PICC置管患者一般资料及手功能锻炼依从性量表（省肿瘤维护版）

PICC置管患者一般资料及手功能锻炼依从性量表（省肿瘤维护版）您好，我们是浙江省肿瘤医院静脉治疗护理中心的护士。本问卷是为了解您的一般人口学资料情况，请您在相应问题后打√或直接在__填写，谢谢!一、患者基本信息1.姓名:_________住院号/门诊号:_________联系方式：________[填空题]*2.置管日期:

[填空题]_________________________________3.性别:

[单选题]*○男○女4.年龄:______周岁

[填空题]*5.文化程度:

[单选题]*○小学以下○小学○初中○高中或中专○大专○本科及以上○硕士6.职业:____________

[填空题]*7.婚姻状况:

[单选题]*○已婚○未婚○离异○丧偶8.医疗保险类型:

[单选题]*○农村合作医疗保险○城镇医疗保险○商业保险○自费9.您的主要照顾者是:（可多选）

[多选题]*□子女为主□配偶和子女□保姆或护工□自己□其他10.居住方式:

[单选题]*○独居○夫妻同居○父母同居○子女同居○其他11.以医院为圆心，您现在的长居地距离二级乙等以上医院的范围:

[单选题]*○外环（半径15-30公里，可能要开车半个小时才能到）○中环（半径在5-15公里为，骑自行车或者是电瓶车半个小时也能到）○内环（半径在3-5公里，步行半个小时就能走到）12.既往史:

[多选题]*□无□高血压□糖尿病□心脏病□心律失常□慢性肾炎[多选题]13.一年内既往治疗史:

[多选题]*□无□放疗史□化疗史□手术史14.是否接受置管前指导:

[单选题]*○是○否15.置管侧是否为惯用手:

[单选题]*○是○否16.填表日期[填空题]*_________________________________PICC置管患者手功能锻炼依从性量表请根据您是否能做到在相应的题号上打“√”，其中“根本做不到”是指您无法完成相应指导;“偶尔做得到”是指自认为只能做到50%以下;“基本做的到”是指您认为能做到50%以上，但尚未达到100%;而“完全做的到”是指若无特殊情况，主观能动上可以完成相关指导或锻炼要求。A.注意事项依从*[矩阵量表题]*总是能做到经常能做到有时能做到很少能做到根本做不到a1、您能够下蹲穿鞋或拾物，避免低头弯腰 ○○○○○a2、您能够保护置管侧肢体，避免使用置管侧肢体搬动、提、抬5kg以上重物 ○○○○○a3、您能够避免使用置管侧肢抱小孩、拉公交车环等 ○○○○○a4、您在睡觉时能够避免置管侧肢体受压 ○○○○○a5、您能够做到不穿着袖子过紧的衣服○○○○○a6、您能够做到使用弹力网袜、透气袖套等保护装置保护导管 ○○○○○a7、您能够做到导管的贴膜及外管不沾湿 ○○○○○a8、您能够不用剪刀等尖锐器具拆除导管外保护装置，如洗澡时用的保鲜膜 ○○○○○a9、您能够避免大幅度手臂运动，如甩手臂等 ○○○○○a10、您能够每天至少2次主动观察和评估置管侧肢体是否出现局部肿胀、出血、皮疹、渗液、导管外滑、内缩等情况○○○○○B.锻炼依从信心

[矩阵量表题]*总是能做到经常能做到有时能做到很少能做到根本做不到b1、您认为目前功能锻炼方案实施有困难，但仍会寻求帮助克服困难坚持锻炼 ○○○○○b2、您认为功能锻炼对自己有好处，因此会坚持锻炼 ○○○○○b3、您充分了解影响您顺从锻炼的因素 ○○○○○b4、您认为您会按照医护人员的要求不遗漏功能锻炼方案中的握拳运动、旋腕运动、肢体伸屈运动、屈肘运动及肩部伸展运动5个步骤○○○○○b5、您认为您会每天自我督促进行功能锻炼 ○○○○○b6、除了置管侧肢体出现肿胀、疼痛或其他不适时，您不会因其他任何原因放弃功能锻炼 ○○○○○b7、您认为这段时间没有锻炼也没有问题，后续也不需要锻炼 ○○○○○C.功能锻炼依从

[矩阵量表题]*总是能做到经常能做到有时能做到很少能做到根本做不到c1、您能够记住功能锻炼的具体方法和技巧○○○○○c2、您能够严格按照要求每天至少坚持锻炼2-3次○○○○○c3、您能够每天自然使用置管侧肢体完成吃饭、刷牙、洗脸、梳头等日常活动 ○○○○○c4、您能够每天坚持置管侧肢体有效握拳、松拳活动（3组/d，20次/组，握拳2s，松开2s）○○○○○c5、您能够每天坚持置管侧肢体伸屈运动、旋腕运动、屈肘运动及肩部伸展运动4个步骤（每个步骤15次，4个步骤为1周期，每次2周期）○○○○○c6、您能够每天至少2次主动观察和评估置管侧肢体是否出现局部肿胀、出血、皮疹、渗液、导管外滑、内缩等情况 ○○○○○D.主动寻求支持依从

[矩阵量表题]*总是能做到经常能做到有时能做到很少能做到根本做不到d1、在功能锻炼过程中您希望并能够接受家人或朋友督促 ○○○○○d2、在功能锻炼过程中遇到问题时，您能够与医护人员进行沟通和交流 ○○○○○d3、您能够主动咨询医护人员如何正确进行功能锻炼 ○○○○○d4、您能够同您一样需要进行功能锻炼的病友进行沟通和交流 ○○○○○d5、您能够主动通过其他方式（如门诊随访、网络、书籍及医院宣传资料等）学习功能锻炼 ○○○○○无论将来如何，我都要感谢您，感谢您的耐心解答，也真诚希望您继续耐心勾选。F.此量表是评定您对手功能锻炼认知水平以及健康知识的了解程度，请您根据自身情况填写，答案无对错之分。

[矩阵量表题]*非常同意同意没想过不同意非常不同意1.我认为每天合理的量有利于身体健康 ○○○○○2.我相信每天有规律的锻炼有利于控制慢性病 ○○○○○3.我肯定每天规律锻炼对控制体重有好处 ○○○○○4.我没有找到合适的运动场地 ○○○○○5.没人陪我锻炼 ○○○○○6.我没有时间锻炼 ○○○○○7.我没有找到合适的锻炼方式 ○○○○○8.我懒得锻炼 ○○○○○9.我觉得锻炼是痛苦的 ○○○○○10.我看不出锻炼的好处 ○○○○○11.我确定我可以每天锻炼 ○○○○○12.我相信即使没有人陪伴，我也能每天锻炼○○○○○13.我肯定能抽出时间锻炼&nbs