非手术科室质量指标实用文档

非手术科室质量指标实用文档(实用文档，可以直接使用，可编辑优秀版资料，欢迎下载）

非手术科室质量指标实用文档(实用文档，可以直接使用，可编辑优秀版资料，欢迎下载）非手术科室质量指标序号指标内容目标值实际完成情况1平均住院日每个科室目标值）2收住病人数3甲级病历率≥90％4住院超过30天例数5死亡病人例数6各种知情同意书签署率100％7临床路径例数8单病种例数9重点病种例数10重点病种死亡例数1115天内再住院例数1230天内再住院例数13合理用血执行率100%科室每月医疗质量控制重点一月份:二月份：三月份：四月份:五月份：六月份:七月份：八月份:九月份：十月份：十一月份；十二月份：—---月份科室医疗质量与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内容医疗质量存在问题(包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价质控医师年月日科主任签字年月日医务部签字年月日附件1、重点疾病/病种18种：1．急性心肌梗死2．充血性心力衰竭3．脑出血和脑梗死4．创伤性颅脑损伤5．消化道出血(无并发症)6．累及身体多个部位的损伤7．细菌性肺炎（成人、无并发症）8．慢性阻塞性肺疾病9．糖尿病伴短期与长期并发症10．结节性甲状腺肿11．急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿12．前列腺增生13．肾衰竭14．败血症(成人)15．高血压病（成人）16．急性胰腺炎17．恶性肿瘤术后化疗18．恶性肿瘤维持性化学治疗附件2、单病种（特定病种)1、急性心肌梗死2、心力衰竭3、肺炎4、脑梗死5、髋、膝关节置换术6、冠状动脉旁路移植术门诊各科室医疗质量考核表(100分）考核项目及分值考核标准考核方法扣分原因得分1、首诊负责制（7分）首诊科室、首诊医生负责制。凡病人挂号到哪科，哪科的医师先接诊，认真检查和处理，并认真书写病历。需要转科时，应由医护人员联系他科会诊,共同商量解决。凡急、危、重症来院就诊，接诊医生必须认真进行诊治和抢救；并根据病情需要请他科会诊，未转入他科治疗前均由接诊医生负责。杜绝科室之间、医师之间推诿病人.做不到，扣5分在家值班的医师接到必须20分钟到位,不得以任何原因推诿病人。因自身原因不能按时到位扣2分；推诿病人不出诊，扣科室10分，个人加倍。复合伤或涉及多科室的危重症抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室必须从病人利益出发,协同抢救，不得推诿，各科室分别进行相应处理并及时作病历记录。做不到，扣有关科室5分患者、家属自动要求转院、离院的,应把情况写清楚并有患者或委托人签字。做不到,2、查房制度（3分）留观患者必须在留观的24小时内有上级医生查房。做不到，扣3分就诊病人两次不能确诊要有上级医生会诊意见.做不到，扣3分3、疑难病例讨论制度(5分)按规定组织参加疑难病例讨论,讨论人员应由三级医师组成。讨论记录规范，不得出现未记录发言人具体意见、无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等不规范情况.未执行扣5分/次，记录不规范，每例减5分。三次就诊诊断仍未明确诊断者，接诊医师应：a.收住院；b。患者拒绝住院需履行签字手续；c.报门诊办公室组织相关科室进行会诊。做不到，扣5分4、死亡病例讨论制度（5分）应在患者死亡后一周内进行讨论,特殊病例应及时讨论。做不到，扣5分.讨论记录详细规范.做不到，扣2分/项.5、危重患者抢救制度（5分）危重症患者抢救时，须在上级医师指导下完成医疗活动.做不到,扣5分；后果严重者，按相关规定处理。