卫生监督协管调查表优质资料

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医疗机构传染病防治工作情况检查表卫生监督协管调查表优质资料(可以直接使用，可编辑优质资料，欢迎下载）机构名称法定代表地址联系一、传染病疫情报告（一）传染病疫情报告制度有□无□（二）负责传染病疫情报告人员（名单）（三）对工作人员是否进行传染病疫情报告工作的培训有□无□（四）疫情报告方式：网络直报□、报告卡□、□（五）传染病防治：门诊日志有□无□登记齐全□不全□传染病疫情登记簿有□无□报告卡有□无□（六）现场检查门诊日志、传染病报告登记簿、传染病报告卡，并与疫情网络核对，发现：是否有瞒报、缓报、谎报有□无□二、消毒灭菌及隔离制度执行情况（一）消毒管理制度和程序有□无□；（二）专（兼）职消毒人员有□无□；（三）医疗器械、用品消毒与灭菌效果监测记录有□无□（四）医务人员手卫生消毒效果监测记录有□无□（五）对消毒产品、一次性医疗器械进行索证、验收、登记是□否□；三、医疗废物管理（一）废物管理制度有□无□（二）是否设置负责医疗废物管理部门和专（兼）职人员有□无□（三）相关法律及专业知识培训有□无□（四）医疗废物包装物、容器1、是否符合标准是□否□2、是否有明显的警示标识和警示说明（中文标签）是□否□3、是否将医疗废物按类别分置于专用包装物或容器是□否□（五）医疗废物产生地点有无分类收集方法的示意图或文字说明有□无□（六）医疗废物暂时贮存地点设施、设备是否符合卫生要求是□否□（七）医疗废物登记资料有□无□若有，登记内容有无以下项目：医疗废物的来源□种类□重量（数量）□交接时间□处置方法□最终去向□经办人签名□（八）医疗废物是否与其他废物和生活垃圾混装是□否□（九）医疗废物是否交废物处理中心处理是□否□如：一次性使用的医疗器械1、是否销毁是□否□2、有无再次使用是□否□3、感染性废物是否进行消毒处理是□否□医疗机构负责人签名（盖章）：检查人员签名：年月日公共场所卫生许可告知书一、项目名称公共场所卫生许可证（申请许可项目：）二、许可依据1、《中华人民共和国行政许可法》；2、《公共场所管理条例》；3、《安徽省公共场所卫生行政许可监督范围》。三、申报流程1、申请；2、受理；3、资料、现场审查；4、审批；5、发证。四、申报材料1、卫生许可申请表（到县行政服务中心卫生窗口报齐以下材料时填写）；2、法人、负责人身份证复印件；3、企业名称预先核准通知书或营业执照复印件；4、生产经营场所、场地使用证明（房屋产权证明、租赁合同、经营场所证明）复印件；5、生产经营场所、场地位置示意图、平面布局图及卫生设施平面布局图；6、卫生管理制度；7、从业人员健康证明原件及复印件；8、公共场所卫生监测报告；9、卫生行政部门要求提供的其他材料。五、咨询、办证地点咨询：各乡镇卫生院卫生监督协管办公室办证：涡阳县行政服务中心卫生窗口

注：提交的有关材料、文件、证件应真实、可靠，复印件与原件一致，并逐页加盖公章或法人代表/负责人签字；所交材料均要求用A4纸打复印（图纸除外）。涡阳县公共场所被监督单位摸底登记表填报单位：单位负责人：填表人：年月日序号单位名称地址负责人号码许可项目核发证日期人数/持证数量化等级填表说明：公共场所卫生管理情况检查表一、基本情况单位名称：地址：法人代表（负责人）：身份证号码：经济性质：组织机构代码：联系：邮政编码：职工总数：从业人员数：营业面积：㎡主要经营项目：（1）饭馆宾馆旅店招待所咖啡馆酒吧茶座（2）公共浴室理发店美容店影剧院录像室舞厅音乐厅（3）体育场（馆）游泳场（馆）（4）展览馆博物馆图书馆美术馆商场(店)书店（5）候车（机、船）室公共交通工具二、从业人员情况1、从业人员体检情况：从业人数：,应体检人数：,实际体检人：,检出病人数：,因病调离人数：；2、从业人员培训情况：应培训人数：,实际培训人数：,培训合格人数：。三、卫生管理1、亮证经营：卫生许可证悬挂在大厅、入口等醒目处；（是否）2、卫生管理制度：卫生管理制度齐全，置于相应岗位的墙上；（是否）3、自查记录：每月至少自查一次，有自查记录；（是否）4、客用化妆品：无过期产品，产品标签标注齐全；（是否）5、公共用品用具：客用物品一客一换（询问顾客、查记录）；（是否）是否按要求进行清洗消毒（查清洗消毒记录）；（是否）6、保洁设施：是否设有公共饮具保洁柜；（是否）7、机械通风装置：机械通风装置是否按要求使用或正常运转。