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药品零售企业变更经营范围审批表-PAGE4-编号：西安市药品零售企业变更经营范围申请审批表申请企业名称（公章）：申请日期：年月日西安市食品药品监督管理局制（7）与拟增加经营范围相适应的设施设备清单；（8）与拟增加经营范围相适应的营业场所变动后的平面图（标注新添置的设施设备等信息）；（9）申报资料真实性的《自我保证声明》；（10）与核减经营范围相关的药学专业技术人员（含中药调剂人员）的解职文件或解除劳动关系的证明文件。5、依据《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》、《西安市药品零售企业开办及变更管理暂行办法》等法律法规的要求，对药品零售企业进行现场检查。6、现场检查按照《西安市药品零售企业开办及变更管理暂行办法》中设定的条件及《陕西省开办药品零售企业验收实施标准》相关内容进行。变更经营范围申请区（县）食品药品监督管理局（沣东新城计卫文体局）：本企业根据经营需要，拟增加以下经营范围：□化学药制剂□抗生素□生化药品□中成药□中药饮片□中药材□生物制品（除疫苗）拟核减以下经营范围：□化学药制剂□抗生素□生化药品□中成药□中药饮片□中药材□生物制品（除疫苗）按照西安食品药品监督管理局有关规定，特向贵局提出申请。敬请审核申请企业公章：上级法人单位公章：日期：年月日药品经营许可证副本复印件：自我保证声明营业执照副本复印件：自我保GSP认证证书复印件（核减经营范围无需提供）：自我保质量管理文件目录（核减经营范围无需提供）：设施设备清单（核减经营范围无需提供）：增加（减少）药学专业技术人员（含中药调剂人员）身份证复印件：自我保证声明食品药品监督管理局：我（公司）郑重声明，严格恪守《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》、《药品流通管理办法》、《西安市药品零售企业开办及变更管理暂行办法》等法律法规及各级食品药品监督管理部门的各项规定，并承诺：1、我（公司）及本次申请所涉及的所有人员无《药品管理法》第76条、第83条规定的情形；2、本次申请所涉及的企业无未处理完成的违法违规经营行为，企业法定代表人或企业负责人、质量管理负责人无违法违规记录；3、本次申请所涉及的企业已通过《药品经营质量管理规范》认证；4、我（公司）所提交的各项资料均真实有效，我（公司）为材料真实性承担全部法律责任。特此声明企业公章：年月日授权委托书兹委托同志（身份证号：）前去食品药品监督管理局办理店相关事宜。本委托有效期自年月日至年月日。委托企业公章：受委托人签字：委托日期：年月日（受委托人身份证复印件）（二代身份证需复印正反两面）审查审批栏现场检查情况说明（核减经营范围可不进行现场检查）：检查人员签字：年月日申请人签字：年月日拟办意见：年月日区县局领导意见：

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