医师需熟练掌握必备的抢救设备及操作(依科室病种、特色不同).抢救设备未100％处在完好状态,扣5分；医师操作不熟练，扣5分。遇全院性抢救（含上级布置的突发意外灾害、突发事件等任务）急会诊任务，住在院外有关人员在30分钟内、本院附近住宿者15分钟内、在岗值班人员5分钟内到位。不得以任何借口拖延或推诿。做不到,扣5分；情节严重，按相关规定处罚;积极参加的科室每次加10分。凡接诊高空坠落伤、车祸等外伤患者,应做全身系统检查，一律收住院或留观治疗，留观超过二天，报医务处。做不到，扣1-5分。抢救过程中须如实向患者家属交代病情、治疗情况及预后，了解患者家属的意见，进行危重症评分，发出病危通知书，医师和家属双签字,完成告知义务。遇到拒绝抢救的患者，一定要详细交代检查、抢救与治疗的必要性、可能的作用、副作用；强调拒绝抢救的后果.须有详细记录及委托人（患者直系亲属）签字。做不到,扣5分。危重患者在使用医疗设备（监护仪、呼吸机、血液净化装置、ICP、ECMO、PICCO）等检查治疗。临床使用的重要医用设备名称、关键性技术参数及唯一性标识信息需记录到病历中。做不到,扣5分。危重患者在抢救过程中，若仪器出现报警，须在病历中记录报警及处理情况。做不到，扣5分/次。危重患者检查、转科、住院，均须有专人护送。做不到，扣5分/次。严禁涂改、伪造病历记录。有涂改或伪造病历，按乙级病案处理.及时完成门诊病历。未书写门诊病历扣科室3分，个人5分；一月中两次未书写病历，扣科室10分，个人当月奖金.修改时,应在错处用双划线标识，修改注明修改日期及修改人签名,病历书写字迹清楚，项目齐全修改不规范扣3分;字迹难于辨认者扣3分;项目不全或缺如，扣1分.初诊病历书写完整规范，详细记录主诉、现病史、既往史、个人史、体格检查、专科检查、诊断、治疗等，不得缺项。缺项或不规范扣1-5分/项；病历无签名扣5分；由无资质医师签字的病历扣10分.复诊：按照复诊病历要求书写,病情变化,体格检查和辅助检查齐全,诊断不明确时专科就诊;病历有相应记载；第二次就诊诊断未明确者应a.建议专科就诊b。请上级医师会诊c.收住院，第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应a.收住院b.患者拒绝住院需履行签字手续c。报门诊办公室组织相关科室进行会诊。做不到扣5分。处理：处置、用药规范,根据病情、疗效及时调整治疗方案，药物用法、用量、疗程及配伍应用准确合理，抗生素的应用、预防应用、联合应用及更改使用应符合抗生素使用指导原则；按专科收治病人。做不到，扣2-5分.抢救记录内容齐全。有缺陷，扣1-5分；未写抢救记录者，扣科室10分，个人加倍。凡病人拒绝留观、住院、治疗,应签署拒绝治疗知情同意书,或在病历上记载不留观、住院、治疗可能产生的后果，病人签字。做不到或有缺陷，扣2—5分。手术病人必须建立门诊病历，完善术前检查，签署手术知情同意书，书写手术记录，未记录扣5分；手术记录内容有缺陷，扣1-5分/处；手术记录未在24小时内完成，扣5分。诊疗过程严格遵守各种疾病诊疗常规、技术操作规程并记录在案.做不到，扣2—5分.按要求开具诊断证明和假条,并在病历上如实记录。做不到，扣2—5分。不得出具虚假医学证明文件。一经查实，当事人按医院核心制度处罚.门诊留观、抢救、手术病历应妥善保管,如需复印需按照相关规定执行。做不到，扣2—5分。新入科医生必须参加医务处组织的《病历书写培训》,培训合格后方可书写病历。做不到，扣5分7、围手术期管理规定和手术分级管理规定（5分)所有手术病例均需按手术分级和围手术期管理规定执行。手术病人必须建立门诊病历，完善术前检查，签署手术知情同意书，书写手术记录。做不到，扣5分。8、交接班制度（3分）留观病人班班有交接，班班有记录。危重病人床头交接班.门诊医生在急诊留观的病人必须向急诊医生交班。