 (2)发病机制：高原人体较严重的低氧 血症和相对高碳酸血症，红细胞增生过度。 慢性缺氧刺激肾脏分泌红细胞生成素引 起骨髓红细胞生成增加 。血红蛋白 氧亲和力降低 Page 20 (3)症状：头痛、心悸、气短、胸闷、乏力。 (4)体征及检查：紫绀是主要征象； Hb200gL，HCT065LLl红细胞 数650万mm3；血气分析为严重低氧 血症和相对高碳酸血症。 (5)治疗：间断吸氧；放血疗法，血液 稀释；综合疗法：口服己烯雌酚，复方 丹参及红景天等中藏药。小剂量肝素，输 入低分子右旋糖酐用于抗凝和抗栓治疗。 Pag

9、e 21 高原心脏病(High altitude heart di sease， HAHD) (1)病因：高原心脏病主要是因慢性缺氧使 肺动脉压升高，而使右心功能受损。 (2)发病机制： 低氧肺 血管收缩 、肺血管出现形态学 改变-肺动脉高压 右心衰竭 缺氧损伤心肌细胞 右心衰竭 Page 22 (3)症状：小儿发病早，进展快。成人 发病缓慢，均为右心功能不全的表现。 (4)体征及检查：紫绀，心率增快，心 界扩大。心电图有肺型P波。超声心动 图为右室流出道扩张。胸X线为肺血增 多，右心房或右心室增大。 Page 23 (5)治疗：卧床休息；低流量吸氧；纠正心衰，强心利 尿；降低肺动脉压，血液稀

10、释；抗感染；小儿补充 营养和纠正贫血；心功能不全者转移到平原或低海拔处 进行治疗，多数能恢复。 Page 24 3 混合型慢性高原病 混合型慢性高原病 既有高原红细胞增多症的特点，又有肺动 脉高压引起的高原心脏病的特点，国外又 称蒙赫病(MongcsDiscgse)。混合性慢性 高原病病人返回平原后病情可逐渐好转。 Page 25 第四节 高原地区手术病人的麻醉 高原地区的手术麻醉是在低氧环境下实 施的，高原低氧是导致麻醉意外的高危 因素，应采取防范措施，防止低氧血症 的发生，提高麻醉的安全性。 Page 26 一、麻醉前准备 1麻醉前病情估计 高原地区手术病人 的麻醉要紧密结合高原低压低氧环

11、境对 人体各系统器官的影响。对此，须选择 恰当的麻醉方法，加强麻醉中监测和处 理，麻醉中对低氧血症，低血压及时处 理，降低围手术期发生意外的几率。 高原地区对老年手术病人的麻醉选择及 处理更要慎重。 Page 27 2麻醉前用药基本上与平原地区相同。 3麻醉前要充分准备供氧设备（麻醉 机、简易呼吸器、面罩、气管插管、吸 引装置、监测仪器及常用急救药品 ）。 术前检查（心电图、血常规、肝功能、 肾功能、肺功能、凝血功能）必须完善。 Page 28 4.术前有低氧血症者应查明原因，积极治疗。 5. 对已诊断有高原病而需要手术者，术前给予相应的治疗以 提高麻醉安全性。 Page 29 6特殊处理。

12、(1)禁食：高原地区居民习惯高脂肪的饮 食，胃排空的时间长，择期手术的病人 应严格禁食。 (2)保暖：手术室应有较好保暖设备，输 入液体、血液应加温。 (3)输血：高原地区血源常有困难，可采 用自身储血和血液稀释以节约用血。对 患有高红症的手术病人麻醉中可采用放 血疗法和血液稀释 。 Page 30 二、麻醉选择及实施 1监测 必须重视麻醉期间的监测， 如心电图、血压、Sp()2、PETC()2、 体温、尿量、动脉血气，麻醉深度监 测及肌松监测等。 Page 31 2全身麻醉 (1)在高原地区进行各类手术的麻醉，为 充分供氧，气管内插管全身麻醉为首选 术中机械通气可消除或减轻呼吸做功、 减少氧

13、耗，改善氧合。 (2)全身麻醉可选用静吸复合麻醉，但吸 人麻醉浓度不宜过高，氧化亚氮应慎用 或不用。静脉麻醉药丙泊酚，依托咪酯， 芬太尼等应注意用量。肌肉松弛药必须 考虑肝脏代谢及肾排泄因素。 Page 32 (3)麻醉期间防止血压剧烈波动；术中防止 缺氧和二氧化碳蓄积；全麻诱导及麻醉中 注意心率和心律变化。心动过缓应查明原 因 ，积极处理。 (4)危重病人在麻醉中应常规做血气检查。 (5)全麻术后应监测通气功能，必须严格拔 管指征（脱机后在吸氧的情况下Sp02维持 在9395以上，意识完全清醒，循环 功能稳定） 。 (6)术后疼痛及烦闹可增加氧耗及术后并发 症的发生，要重视术后镇痛。 Pag

14、e 33 3神经阻滞 神经阻滞方法简便，对 呼吸和循环影响较小，在高原地区有 一定的优点，但在镇痛不全时慎用辅 助药，以免抑制呼吸。术中高流量吸 氧。 Page 34 4椎管内麻醉 (1)在高原地区可选用椎管内麻醉，但严 防平面过高，须有呼吸支持的准备。高 原地区选择硬膜外阻滞联合气管插管全 身麻醉更为妥当。 (2)麻醉中持续高流量吸氧4升分。 (3) 病人血小板计数较平原低，有出血并 发血肿的顾虑，故血小板计数低及凝血 功能异常的手术病人应选择全身麻醉。 Page 35 5低温全麻体外循环心内直视手术在青 藏高原已成功实施。在麻醉方面采用以 麻醉性镇痛药芬太尼为主的静脉麻醉， 体外循环转流中采用血液稀释，高流量 灌注的方法。术后给予一定时间的机械 通气可降低高原低氧环境对心脏手术后 的不利影响。 高原地区动脉导管未闭患病率较平原 高，在常温全麻下为提高动脉导管未 闭手术的安全可采用控制性降压。 Page 36 三、手术麻醉后的处理 高原低氧环境对手术麻醉后