（是否）8、其他情况：被检查人：检查人：检查日期：集中供水单位摸底登记表填报单位：单位负责人：填表人：年月日序号单位名称单位地址负责人联系供水类型供水人口日供水（吨）卫生许可证编号发证曰期职工数从业人数检测报告集中供水单位本底资料目录1、一般情况：（包括现供水人口、原设计供水量、现日供水量）；2、业主个人身份证复印件；3、生活饮用水卫生许可证复印件（取得许可证单位提供）；4、卫生管理组织、制度等相关文件建立；5、从业人员有效健康检查证明（复印件存档）；7、使用净水剂、供水管材、管件，防护涂料等涉及饮用水卫生安全产品卫生许可批件（复印件）；2021年后新增加水表、漂白精卫生学安全评价；9、管网分布图（突出标示本年度新增管网延伸图）。集中供水单位卫生管理情况检查表单位名称：法定代表人（业主）姓名：地址：一、预防性卫生监督及卫生许可情况：1、本年度是否进行新、改、扩建项目：否（），是（）是否经过卫生部门审查验收：是（）否（）2、是否持有有效卫生许可证：是（），否（）二、日常卫生组织及管理情况：1、是否建立卫生管理制度（查阅文字资料）：是（）否（）2、是否设置专（兼）职卫生管理人员：是（）否（）3、水源卫生防护区是否标示明确：是（）否（）4、水污染事件防范措施：是否建立水污染事件应急预案是（）否（）、是否建立水污染时间报告制度是（）否（）5、是否安排水质检验人员是（）否（）三、制水设施：1、制水工艺流程合理性：是否有水质净化设施否（），是（）水质净化设施是否运行正常是（）、否（）；是否设置水质消毒设施否(),是（）水质消毒设施是否运行正常是（）、否（）2、检验室设置及运行情况：是否设置检验室否（），是（）水质检测是否正常开展是（）否（）四、供管水人员：1、供管水人员数人，持有有效健康合格证明及卫生知识培训合格证人五、健康相关产品（参照涉水产品目录）：1、使用涉水产品种类种（名称）、批次次，持有合格批次数；其中使用消毒产品种类种，名称（）、本年度使用批次，持有合格批件数六、工作档案：1、制供水设施设置、运转，水质质量把关参照卫生法规、标准、规范是否明确并存档是（）否（）2、日常水质检测记录或报告是否存档是（）否（），是否在规定时间向卫生部门报送检测资料是（）否（），被检查人签名：卫生监督检查员签名：检查日期：学校卫生被监督单位本底情况摸底表填报单位：单位负责人：填表人：学校名称地址法人/负责人学校类别住宿学校供水形式校医室校医（人）学生数教职员工数厕所蹲位数男/女小学中学总数男女学校卫生分户档案目录一、基本情况学校名称：学校地址：法人(负责人)：身份证号：联系：教职工人数：学生总人数：男生：女生：二、学校类别三、办学性质四、校内辅助设施数1、餐饮单位2、食品店3、住宿场所4、沐浴场所5、游泳场所6、美容美发场所7、校医院(校医室)8、其他五、饮用水卫生基本情况六、传染病防控措施落实情况学校卫生现场检查表学校名称：联系：负责人：身份证号：教职工人数：学生人数：其中男：女：一、传染病管理1、是否设置校医室（）；若设置，是否符合要求（）。2、组织制度：是否有传染病管理组织、工作制度（），是否将传染病纳入学校年度工作计划（）学校主要领导是不是传染病防控工作责任人（）。（书面材料）3、传染病报告：是否指定专人或兼职教师负责传染病的报告（姓名：）；是否有传染病登记簿（）。4、防治措施：是否按规定开展健康教育课（）。学校有关人员是否经过传染病防治知识培训（培训单位）；是否对学生进行健康知识和传染病防治知识的宣传教育（）；有无教案（）；学校是否开展晨检记录工作（）有无缺勤缺课原因追查与登记制度（），是否追查与登记（）。4、是否建立在校学生健康档案（），新生入学接种证查验登记记录（）。5、是否制订突发性公共卫生事件应急预案（）。本年度学校是否发生突发公共卫生事件（）；若有，次数（），得到及时准确应急处置次数（）。二、学校饮用水卫生管理1、供水形式：当地水厂供水（）、自备水（井水、塘水、河水、湖水）使用的消毒产品是（卫生许可批件）、二次供水（）。2、卫生管理：自备水或二次供水是否颁发卫生许可证（），从事供水人员数（人），持有效健康证数（人）；蓄水设施是否定期清洗消毒（）水源有无卫生防护措施（）供水设备周围有无污染物（）3、水质：自备水或二次供水是否定期进行水质监测（），有无检验报告（）。4、一年内是否发生学生水源性疾病（次数人数）。5、学校是否给学生提供充足的饮用开水（）。三、教学环境卫生及教学设备卫生管理校园环境是否整洁，是否对校园内外环境定期消毒（），是否对教学设施予以检测（），检测单位检测项目（）：1、教室宿舍等场所通风采光；2、教室人均面积；3、教室内课桌椅的布置、黑板设计；4、教室微小气候；5、学生宿舍人均面积，盥洗、晒衣设施配备。