做不到,扣5分/项。9、新技术新业务准入制度（3分）凡欲开展新技术、新项目的科室应按医院的有关规定履行申报审批手续，审批通过后方可实施。未申报即开展的扣3分。10、处方质量（5分)项目齐全、规范、整洁、字迹清楚、诊断与病历相符，涂改后须签字及注明日期。不符合，扣1分。规范签名,签名与处方权留样一致.不符合，扣2分。对医院规定的贵重药、特殊药品处方，由相应级别医师签名;开精神类、毒麻药品的医师，须有我院精神类、毒麻药品处方资格者，并按规定开出。不符合，扣5分.按要求应用药品通用名，符合急3，慢7,10种慢性病不超过1月药量。不符合，扣2-5分。处方开具药品的用法、用量、适应证与药品说明书相符。不符合,扣2—5分。联合用药无配伍禁忌或不良相互作用，不重复用药.不符合，扣2—5分。专科疾病专科治疗,不跨科开药。不符合，扣2—5分。门诊开药符合国家或医院有关规定。违反规定，扣2—5分执行医院退药有关规定。未执行,扣2分如给病人造成影响、不良后果按差错事故处理.造成严重后果的，吊销处方权。同一问题屡犯不改达3次以上扣当月奖金50%，科室管理分5分.11、辅助检查及危急值管理（8分）开展门诊危急值登记工作，发现危急值及时通知门诊医生和病人。做不到,每次扣1-5分.血生化:服利尿剂期间，每2周至少复查一次K、Na、Cl、Ca、BuN、C02CP.糖尿病人每三月至少检查血糖一次。做不到，扣1—3分/项。血气：呼吸困难、心功能不全、严重电解质紊乱患者入院常规检查，抢救期间随时检测。做不到，扣1分。肿瘤标志物：肝硬化患者每半年至一年检查。做不到,扣1血脂系列:高血压、冠心病、脑血管病、糖尿病患者常规检查，阳性者每3月复查一次.做不到,扣1输血全项：需要、可能输血者，常规检查。做不到，扣5分.细菌学检查:体温连续3天超过38。5℃常规血培养+药敏；疑有相关细菌感染,对脑脊液、胸腹水及大小便、痰液标本检测按上述要求进行,必要时做厌氧菌培养。做不到，胸腹水常规、生化、培养：胸腹水病人常规检查,疑有病情变化可酌情增加检查次数；必要时进行脱落细胞学检查。做不到，扣1分。B超检查：腹痛患者应用解痉药物无好转常规检查。做不到，扣3分。心电图检查：呼吸困难、心悸、胸痛、胸闷、高血压常规做心电图，阳性者每3月至少复查一次；病情变化、电解质紊乱者及时复查;应用利尿药期间每2周复查一次,必要时随时复查，应用抗心律失常药物，每1月复查1次.做不到，扣3分。摄片：呼吸系统疾病常规拍胸片,阳性者针对性复查。做不到,扣1分。胃镜：上消化道疾患病人建议检查。做不到，扣分。CT检查:经B超、胸片、化验检查可疑或明确的占位性病变，或肿瘤标志物指标异常增高，或行导管或手术治疗前的肿瘤定位，常规CT检查.做不到,扣3分。脑脊液常规、生化、培养：中枢神经系统感染、脊髓灰质炎常规脑脊液检查.必要时行特殊检查.做不到，扣1分。12、收入院管理（8分）不得私自往外院转病人，需要转往他院的所有患者必须经本科主任同意.私自外转病人，扣当事人50分，屡犯扣完当月奖金.非本科疾病患者如符合住院条件，及时请专科医生会诊，决定下一步治疗方案，不允许不经专科会诊直接转往外院.做不到，扣8分。专科病房无空床情况下，应由专科病房主任、护士长协调床位，必要时增加床位,或报医务处协调其他相关专业科室，特殊情况下可在急诊科留观。做不到,扣8分。因科室没床在急诊科留观的患者，专科医生应负责指导急诊科诊疗工作,科室有空床优先安排留观患者住院。做不到，扣8分.科主任外出期间，应授权科室高年资医师负责患者收入院协调及转院工作。做不到，扣5分。拒绝住院治疗的患者须写明原因，并签署拒绝治疗知情同意书.做不到,扣5—8分.13、知情同意制度（2分）各种手术、介入、有创操作、气管切开等诊断治疗，应有病人和医生签名的知情同意书.未执行按乙级病历处罚做不到,扣2分知情同意书要填写完整.