TRI指引导管的选择和操作技术

TRI指引导管的选择和操作技术第1页/共121页指引导管的结构和功能参数常用指引导管的特点指引导管的选择原则特殊情况下的指引导管选择主要内容第2页/共121页

输送各种介入器械支持作用注射造影剂及各种相关治疗、抢救药物血流动力学监测指引导管功能第3页/共121页指引导管选择要求

创伤小同轴性好支撑力好足够管腔直径第4页/共121页

柔软的可视头端（安全区）柔软的同轴段（柔软区或传送区）中等硬度的抗折段（支撑区）牢固的扭控段（扭控区或推送区）导引导管节段第5页/共121页导引导管构造外层—

聚乙烯塑料决定导管形状、硬度和与血管内膜间的摩擦力中层—

12-16根钢丝编织成，使导管具备抗折断、抗扭曲、顺应性和弹性（不同厂家编织方式不同）内层—

尼龙聚四氟乙烯（PTFE）涂层，减少导丝、球囊、支架与导管内腔间摩擦力，抗血栓第6页/共121页

支撑力内径大小顺应性扭控性抗折性导引导管性能参数钙化迂曲闭塞第7页/共121页导引导管支撑力

被动支撑（通过导管结构和外形获得支持）

主动支撑（术者操作获得）第8页/共121页被动支撑力

取决于直径、结构、导管与主动脉壁接触面积和夹角。1、直径越大、支持力越强。第9页/共121页2、中层钢丝编织方式。一圆一扁钢丝编织成的相对较硬、支持力强；扁平钢丝编织成的导管柔软、支持力弱。

CordisVistaMedtronicLauncher第10页/共121页BostonMach12X2编织:2根圆钢丝在另2根圆钢丝之上BostonRunway4X2编织:

抗折性、扭控性更好第11页/共121页3、导管与主动脉内壁接触面积越大，支持力越强。JL4.0SL4.0EBU3.75第12页/共121页4、导管与主动脉夹角越接近90度，支持力越强，夹角越小，越差。第13页/共121页主动支撑力Deepseating使其与主动脉夹角更趋于90度JL4.0第14页/共121页深插方法（避免开口部损伤）第15页/共121页内径大小第16页/共121页MedtronicLauncher大腔导管TerumoFullWall技术第17页/共121页

指导管在体内被旋转、操控的能力。决定于钢丝编织方式和polymer特性。扭控力、抗折力第18页/共121页指引导管的结构和功能参数常用指引导管的特点指引导管的选择原则特殊情况下的指引导管选择主要内容第19页/共121页指引导管类型第20页/共121页Judkins导管（操作简单，适用于简单、中等难度病变）常用指引导管点状被动支撑不与动脉壁接触源于导管本身结构第21页/共121页Judkins导管型号第22页/共121页短头导管正常第23页/共121页短头导管正常第24页/共121页XB3.5支撑力较JL增加67%CordisVistaBriteTipExtraBackup类指引导管JL基础上改进头端直线形，更好同轴第二弯曲与左冠开口对侧主动脉壁贴合更长选择XB应比JL小0.5第25页/共121页XBLADXBC支撑力较JL增加50%

形状介于XB

和XBLAD之间操作方便第26页/共121页弧度较大的第二弯曲紧靠对侧主动脉壁。MedtronicEBUExtraBackup类指引导管第27页/共121页BostonleftspecialtycurvesLAD通常选Qcurve4通常选Voda3.5支撑力更好第28页/共121页XBRCAARTMAC(MultiAorticCurve)对侧壁提供后座力支持力介于JR和

Amplatz之间与BSC的ART或MDT

的MAC相似第29页/共121页第30页/共121页Amplatz导管

良好的同轴和被动支持力，可用于多数起源异常冠状动脉。根据L段长短分为AL0.75、AL1、AL1.5、AL2、AL3、AL4

根据R段的长短分为AR1、AR2第31页/共121页第32页/共121页第二弯曲与冠状窦及对侧壁贴合，多点支撑AL2用于LCAAL1、0.75用于RCAAL第33页/共121页AR第二弯曲小限制器械通过支撑力弱仅用于“牧羊钩”样RCA第34页/共121页进出导管时需注意：1、当Amplatz导管的“L”或“R”段位于冠状动脉开口水平线上方时，可直接撤出或深插导管。第35页/共121页2、当“L”或“R”段位于冠状动脉开口水平线下方时，切忌直接后撤导管，应推送导管，以底部为支撑点，使导管尖端后退，离开冠脉开口，再旋转导管。推送旋转第36页/共121页短头Amplatz导管标准短头