学校负责人（签名）：检查人：检查日期：IBS病情严重程度调查表（IBS-SSS）症状程度分级分值腹痛不适无症状1级症状可感觉到，但可耐受2级症状中度，干扰正常的活动3级症状明显，影响正常工作4级症状明显，难以忍受，严重影响了正常工作5级每10天中腹痛发作天数无1级少于1次／周2级每周少于4次3级几乎每天有，但每天发作间隔时间长4级每天均有症状，并且症状发作间隔短5级当天腹胀不适程度无症状1级可感觉到，但可耐受2级中度，干扰正常的活动3级影响正常工作4级严重影响正常工作5级对大便情况的满意度满意1级尚且满意2级不满意，但可耐受3级影响正常生活4级严重影响正常生活5级肠道症状对生活的困扰完全不影响1级有时会影响2级经常影响3级严重影响4级完全无法进行正常的工作生活5级注：问题1-5每项满分均为100分，选项A-E得分依次递进20分，最后计算该问卷总分。*IBS-SSS肠道症状严重程度分级：轻度：75-175中度：175-300重度：>300IBS生活质量评分-QOL我因为肠道问题影响情绪1．感到无助□无□轻度□中度□重度□很重2．感觉自己失去控制□无□轻度□中度□重度□很重3．感觉生活少有乐趣□无□轻度□中度□重度□很重4．感到沮丧□无□轻度□中度□重度□很重5．感觉自己被孤立□无□轻度□中度□重度□很重6．感到愤怒□无□轻度□中度□重度□很重7．感到容易被激怒□无□轻度□中度□重度□很重8．感觉生活以肠道问题为中心□无□轻度□中度□重度□很重我因为肠道问题影响日常活动9．因在厕所里所花的时间而感到困扰□无□轻度□中度□重度□很重10．感觉自己碌碌无为□无□轻度□中度□重度□很重11．避免充满压力的环境□无□轻度□中度□重度□很重12．避免重体力活动□无□轻度□中度□重度□很重13．很难进行长途旅行□无□轻度□中度□重度□很重14．担心自己会大便失禁□无□轻度□中度□重度□很重15．不得不靠近厕所□无□轻度□中度□重度□很重我感觉肠道问题影响个人形象16．自觉肥胖□无□轻度□中度□重度□很重17．认为自己可穿的衣服很有限□无□轻度□中度□重度□很重18．感觉自己不干净□无□轻度□中度□重度□很重19．感觉自己迟钝□无□轻度□中度□重度□很重我因为肠道问题担心身体健康20．感觉自己容易生病□无□轻度□中度□重度□很重21．害怕肠道问题会加重□无□轻度□中度□重度□很重22．害怕自己不能解出大便□无□轻度□中度□重度□很重我因为肠道问题而注意饮食23．不得不关注自己的食量□无□轻度□中度□重度□很重24．关注自己所吃食物的种类□无□轻度□中度□重度□很重25．因不能吃自己想吃的东西而有挫败感□无□轻度□中度□重度□很重我感到肠道问题影响他人对我的看法26．因体味而感到很尴尬□无□轻度□中度□重度□很重27．感到自己惹怒了他人□无□轻度□中度□重度□很重28．担心人们认为我夸大症状□无□轻度□中度□重度□很重29．感觉没有人的理解自己的肠道问题□无□轻度□中度□重度□很重我因为肠道问题影响性生活30．性生活障碍□无□轻度□中度□重度□很重31．感觉性欲减退□无□轻度□中度□重度□很重我因为肠道问题影响人际关系32．当谈到自己肠道问题时感觉不自在□无□轻度□中度□重度□很重33．很难与陌生人相处□无□轻度□中度□重度□很重34．与亲朋好友的关系恶化□无□轻度□中度□重度□很重大便性状评分表号：卫统2表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制有效期至：2021□___________________1.2身份证号码1.3出生日期年□□月□□日1.4性别代码(1男，2女)□1.5□□1.6参加工作日期年□□月1.71.82.12.2代码□□2.32.42.6□3.1□□□3.2□3.3学历代码(□3.4学位代码(□3.5所学专业名称__________，代号□□□□3.8①______,②______,③______4.1本月人员流动情况□□4.2调入/调出时间年□□月□单位负责人填表人报出日期年月日了解全国卫生人力资源的基本信息，为制定卫生政策和卫生人力规划提供依据;建立医疗救治专家库，为突发公共卫生事件指挥决策、组织医疗救治提供信息。二、调查范围本表要求各级各类卫生机构所有人员填报。按实际支付年底工资的在岗职工填报,包括各类招聘人员及返聘本单位半年以上的离退休人员。不包括临时工、未聘和返聘本单位不足半年的离退休人员、退职人员、离开本单位仍保留劳动关系人员。下列人员要求填报本表：(1)人事关系在校本部但在附属医院任职半年以上职工；(2)村卫生室执业(助理)医师和注册护士;(3)各级卫生行政部门取得卫生监督员证书的人员。以下7类机构或人员不要求填报本表：(1)卫生新闻出版社和社会团体；(2)卫生行政机关(卫生监督员除外)；(3)药品检定所；(4)国境卫生检疫所；(5)高中等医药院校本部(附属医疗机构除外);人口和计划生育部门主管的计划生育指导中心(站