做不到，扣2分/处非患者签名应有签署授权委托书。做不到,扣2分。14、医疗安全(5分）对堵漏差错要有记录，每月向门诊办公室上报。做不到，扣科室1分；积极上报的科室加1-3分.医务人员应主动报告医疗安全不良事件。未主动上报，扣5分；主动上报对预防医疗隐患有帮助,且科室无责任加5－10分。15、抗菌药物管理（5分)严格执行抗菌药物分级管理制度,各级医师不得超越权限使用抗菌药物;紧急情况下,临床医师可以越级使用抗菌药物,但仅限于1天用量。做不到，每例扣3分.抗菌药物应用必须具有明确适应症.根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点,选用相应级别抗菌药物.不符合，每例扣3分.抗菌药物的联合应用要有明确指征，并在病历里记载说明。无指征联合用药，每例扣3分。16、遵章守纪和诊疗常规（3分）医务人员在临床的诊疗活动中，能够遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章和诊疗常规.不符合的，酌情扣1－3分。17、医疗广告（3分）科室未经医院有关部门允许，不得自行在各类网站、报刊、电视等媒体发布医疗广告。更不允许发布虚假、违法医疗广告.不符合，扣3分.18、劳动纪律（5分)医生按时出门诊,不得迟到早退，不得以任何原因停诊。做不到，扣5分。专家门诊停诊前二日通知门诊办公室。做不到，扣2-5分。值班医生须24小时在岗，不得以任何理由脱岗。做不到，扣5分.听班医生接到后须20分钟内到岗，不得推诿患者。做不到，扣5分。工作人员着装规范，挂牌上岗，态度和蔼，耐心细致。做不到,扣2-5分。19、上级检查及院下达的任务（5分)参加门诊办公室召集的各种会议、培训，及时传达并有效落实相关会议精神。无故不参加扣5分/次，未落实扣5分服从门诊办公室的工作安排,完成上级行政部门及医院下达的指令性任务，按时完成各种报表。不符合，扣5分。在各项业务对口检查中达到合格以上；表现优秀的科室奖励20分；不合格的科室扣20分。20、投诉与纠纷管理(5分）各科室应建立受理投诉和纠纷的渠道,设立由主任和护士长及相关人员组成的医疗纠纷处理小组，有科室纠纷预防具体措施和纠纷处理的应急预案，及时参与本科室的医疗纠纷处理工作，并及时记录及制定整改意见。科室无处理投诉和纠纷的机构扣5分,未建立受理渠道扣5分,无应急预案5分。21、医疗投诉处理过程(5分)科室应加强医疗质量和医疗安全管理，严格执行上级部门和医院的各项规章制度和医德规范，避免医疗纠纷的发生。科室发生投诉1次，经核实科室存在缺陷，扣5分；所发生的经济赔偿，参照医院有关规定执行。患者对诊疗行为提出质疑后，科室医疗纠纷处理小组须进行积极处理，避免事态扩大；不能自行处理的，立即上报相关职能科室，配合职能科室完成事件的调查和处理，对有投诉和纠纷患者的医疗、护理质量进行把关。科室在发生医疗事故后不及时处理，包庇纵容、弄虚作假，致使事态扩大，给医院造成不良影响或经济损失的,由责任科室及责任人承担后果，情节严重者给予行政处分。门诊科室质量与安全目标考核标准(总计100分）项目分值基本要求缺陷内容及扣分标准扣分得分质量管理20分31、科主任负责质量管理与持续改进工作，建立科室质量管理小组及工作制度，每月召开一次小组会议体现全面质量管理与持续改进，有记录。缺科室质量管理小组及制度12、科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进扣0。2分，无小组活动记录0.232、挂号、划价、收费、取药等服务窗口病人及家属等待时间≤10分：发现一次超过10分钟0。133、严格执行医师法、在未取得执业医师资格，不能独立值班。发现无资格医师独立值班每发生一次0.5发现无资格医师独立会诊每发生一次0.5发现无资格医师独立手术每发生一次0。