刮伤主动脉窦情况大大降低，造成靶血管撕裂、夹层可能降到最低入冠不深，几乎没有嵌顿现象、第37页/共121页其他导引导管

主要适用于向下的冠脉开口，可用于LCA和RCAMP第38页/共121页

向上开口

RCA和桥血管支撑力介于JR和Amplatz之间第一个弯较直，便于输送器械

HSII用于正常直径主动脉,HSI用于窄主动脉

HSIII用于宽主动脉第39页/共121页Medtronic主要用于开口向上血管第40页/共121页指引导管的结构和功能参数常用指引导管的特点TRI指引导管的选择原则特殊情况下的指引导管选择主要内容第41页/共121页一般原则：支撑力好，调好同轴如需要可以深坐导引导管根据病变特点，特别是对支撑力需求选择强/还是常规(安全)指引导管——重要改变根据血管的形态、靶血管的走行以及靶病变的特点选择导引导管有些较难的病变PCI失败的原因为导引导管的支撑力不够经桡动脉PCI指引导管的选择左桡动脉经路导引导管选择右桡动脉经路导引导管选择左冠状动脉病变右冠状动脉病变XB3.5JR4XBLAD3.5AL1JL4MPRBRBAL2Barbeau左冠状动脉病变右冠状动脉病变JL3.5/4JR3.5/4/5AL0.75/1/2AL0.75/1EBU3.5IkarirightBL3.0/3.5JFRXB3.0/XBLAD3.0RBIkarileftBarbeauJFLIkarileft3.5RB第42页/共121页经桡动脉PCI指引导管的选择1.RCA-正常2.RCA–高位,前壁3.RCA–左窦,后壁4.LCA–正常5.LCA–高位,前壁前壁后壁21345LAO40ºRSVLSV描述发生率(%)指引导管RCA高位,前壁1.1AL,MP

左窦0.9AL,MP,JL-ALCx右窦0.7JR,AL,AR,MP

RCA1.0sameasRCALCA前壁<1JL,JL-A,AL,GL

高位,前壁<1AL,GL,MP

后壁<1JL,JL-P,AL,GL冠状动脉变异第43页/共121页导引导管选择同轴第44页/共121页同轴性解剖复杂,病变困难,扭曲,需要额外支撑力YESNO强力指引导管任何同轴指引导管支撑力来自对侧主动脉壁(XB,Voda,EBU,BL)支撑力来自Valsalva窦(AL/AR,HS,IK,JFL/R)支撑指引导管经桡动脉PCI指引导管的选择根据血管的形态、靶血管的走行以及靶病变的特点选择导引导管!第45页/共121页ComparingthebackupforcebetweenTFIandTRIitwasfoundtobe60%greaterinTFIwitha

JLcatheter,and8%greaterinTFIwithabackup(EBU/XB)typecatheter.

JInvasiveCardiol.2005Dec;17(12):636-41第46页/共121页theIkariL(IL)cathetergeneratedasimilarbackupforcebetweenTRIandTFI.

特有的第1弯曲利用右锁骨下动脉和无名动脉间夹角提供强支撑力JInvasiveCardiol.2005Dec;17(12):636-41经桡动脉PCI专用导引导管第47页/共121页JLILJRIR第48页/共121页Fajadet导管JFLJFR(France)Longtip设计提供良好支撑力和同轴性。第49页/共121页MUTA-L/R

MUTAL导管和JL导管相似，但支撑力比后者强，MUTAR导管弯曲是一种三维设计，有MR2和MR3两种，MR2最常使用。第50页/共121页

适合右侧桡动脉入路，可用于左右冠和静脉桥，较Judkins导管同轴性和主、被动支撑力好，易于操控，但较long-tip导管支撑力差。左右共用导引导管AMI病变,直接使用节省时间KIMNY®Curve第51页/共121页RadialBrachial(Cordis)

3个弯度设计；适于水平或开口向下病变可以深插；左右桡动脉入路均可。第52页/共121页RadialRunway

适合右侧桡动脉入路，可用于左右冠和静脉桥，结构特点类似与KIMNY。分为标准、短头和高位开口头。第53页/共121页Barbeau导管第54页/共121页Male（mm）Female（mm）国外3.1±0.6

