湖北省普通高等学校招生考生体格检查表_第1页
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文档简介

1、湖北省普通高等学校招生考生体格检查表报名号县（市、区）姓名性别体检序号既往病史（此栏由学生如实填写）如有则在上栏填写既往病史名称，如“心脏疾患”、“结核”、“慢性肾炎”、“哮喘”、“小儿麻痹后遗症”、“肢体残缺(疾)”、重大手术史的发病时间、病情和治疗情况等，不能只填写“有”，如无则在上栏填写“无”。眼科裸眼视力右：矫正视力右：矫正度数：检查者：左：左：矫正度数：色觉检查彩色图案及彩色数码检查：（1、正常2、色弱3、色盲）色觉检查图名称：（1、喻自萍2、其他）单色识别能力检查：（色盲者查此项，1、能识别2、不能识别）红黄绿蓝紫检查者：眼病内科血压 / mmHg检查者：发育情况 (1、良2、中3

2、、差)心脏及血管（1、正常2、其他）检查者：呼吸系统（1、正常2、其他）神经系统（1、正常2、其他）腹部器官肝厘米性质（1、正常2、其他）脾厘米性质（1、正常2、其他）其他外科身高厘米体重千克检查者：皮肤（1、正常2、其他）面部（1、正常2、其他）颈部（1、正常2、其他）检查者：脊柱（1、正常2、其他）四肢（1、正常2、其他）关节（1、正常2、其他）其他耳鼻喉科听力左 米， 右 米嗅觉（1、正常0、迟钝）检查者：耳鼻咽喉（1、正常2、其他）其他检查者：口腔科唇腭（1、正常2、其他）是否口吃（1、否0、是）检查者：牙齿（1、正常2、其他）（齿缺失 ）其他胸部透视（1、正常2、其他）其他检查者：肝功能检查转氨酶 （1、正常2、其他）检查者：其他主检医师签名：(体检机构体检专用

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