534、积极引进新技术、新业务，有相关培训内容、讨论、记录和操作规程、有代表科室特色及水平的技术项目积极开展新技术、新业务工作培训积极开展新技术、新业务讨论记录和操作规程积极开展代表科室特色及水平的技术项目35、有“三基”培训计划有“三基"培训落实记录有“三基"操作考核记录1、无“三基”培训计划0。52、无“三基”培训落实记录0。53、无“三基”操作考核记录0.5应急急危重病人在5分钟内接诊2、门诊执行3色处方及危重病人5分钟内不能接诊门诊未用三色处方10.1医疗文书15分21、有门诊病历自查每月有记录2、有处方自查每月有记录1、无病历自查情况记录0。23、无处方自查记录0.253、门（急)诊病历书写规范，及时4、各种检查合理5、门诊设专家出诊表6、能开展多种形式的诊疗服务满足患者需要1、门诊病历合格≥98%，达不到1例0。22、病历中的缺陷内容要在立即整改,不能及时整改0.2医疗规范医疗规范25分51、有医疗规章制度,有诊疗常规有技术操作规范，抢救室有相关制度规范、抢救设备在正常使用状态，抢救药品齐全2、规范执行首诊负责制1、无医疗规章制度、诊疗常规12、无抢救室无相关制度0.53、抢救设备不能正常使用、抢救药品不全1不能执行首诊负责制抢救成功率0.563、有合理使用抗生素的规范，按分级原则用药，无越级用药。缺合理使用抗生素的规范0。5未按分级原则用药，有越级用药门诊抗菌药物使用率＜20％每增加1%0.50.15会诊医师应为中级职称以上人员在24小时内完成（平诊）急诊会诊应在10分钟内到现场会诊医师不具备会诊资格，每发现一人次0.5未按规定时间会诊15首诊负责制度：落实首诊医师负责制及专病专治原则，按科室流程规范要求，接诊做到合理分流患者.首诊医师不能以任何理由推诿或拒绝诊治患者，如患者病情属其他科室疾病，应转科诊治。在未确定接受科室前，首诊医师要对患者全面负责未执行首诊医师负责制每一次0。5首诊医师拒绝诊治患者或出现推诿现象每人次1危重病人首诊医师未请示科主任并及时收住相关科室.不能按规定执行0.2对病情涉及多个科的患者，首诊医师未按患者的主要病情收住相应科室每人次0。55晨会与值班交接班制度：医师要严守工作岗位，必须离岗时要向值班护士说明去向，并携带通讯工具，值班期间遇有重大抢救、突发事件，即刻向上级医师、请示汇报。科室建立医师交接班记录本，每班有记录。（白班下午下班前要进行交班）交接班有重点。早8点未按时晨会交接班每一次1随意离岗1人次1交接班本存在漏交或漏接发现一次0.2值班期间遇有重大抢救未请示汇报科主任发现1次1医疗安全10分51、医生要熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实科室防范医疗纠纷及事故发生的重要措施,制定科室《医疗差错及事故处理制度》，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务科。抽查内容：医生不了解发生医疗差错及事故后的报告处理程序每人次0。5医务人员不掌握紧急封存病历程序每人次0.5未及时对发生的医疗差错及事故进行讨论登记每发生一次0.5医疗差错及事故未及时上报医务科,每发生一次0。523、认真落实告知制度,充分尊重患者权益.未告知或对告知内容不全面，每人次0.534、制定科室急危重患者抢救应急预案,熟练掌握,反应迅速，有明确的人员制度，确保人员按时到位。缺科室急危重患者抢救应急预案0.5抽查科室人员对急危重患者应急预案不熟悉每人次0。5缺抢救设备操作规程0.54、科室人员不能熟练操作相关抢救设备每人次0。3有传染病预检分诊相关制度法定传染病报告率100％无传染病相关制度扣1分。法定传染病报不达100%1围手术期管理制度20分61、严格落实手术审查与审批制度2、术前讨论制度：三、四级手术要进行术前讨论3、重大、疑难、致残手术及新开展手术，填写《重大手术申请单》4、严格执行“围手术期抗生素使用标准”。