COPD定义和诊断学习

COPD定义和诊断学习第1页/共58页主要内容定义和发病机制病理生理和病理诊断和鉴别诊断病情分级第2页/共58页主要内容定义和发病机制病理生理和病理诊断和鉴别诊断病情分级第3页/共58页COPD的定义可以预防、可以治疗的疾病以气流受限为特征气流受限不完全可逆，并呈进行性发展与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关主要累及肺脏,但也可引起全身（或称肺外）的不良效应Globalstrategyforthediagnosis,management,andreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(updated2009)*本定义不应用慢性支气管炎和肺气肿的术语,并且排除支气管哮喘（气流受限完全可逆）第4页/共58页COPD与慢支、肺气肿的关系慢性支气管炎和肺气肿的定义：慢性支气管炎：是指除外慢性咳嗽的其它各种原因后，患者每年慢性咳嗽，咳痰3个月以上，并连续两年。并不一定伴有气流受限肺气肿：远端的气室到末端的细支气管出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的纤维化。“破坏”是指呼吸性气室扩大且形态缺乏均匀一致，肺泡及其组成部分的正常形态被破坏和丧失慢性支气管炎的定义属于临床范畴，而肺气肿的定义为病理解剖术语第5页/共58页COPD与慢支、肺气肿的关系当慢支/肺气肿患者肺功能检查出现气流受限，并且不完全可逆时，就能诊断为COPD。若患者只有咳嗽咳痰的症状而没有出现不完全可逆的气流受限，则不能诊断为COPD部分哮喘患者随着病程延长，可出现较明显的气道重塑，导致气流受限的可逆性明显降低，临床上很难与COPD鉴别气流受限哮喘肺气肿慢支第6页/共58页中国COPD的流行病学调查城市农村总体12.14.97.812.75.48.812.45.18.202468101214男性女性总体COPD患病率(%)*#男性vs女性：P<0.01城市vs农村：P<0.01Zhongetal.AJRCCM，2007;176:753-760第7页/共58页COPD发病机制炎症胆碱能神经张力增高氧化应激蛋白酶和抗蛋白酶失衡第8页/共58页发病机制-炎症COPD中的炎症细胞中性粒细胞巨噬细胞T淋巴细胞

B淋巴细胞嗜酸粒细胞上皮细胞参与COPD的炎症介质趋化因子：LTB4:吸引中性粒细胞和T淋巴细胞IL-8:

吸引中性粒细胞和单核细胞致炎因子：TNF-,IL-6:放大炎症反应生长因子：转化生长因子-:

诱导小气道纤维化

第9页/共58页发病机制-炎症全身炎症全身氧化负荷异常↑循环血液中细胞因子↑炎症细胞异常活化骨骼肌功能不良:骨骼肌重量逐渐减轻呼吸衰竭肺源性心脏病Systemicinflammation第10页/共58页发病机制-氧化应激反应香烟烟雾和其它吸入颗粒能产生氧化物COPD患者内源性抗氧化物产生下降COPD患者呼出气浓缩物,痰,血中氧化应激的标志物增加

氧化应激对肺组织的不利影响激活炎症因子使抗蛋白酶失活刺激粘液高分泌导致糖皮质激素的抗炎活性下降

第11页/共58页黏液分泌增多NF-BIL-8中性粒细蓦集TNF-血浆漏出支气管狭窄异前列腺素抗氧化剂VitaminsCandEN-acetylcysteineGlutathioneanaloguesNitrones(spintrap)O2-,H202OH.,ONOO-抗蛋白酶SLPI1-AT蛋白酶COPD的氧化应激反应第12页/共58页发病机制-蛋白酶和抗蛋白酶失衡中性粒细胞弹性蛋白酶组织蛋白酶基质金属蛋白酶(MMP)1,9,12颗粒蛋白酶等1-抗糜蛋白酶分泌型白细胞蛋白酶抑制剂弹力素金属蛋白酶组织抑制剂第13页/共58页引自:HanselT/BarnesP.AnAtlasofCOPD.2004

中枢神经系统迷走神经气道上皮副交感神经节AChAChACh炎症细胞介质粘膜下腺胆碱能受体刺激物(如吸烟、细菌、病毒)气道平滑肌收缩粘液分泌过多胆碱能性气道收缩

是引起气体陷闭的主要可逆机制第14页/共58页BarnesPJ.Chest.1999.肺泡巨噬细胞中性粒细胞肺泡壁受损（肺气肿）气道粘液过度分泌（慢性支气管炎）细胞因子(IL-8)炎症介质(LTB4)CD8+

淋巴细胞蛋白酶有害物质刺激迷走神经乙酰胆碱释放平滑肌收缩气道痉挛发病机制-总结迷走神经通路炎症通路正常人肺气肿正常人COPD第15页/共58页主要内容定义和发病机制病理生理和病理诊断和鉴别诊断病情分级第16页/共58页COPD的病理生理气流受限和气体陷闭气体交换异常粘液高分泌肺动脉高压COPD第17页/共58页COPD的病理生理特征粘液高分泌纤毛功能失调慢性咳嗽,痰多气流受限气道重塑肺弹性回缩力下降气体陷闭肺过度充气气体交换异常肺动脉高压肺心病第18页/共58页可逆因素