2.8±0.6

魏盟2.7±0.4

2.3±0.4

贾三庆2.65±0.60

2.20±0.49

Radialarterydiameter第55页/共121页radialarteryinternaldiameter/

sheathexternaldiameter4%inpatientswithratio>113%inpatientswithratio<1Thedosageofheparin,thediameterofradialarteryandthepost-procedurecompressionpressureandtimewere

independentriskfactorsforRAOCathetCardiovascDiagn1997;40:156–158

第56页/共121页Radialarterydiameter6Fsheathexternaldiameter=2.62mm第57页/共121页MMainprox.firstAMainAccrosssidefirstDDistalfirstSSidebranchfirstExtendedVSkirtPMstentingMBstentingacrossSBMBstenting+kissingMBstenting+SBballoonElectiveTstentingInternalcrushCulotteTAPDMstentingProvisionalSKSVstentingSKSTrouserlegsandseatSBostialstentingSBminicrushSBcrushSyst.TStentingMinicrushCrushAfterballoon2stents3stents1ststentSkirt+DMSkirt+SBStrategyselection(6F)MADSclassificationY.Louvard,CCVIpending第58页/共121页Guidingcatheterselection

LargeinnerdiameterLauncher(Medtronic)andHeartrailII(Terumo)

Goodback-upsupport

LCA:EBU,BL,XB,Voda,Q-curve,IkariLRCA:AL-0.75/1,AR-1/2,JR,JL3.5,XBRCA第59页/共121页Radialarterydiameter5Fsheathexternaldiameter=2.29mm第60页/共121页0.010-inchguidewireandcompatibleballooncatheter,IKAZUCHI-X

(KANEKAMedixCorporationOsaka,Japan)Doubleballooninflationwitha5-FrguidingcatheterTripleballooninflationwitha6-Frguidingcatheter6F第61页/共121页Comparisonofprofileamongballooncathetersystems第62页/共121页Coil-typeguidewires:

AthleteSlender01(JapanLifeLine,Tokyo,Japan)DecillionFL,andDecillionMD

(Asahiintecc,Nagoya,Japan)Hydrocoatedguidewire：

theAthleteEelSlender(JapanLifeLine,Tokyo,Japan)IKAZUCHI-X

Semi-compliantballoon

Diametersfrom1.5to3.5mmLengthis9mmfora1.5mmdiameterand15mmforotherdiametersNominalpressureis8atm,ratedburstpressureis14atm.第63页/共121页RadialarterydiameterThefrequencyofthisratio(≥1.0)for7and8Frsheathswas71.5%and44.9%inmalepatientsand40.3%and24.0%infemalepatients.第64页/共121页SheathlessGCsystem(AsahiIntecc,Japan)hydrophilicGC+centraldilator.第65页/共121页Theouterdiameterofthe6.5FsheathlessGC(2.16mm)issmallerthana5Fsheath(2.29mm).Theouterdiameterofthe7.5Fsheathless

GC(2.49mm)islessthanthatofa6Fsheath(2.62mm).Thickerthanconventionalguidecathetersduetoanadditionlayerofsteelbraidingandthehydrophiliccoating,aidsbackupsupport.第66页/共121页Afterthediagnosticangiography,thesheathwasexchangedforthesheathlesscatheteroverastandard150cmJ-tipped0.035-inch(Terumo®,Japan)wire.第67页/共121页第68页/共121页SheathlessGCsslideeasilywithinvesselsduetothehydrophiliccoating,disengagementofthecathetercouldhappenincasesrequiringgoodguidingsupport.Tegadermadhesivedressing第69页/共121页DisadvantageTheshapesofcatheterswereslightlydiferentfromthoseofconventionalcatheters.Thissystemrequiresmoretimetoassemble

Extracareshouldbeexercisedwhencoronaryintubationisattemptedtopreventcathetertipinducedcoronaryarterydissection.第70页/共121页第71页/共121页第72页/共121页PerformedPCIin100consecutivecasesusing6.5FrsheathlessguidesRadialocclusionrateof2%using6.5Frcatheters,0%

with4Frsystemsand1–7%with5Frsystems,6–11%

with6Frguidecatheters.Radialspasmrateof5%using6.5Frcatheters,1.1%with5Frsystems,22%using6FrSheaths.UK第73页/共121页Severearteryspasm:makingmanipulationdifficult