术前30分钟至2小时内应预防使用抗生素，术中手术时间大于3小时或失血量大于1500ml应追加一次抗生素,术中按照手术切口使用抗生素，Ⅰ类切口不使用或24小时之内停用抗生素,Ⅱ类切口48小时内停用抗生素,Ⅲ类切口抗生素使用3至7天停药。1、未落实手术审查与批准制度每一例扣1分2、三、四级手术未进行术前讨论每一例扣1分3、重大、疑难、致残手术及新开展手术未填写《重大手术申请单》每一例扣1分4、每月抽查5份围手术期病历,发现一份不合格的扣一份，扣完为止.61、术前:应对患者的诊断、手术适应证，术式选择进行充分评估，特别注重患者其它系统并发症和所涉交叉学科。各种知情同意落实到位，手术前各项检查无误。择期手术患者，手术医师和麻醉医师应在术前一天与患者或代理人交代手术和麻醉有关事项。2、术中：手术操作规范,输血规范,意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。3、术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理.4、手术全过程应及时、准确地记录在病历中，认真填报《手术安全核查表》与《手术风险评估表》，规避手术风险。麻醉复苏后或ICU病人回病房必须有交接记录。5、建立“非计划再次手术"的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。1、未严格按照术前准备进行评估，未落实知情同意，未进行各项查对，无术前谈话内容记录的视其情况酌情扣分。2、未按规定操作,未及时与家属或委托人进行沟通，告知的不得分。3、术后无手术医师查看病人相关记录不得分，4、手术过程记录不及时，描述不清楚酌情扣分。5、无术后患者评估不得分，无送返病房交接记录不得分。6、无“非计划再次手术”相关分析记录不得分。31、实行手术四级管理制度。2、建立科室手术医师资格分级授权管理制度与规范,责任到每一位医师，有定期能力评价与再授权的机制。严禁未授权越级手术。3、特殊手术严格执行科主任、医务科、院长三级审批制度。1、未实行手术分级管理制度的不得分。2、发现有违规越级实施手术不得分.3、未执行审批制度不得分医疗质量管理目标考核标准（非手术科室100分手术科室120分)项目分值基本要求缺陷内容及扣分标准扣分得分质量管理15分21、科主任负责质量管理与持续改进工作，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进工作缺科室质量管理小组及制度扣1分2、科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进扣0。2分22、每月底召开科室质控小组会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录未按规定召开科室质控管理小组会议每缺一次扣0。5分缺改进工作措施记录每缺一次扣0。5分43、严格执行医师法、在未取得执业医师资格，不能独立值班、手术、有创操作发现无资格医师独立值班每发生一次扣0。5分发现无资格医师独立会诊每发生一次扣0.5分发现无资格医师独立手术每发生一次扣0。5分发现无资格医师独立有创操作每发生一次扣0.5分4、积极引进新技术、新业务，有相关培训内容、讨论、记录和操作规程、有代表科室特色及水平的技术项目有开展新技术、新业务工作培训加2分有开展新技术、新业务的讨论记录和操作规程加2分有代表科室特色及水平的技术项目加2分25、有“三基”培训计划有“三基”培训落实记录有“三基”操作考核记录1、无“三基”培训计划扣0。5分2、无“三基”培训落实记录扣1分3、无“三基”操作考核记录扣0。