支气管内炎症细胞的聚集、

粘液的分泌和血浆渗出物中央和外周气道平滑肌的

收缩运动时肺动态充气过度COPD气流受限不完全可逆的原因病理生理不可逆因素

气道纤维化性缩窄肺泡破坏使弹性回缩力减弱肺泡支撑破坏使小气道关闭第19页/共58页正常人的肺泡排空第20页/共58页COPD患者由于肺泡弹性的丧失,支持组织的破坏和小气道狭窄等，导致气流受限和气体陷闭发生COPD的肺泡排空第21页/共58页正常人的呼吸正常人的吸气和呼气循环第22页/共58页COPD患者的呼吸COPD患者呼吸时气流受限导致气体陷闭第23页/共58页COPD病理不吸烟正常人COPDSaetta.1998第24页/共58页黏液腺增生杯状细胞增生黏液过渡分泌痰液中性粒细胞上皮鳞状化生↑巨噬细胞无基底膜增厚气道平滑肌增生不明显↑CD8+

淋巴细胞Source:PeterJ.Barnes,MD中央气道（气管、内径>2mm的支气管）炎症细胞：巨噬细胞、CD8+T淋巴细胞结构变化：杯状细胞、粘液腺增大、鳞状上皮化生COPD大气道的病理改变

第25页/共58页肺泡附着破坏腔内炎性渗出支气管周围纤维化淋巴滤泡气管壁增厚伴炎性细胞浸润Source:PeterJ.Barnes,MDCOPD小气道病理改变

外周气道（内径<2mm的细支气管）炎症细胞：

巨噬细胞;T淋巴细胞(CD8+>CD4+)

纤维母细胞结构变化：

气道壁增厚,支气管周围纤维化

气道腔炎性渗出,气道狭窄第26页/共58页肺泡壁破坏弹性丧失肺泡毛细血管床减少↑炎性细胞巨噬细胞,CD8+

淋巴细胞Source:PeterJ.Barnes,MDCOPD

的肺实质改变第27页/共58页内皮细胞功能障碍内膜增生平滑肌增生↑炎性细胞巨噬细胞,CD8+

淋巴细胞)Source:PeterJ.Barnes,MDCOPD的肺动脉病理改变肺血管炎症细胞：巨噬细胞

T淋巴细胞结构变化：内膜增厚

平滑肌增生第28页/共58页慢性缺氧肺血管收缩肌肉去极化内膜增生纤维化闭塞肺动脉高压肺心病死亡水肿Source:PeterJ.Barnes,MDCOPD合并肺动脉高压第29页/共58页主要内容定义和发病机制病理生理和病理诊断和鉴别诊断病情分级第30页/共58页COPD的诊断危险因素临床表现肺功能检查第31页/共58页COPD的病史特征吸烟史：长期大量吸烟史职业性、环境有害物质接触史家族史：COPD家族聚集倾向发病年龄及好发季节：中年发病，好发于秋冬寒冷季节，反复呼吸道感染及急性加重史。随病情进展，急性加重愈渐频繁第32页/共58页COPD临床表现-症状慢性咳嗽咳痰气短或呼吸困难：标志性症状喘息和胸闷全身性症状：体重下降食欲减退外周肌肉萎缩和功能障碍精神抑郁和(或)焦虑等第33页/共58页COPD的临床表现-体征早期体征不明显。疾病进展后体征：视诊及触诊：胸廓形态异常：胸部过度膨胀、前后径增大、腹上角增宽及腹部膨凸等；呼吸变浅，频率增快，辅助呼吸肌如斜角肌及胸锁乳突肌参入呼吸，重症可见胸腹矛盾运动;缩唇呼吸前倾坐位低氧血症者出现粘膜及皮肤紫绀，右心衰竭者下肢水肿、肝脏增大第34页/共58页COPD的临床表现-体征叩诊：

心浊音界缩小,肺肝界降低,肺叩诊呈过度清音听诊：两肺呼吸音可减低,呼气相延长平静呼吸时可闻干性啰音,两肺底或其他肺野可闻湿啰音心音遥远，剑突部心音较清晰响亮第35页/共58页肺功能检查判断气流受限的客观指标重复性好，对诊断、严重度评价、疾病进展、预后

及治疗反应等均有重要意义气流受限程度判断：FEV1占预计值的百分比:是中,重度气流受限的良好指标.变异性小,易操作,为COPD肺功能检查的基本项目FEV1/FVC之比:是一项敏感指标，可检出轻度气流受限吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC＜70％，可确定为不能完全可逆的气流受限第36页/共58页IRV正常人EILVEELVTLCICIC020406080100120140肺容积(%肺总量预计值)COPDVtFRCCOPD患者肺功能的改变TLC=肺总量;Vt=潮气量;IC=深吸气量;EILV=吸气末肺容积EELV=呼气末肺容积;IRV=补吸气量;

