医疗质量管理与持续改进记录表

疗质量管理与持续改进记录表标准化文件发布号：(9312-EUATWW-MWUB-WUNN-INNUL-DQQTY- 量持续改进记录表填写要求3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。科室医疗质量管理小组成员及职责分工组长：陈文添主任成员；陈文威副主任质控员：陈文威副主任(兼)诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室陈文添主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。陈文威副主任：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。一、需要改进的内容 (一)医疗制度、医疗技术1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。2.加强医疗质量关键环节的管理。3.加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。4,加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 (二)病历书写1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；3.体检的全面性和准确性；4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；5.日常病程记录的及时性和完整性(包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等)；6.治疗知情同意记录的规范性(包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费V特殊,药品和器械知情同意谈话记录等)；7.治疗的合理性(特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方(包括精神、麻醉处方〉的合格率等)；8.归档病历是否及时上交，项目是否完整;1.严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。2.科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督。关键环节包括疑难危重抢情同意记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等'3.认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、小组进行质量检查一次，每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估，半年总结一次，检查处理情况及时进行通报。4.每月组织进行〃三基〃培训，每季度组织技能操作考核。医师、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查，查出缺陷及时反馈及改正。6.提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。每月进行业务学习一次，疑难病例讨论两次。每月医疗质量控制重点一月：医务人员职责落实二月：交接班制度的落实三月：死亡病例讨论和疑难病例讨论五月：会诊制度的落实六月：三级查房制度落实七月：抗菌药物的合理使用八月：用药安全九月：输血质量十月：医疗纠纷、医疗差错、医疗事故预防十一月：危重病人抢救制度执行情况十二月：医嘱制度科室日常医疗质量管理与持续改进记录主要检查内医务人员职责落实容医疗质量存各级医务人员能认真履行各自的岗位职责，做得不括患者姓研能力不强。存在问题、相关责任人质控员签字陈文威科主任签字陈文添3、采取鼓励、扶持的措施，如奖金的倾斜，落实有所改进科室日常医疗质量与持续改进记录主要检查内交接班制度的落实容医疗质量存1、医生对危重病人有时未做到床边交接班。括患者姓3、医生交接班记录不够具体。检查日检查日期2017、3、检查人员徐国莉、马骏存在问题、相关责任人有所改进3、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解质控员签字科主任签字科室日常医疗质量与持续改进记录主要检查内死亡病例讨论和疑难病例讨论容医疗质量存1、参加人员不太齐全。括患者姓3、记录不够完整。存在问题、相关责任人有所改进3、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解质质控员签字徐国莉科主任签字徐国莉病历书写1、病历不及时完成责任人：马骏2、首页漏项目责任人：马骏、徐国莉3、医嘱用商品名病历书写1、病历不及时完成责任人：马骏2、首页漏项目责任人：马骏、徐国莉3、医嘱用商品名责任人：马骏、徐国莉4、表格病历有空项责任人：徐国莉5、病历书写简单欠分析责任人：马骏、徐国莉6、上级医生查房记录过简无中医特色以及中医内容，缺少必要的方药分析责任人：马骏7、辅助检查不完善责任人：马骏1、《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习2、强调加强工作责任心3、加强病历质控，查出问题与奖金挂钩。病历书写质量有所改进主要检查内容医疗质量存括患者姓存在问题、相关责任人质控员签字科主任签字莉莉科室日常医疗质量与持续改进记录检查日期2013、检查人员徐国莉、马骏主要检查内会诊制度的落实容医疗质量存1、因会诊费扣到医生本人，影响了医生请会诊的括患者姓2、家人的不配合，影响了会诊制度的落实。存在问题、4、会诊单的书写质量有待加强，目的性不强。相关责任人责任人：徐国莉、马骏质控员签字科主任签字2、加强学习，提高会诊的意识和会诊单的书写水有所改进莉莉科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日检查日期2013、6、检查人员徐国莉、马骏主要检查内三级查房制度的落实容医疗质量存1、主任没有按时查房责任人：徐国莉在问题(包2、主任查房没有详细分析责任人：徐国莉括患者姓3、主任查房记录过简责任人：马骏存在问题、相关责任人主任作批评与自我批评，加强工作责任心，要提高效果评价有所改进质控员签字徐国莉科主任签字徐国莉科室日常医疗质量与持续改进记录主要检查内抗菌药物的合理使用容医疗质量存1、应用抗菌药物的目的性不强。括患者姓强。相关责任人，提高认识。2、加强相关知识的学习。质控员签字科主任签字有所改进莉莉常医疗质量与持续改进记录检查检查日期2013、8、检查人员徐国莉、马骏主要检查内用药安全容医疗质量存1、老年患者药物使用存在浓度过大括患者姓3、老年人服药物时间不准确存在问题、相关责任人质控员签字科主任签字1、老年患者药物使用要减量2、遵循老年人用药五种药物原则有所改进莉莉科室日常医疗质量与持续改进记录检检查人员徐国莉、马骏主要检查内输血质量容医疗质量存1、输血医嘱不规范。括患者姓3、输血记录有时漏写。存在问题、相关责任人有所改进质控员签字科主任签字莉莉科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期2013、10、检查人员徐国莉、马骏主要检查内医疗纠纷、医疗差错、医疗事故预防容医疗质量存1、科室医疗安全上报表有时没有及时上报。括患者姓3、医生与家属的沟通不够。存在问题、相关责任人4、加强安全检查，及时发现安全隐患并将其消灭在态效果评价有所改进质控员签字徐国莉科主任签字徐国莉科室日常医疗质量与持续改进记录检查检查日期2013、检查人员徐国莉、马骏主要检查内危重病人抢救制度执行情况容医疗质量存括患者姓存在问题、相关责任人改进措施2、加强督导，对抢救中存在的问题及时指出纠3、加强同相关科室的沟通，及时解决抢救中遇到有所改进质控员签字徐国莉科主任签字徐国莉待加强。任人：主任、医生科室日常医疗质量与持续改进记科室日常医疗质量与持续改进记录检查日期2013、检查人员徐国莉、马骏主要检查内药品不良反应监测和报告制度的落实容医医疗质量存1、科室相关组织不健全，责任不明确。括患