5分36、临床路径落实规范1、根据疾病第一诊断应入径而无入径的每一例扣0。1分2、入径病历未按治疗方案执行每一例扣0.5分3、发生变异病历要进行登记，病程记录中要详细记录并与医嘱相符，其中一项未做到扣0.5分27、重新修订科内常见疾病诊疗常规各种手术操作常规并落实1、未按时限要求修订诊疗常规扣0。5分2、未按时限要求制定各种手术操作扣0。5分3、在医疗工作中未落实常规发生一次扣1分医疗文书41、有运行病历自查情况记录（每月至少5份）2、有终末病历自查情况记录（每月至少5份)1、无运行病历自查情况记录扣1分2、记录不完善扣1分3、无终末病历自查情况记录扣1分4、记录不完善扣1分医疗文书15分63、住院病历书写规范1、单项否决病历及≤75分病历不能出科室，每出科一份病历扣0.5分2、病历中的缺陷内容要在3至7日内，到病案室进行修正，超期一例扣0.5分。5门诊病历书写规范门诊处方书写规范1、抽查门诊病人未按规定书写门诊病历没发生一例扣0。5分2、门诊病历书写不规范没发生一次扣0。5分3、门诊处方开具不规范，发现一次扣0.5分医疗规范20分41、有医疗规章制度有诊疗常规有技术操作规范有患者入、出重症监护室标准及规范1、无医疗规章制度扣1分2、无诊疗常规扣1分3、无技术操作规范扣1分4、无患者入、出重症监护室标准及规范扣1分62、有合理使用抗生素的规范，使用抗生素要有用药指征。按分级原则用药，无越级用药，治疗用药要有细菌培养与药敏检查结果的支持，预防用药要符合规范缺合理使用抗生素的规范扣1分无用药指征扣1分未按分级原则用药，有越级用药扣1分住院患者抗菌药物使用率不超过60％；门诊患者抗菌药物使用率不超过20％，每增一个点扣0。5分治疗用药无细菌培养药敏率不达标扣0.5分预防用药不规范扣1分53、合理检查、合理用药、合理治疗。检查、治疗、用药要符合临床诊断，病程记录中应体现因果关系，医嘱与病程相符。用药适应症、剂量、疗程和用药途径要符合药品说明书的规定，病程中有记录检查、治疗、用药与临床诊断不符，病程记录中未体现因果关系，医嘱与病程不相符1份病历扣1分2、超药品说明书适应症，剂量、疗程一份病历扣0。5分54、严格落实临床用血管理制度医师对规范内容不了解抽查每一人扣0.5分无合理使用血液和血液制品的督查记录及处理措施（科室输血病历自查记录及整改措施)扣0。5分病历出科不合格为单项否决病历每一例扣3分医疗核心制度30分医疗核心制度30分5三级查房制度：严格落实查房制度，保证查房次数(住院医师每天查房2次,下班前必须巡视病人，对重点病人进行交班，危重病人床前交班并记录在交班本上。主治医师每天查房1次,每周至少有2次查房记录。科主任、副主任医师以上每周至少查房1次）有记录。查房次数不足、查房形式不规范扣1分病历中缺三级医师查房记录扣1分记录不规范扣1分，未体现理法方药一致性扣1分3、查房内容对疾病的诊断治疗缺乏指导作用扣1分5疑难、危重病历讨论制度：由科主任或副主任医师以上人员主持,按规定时间进行讨论并记录于病历中无科主任或副主任医师以上人员主持的病历讨论扣3分病历讨论未按规定进行，未记录于病历扣2分5会诊制度：会诊医师应为医疗组长以上人员在24小时内完成(平诊)急诊、会诊应在10分钟内到现场会诊医师不具备会诊资格,每发现一人次扣3分病历中无会诊记录扣2分54、死亡病历讨论制度：应在患者死亡1周内讨论,由科主任或副主任医师以上人员主持,并记录于病历中死亡病例未讨论扣1分讨论时间超过规定期限扣0。5分病历中缺讨论记录扣0.5分55、首诊负责制度:落实首诊医师负责制及专病专治原则，按科室流程规范要求，接诊做到合理分流患者。首诊医师不能以任何理由推诿或拒绝诊治患者，如患者病情属其他科室疾病，应转科诊治。在未确定接受科室前,首诊医师要对患者全面负责未执行首诊医师负责制每一次扣0。