Upperlimbarteryspasm

Highoriginofradialartery

Accessorybrachialartery√第74页/共121页TheconventionalGCdidnotpassthroughbifurcationhighoriginradialartery.6.5FrsheathLessGCpassedthrough第75页/共121页“Pseudo-taper”Guidecathetersinsertedwithalong(125cm)5or6FrInfinitiDiagnosticCatheter(CordisCorporation,Miami,FL)overa0.035inchJ-tipguidewireUSA第76页/共121页CatheterizationandCardiovascularInterventions76:911–916(2010)第77页/共121页导引导管手工塑型“钓鱼”技术先送入导丝甚至球囊或微导管，再送入导引导管第78页/共121页第79页/共121页8FAL1guidingcatheter(arrow)5Fmultipurposeinnercatheter(arrowhead)‘‘coaxialdoublecatheter’’第80页/共121页

三维导管在不同轴向上进行各种弯曲、形状的设计如3DRC(Mdetronic)导管。第81页/共121页SherpaNXActive3DRCA

螺旋状尾端第2、3弯顶在主动脉壁提供强支撑

0.032inch导丝引导进入后顺时针或逆时针旋转第82页/共121页AP-Cranial见RCA起源于左窦第83页/共121页LAO见RCA起源异常第84页/共121页需要更大支持力怎么办？

更大直径深插（头端较直、较细导管更易深插，且可减少对冠脉损伤）

子母导管第85页/共121页HeartrailII(Terumo,Japan)long(120cm)5Frcatheter(13cmverysoftendportion)

Absenceofcurveandtheflexibilityofitstippermitthe“child”cathetercoaxialwiththetargetvessel,minimizingtheriskofdissection.5in6guidingcathetertechniqueInnercatheter第86页/共121页Filledwithwaterthatwaskeptat37°C5mm/s第87页/共121页Switchingto5-in-6system第88页/共121页CoronaryarteryinjuryDeep-vesselengagementcanbefacilitatedbypassageofaballooncatheter

Airembolism第89页/共121页7FAL-1;3.5mmballoon第90页/共121页第91页/共121页(Goodman,Japan)第92页/共121页ThelumensizeoftheaspirationcatheterasthesizeofSESislimitedto3.0mm.第93页/共121页

Softertipandhydrophiliccoatingoninsideandoutside.5-FrST01hasthecoatingonlyontheinside.CatheterizationandCardiovascularInterventions76:919–923(2010)(Terumo,Japan)第94页/共121页KIWAMIST01第95页/共121页Backupsupport

ofGCCircCardiovascInterv.2011Apr1;4(2):155-61第96页/共121页5-in-6systemExtending≥3cm,thebackupsupport>7FGC第97页/共121页4-in-6systemExtending≥5cm,thebackupsupportsignificantlyincreasedbutstill<7FGC第98页/共121页TrackabilityofGC

Usingballoon-anchoringtechnique5Fchildcathetercouldbeadvancedto13.0cm,whereasthe4Fchildcathetercouldbeadvancedto15.0cm(P<0.005).第99页/共121页指引导管的结构和功能参数常用指引导管的特点TRI指引导管的选择原则特殊情况下的指引导管选择主要内容第100页/共121页经桡动脉PCI指引导管的选择问题:

同轴性不需要强力指引导管——安全GC指引导管:

JL3.5/4,JL-ST3.5/4，IK3.5/4左主干狭窄第101页/共121页LCx:右侧成角开口右侧成角开口明显扭曲远端靶病变问题

同轴性和额外支撑力指引导管

XB,EBU,AL0.75/1,Ikari，5-in-6经桡动脉PCI指引导管的选择第102页/共121页LAD:完全闭塞问题:同轴性如果是慢性闭塞就需要额外支撑力.指引导管:

XB,EBU,BL，IK经桡动脉PCI指引导管的选择第103页/共121页简单病变RCA:水平开口异常LCx问题:同轴性

JR4可以指向下方不需要额外支撑力指引导管:JR4ST JR3.5 IKL经桡动脉PCI指引导管的选择第104页/共121页RCA:水平开口非常扭曲血管问题

同轴性

因为病变扭曲需要额

外-或强力-支撑力指引导管

JR4,HS,AL,IKL经桡动脉PCI指引导管的选择第105页/共121页RCA:高位-前壁起源问题

同轴性 异常起源对JR4是一个挑战指引导管

AL Hockeystick JR起源向上且前壁RCA通常起源于RSV经桡动脉PCI指引导管的选择第106页/共121页RCA:简单病变高位前壁开口常规RCA起源问题:同轴性

JR4太短难以达到高位开口指引导管:

AL JR5经桡动脉PCI指引导管的选择第107页/共121页RCA开口:向下开口问题:同轴性是关键(旋磨)

强力指引导管是不必要的&并将导致手术更困难指引导管：JR4/