FRC=功能残气量气流受限肺总量，功能残气量，残气容积残气容积/肺总量

深吸气量(IC)，肺活量弥散功能受损一氧化碳弥散量(DLCO)DLCO/VA比单纯DLCO更敏感第37页/共58页典型的轻、中度COPD患者的肺功能曲线第38页/共58页COPD影像学检查胸部X线检查目的:确定肺部并发症及与其他疾病(如肺间质纤维化,

肺结核等)鉴别早期胸片:无明显变化后期胸片:肺纹理增多、紊乱等非特征性改变胸部CT检查：HRCT对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量有很高的敏感性和特异性，可预计肺大疱切除或外科减容手术等的效果第39页/共58页主要X线征：肺过度充气肺容积增加，胸腔前后径增大，肋骨走向变平，肺野透亮度增高横膈位置低平,心脏悬垂狭长,肺门血管纹理呈残根状肺野外周血管纹理纤细稀少等第40页/共58页肺气肿和肺大泡形成第41页/共58页COPD晚期并发肺动脉高压和肺原性心脏病肺动脉高压和右心增大的X线征：肺动脉圆锥膨隆肺门血管影扩大右下肺动脉增宽等第42页/共58页旁间隔气肿全小叶肺气肿第43页/共58页COPD的血气检查FEV1＜40%预计值时或呼吸衰竭或右心衰竭者应做血气分析表现为轻、中度低氧血症。随疾病进展低氧血症

加重,出现高碳酸血症

呼吸衰竭的血气诊断标准静息状态海平面呼吸空气时动脉血氧分压(PaO2)<60mmHg伴或不伴动脉血二氧化碳分压(PaCO2)>50mmHg第44页/共58页暴露于危险因子烟草职业室内/室外污染肺功能测定症状咳嗽咳痰呼吸困难COPD的诊断依据第45页/共58页COPD的诊断COPD诊断:根据临床评估,危险因素接触史,体征及肺功能检查等综合分析确定存在不完全可逆性气流受限是诊断COPD的必备条件肺功能检查是诊断COPD的金标准应用支气管扩张剂后FEV1/FVC%<70%可确定为不完全可逆性气流受限第46页/共58页COPD和哮喘的鉴别诊断COPD哮喘中年后起病青少年发病(常在儿童期)症状缓慢进展活动后呼吸困难每日症状变化大常在夜间或者清晨出现症状可同时并发过敏性鼻炎和或荨麻疹长期吸烟史哮喘家族史气流受限,大部分不可逆气流受限,大部分可逆第47页/共58页COPD和哮喘的鉴别诊断哮喘致敏因素哮喘型气道炎症CD4+T淋巴细胞嗜酸性粒细胞COPD有害物质COPD型气道炎症CD8+T淋巴细胞巨噬细胞和中性性粒细胞可逆气流受限不完全可逆哮喘和COPD虽然都是慢性气道炎症性疾病，但其炎症本质不同第48页/共58页

COPD

中性粒细胞部分气道高反应支气管扩张剂反应差糖皮质激素疗效差10%

哮喘嗜酸粒细胞气道高反应支气管扩张剂反应好糖皮质激素疗效好既往：喘息性支气管炎现在：支气管哮喘合并COPD支气管哮喘和COPD重叠综合征大约10%的COPD患者同时患有哮喘，所以有共同的病理特征COPD和哮喘的鉴别诊断第49页/共58页充血性心衰肺基底部可闻及细湿罗音;胸片示心脏扩大,肺水肿;肺功能示:限制性通气障碍(非气流受限)支气管扩张大量脓痰；伴有细菌感染；粗湿啰音、杵状指；胸片或CT示:支气管扩张、管壁增厚结核病所有年龄均可发病;胸片示肺浸润性病灶或结节状阴影；微生物检查可确诊；流行地区高发闭塞性细支气管炎发病年龄较轻,不吸烟；可能有类风湿关节炎病史或烟雾接触史;CT检查在呼气相显示低密度影弥漫性泛细支气管炎大多为男性非吸烟者;患者均有慢性鼻窦炎;胸片和高分辨率CT显示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征和其他疾病的鉴别诊断第50页/共58页主要内容定义和发病机制病理生理和病理诊断和鉴别诊断病情分级第51页/共58页COPD病情分级原则COPD严重度分级是基于气流受限的程度，目前分为4级气流受限是诊断COPD的主要指标，也反映了病理改变的严重度FEV1下降与气流受限有很好的相关性，FEV1变化是严重度分级的主要依据同时结合临床症状及合并症的程度第52页/共58页COPD严重程度的肺功能分级分级特征I:轻度FEV1/FVC<70%FEV1≥80%预计值II:中度FEV1/FVC<70%50%≤FEV1<80%预计值III:重度FEV1/FVC<70%30%≤FEV1<50%预计值IV:极重度FEV1/FVC<70%FEV1<30%预计值,或FEV1<50%预计值合并慢性呼衰第53页/共58页其他评估指标:BODEB(BodyMassIndexBMI)体重指数:反应营养状况BMI=体重(kg)/身高