5分首诊医师拒绝诊治患者或出现推诿现象每人次扣1分对疑难病例,首诊医师未请示上级医师每人次扣0.5分对病情涉及多个科的患者,首诊医师,未按患者的主要病情收住相应科室每人次扣1分56、晨会与值班交接班制度：医师要严守工作岗位,必须离岗时要向值班护士说明去向，并携带通讯工具,值班期间遇有重大抢救、大型手术、突发事件,即刻向上级医师、上级领导请示汇报.科室建立医师交接班记录本，每班有记录。（白班下午下班前要进行交班）交接班重点内容:新入院、危重、当日手术、术后三天之内病人，危重病人要做到书面与床头双交接班早8点未按时晨会交接班每一次扣0。5分离岗未告知值班护士去向发现一次扣0.5分交接班本存在漏交或漏接发现一次扣0.5分值班期间遇有重大抢救大型手术未请示汇报发现一次扣1分医疗安全10分医疗安全10分41、医生要熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实科室防范医疗纠纷及事故发生的重要措施，制定科室《医疗差错及事故处理制度》，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务科。抽查内容:医生不了解发生医疗差错及事故后的报告处理程序每人次扣0。5分医务人员不掌握紧急封存病历程序每人次扣0.5分未及时对发生的医疗差错及事故进行讨论登记每发生一次扣0。5分医疗差错及事故未及时上报医务科，每发生一次扣0。5分12、严格落实危重患者及大型手术患者管理制度,加强对危重病人、大型手术病人的管理，并及时填写危重病人、大型手术病人报告单、上报医务科对于科内危重、大型手术病人未及时上报医务科，每漏报一例扣0。5分13、认真落实告知制度，充分尊重患者权益对告知内容不全面,每人次扣0。5分44、制定科室急危重患者抢救应急预案,熟练掌握，反应迅速，有明确的人员替代制度，并保证联系通讯工具畅通,确保人员按时到位缺科室急危重患者抢救应急预案扣0.5分抽查科室人员对急危重患者应急预案不熟悉每人次扣0.5分缺抢救设备操作规程扣1分4、科室人员不能熟练操作相关抢救设备每人次扣1分围手术期管理制度20分围手术期管理制度20分61、严格落实手术审查与审批制度2、术前讨论制度：三、四级手术要进行术前讨论3、重大、疑难、致残手术及新开展手术，填写《重大手术申请单》4、严格执行“围手术期抗生素使用标准”。术前30分钟至2小时内应预防使用抗生素,术中手术时间大于3小时或失血量大于1500ml应追加一次抗生素，术中按照手术切口使用抗生素,Ⅰ类切口不使用或24小时之内停用抗生素,Ⅱ类切口48小时内停用抗生素,Ⅲ类切口抗生素使用3至7天停药.重大、疑难、致残手术及新开展手术未填写《重大手术申请单》每一例扣1分每月抽查5份围手术期病历，发现一份不合格的扣一份，扣完为止。6术前：应对患者的诊断、手术适应证，术式选择进行充分评估,特别注重患者其它系统并发症和所涉交叉学科.各种知情同意落实到位，手术前各项检查无误。择期手术患者，手术医师和麻醉医师应在术前一天与患者或代理人交代手术和麻醉有关事项。术中:手术操作规范,输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。术后:观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。手术全过程应及时、准确地记录在病历中,认真填报《手术安全核查表》与《手术风险评估表》，规避手术风险。麻醉复苏后或ICU病人回病房必须有交接记录。建立“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。未严格按照术前准备进行评估，未落实知情同意，未进行各项查对，无术前谈话内容记录的视其情况酌情扣分.未按规定操作，未及时与家属或委托人进行