洋地黄中毒临床表现详解

XXXX医院洋地黄中毒临床表现详解一、洋地黄类药物的用法二、洋地黄类药物中毒的识别三、洋地黄类药物中毒的处理立即停药注意补钾、补镁药物对症处理心律失常地高辛特异性抗体Fab片段附表1.不同洋地黄类药物的药代动力学附表2.洋地黄类药物中毒的临床表现附图1.洋地黄类药物引起的ST段改变一、洋地黄类药物的用法洋地黄类药物作为传统的强心药物，在临床上应用已长达两百多年。近几年，随着心力衰竭治疗理念的转变，神经内分泌抑制剂逐渐成为治疗慢性心衰的主要药物，洋地黄类药物的使用逐渐减少，但在我国洋地黄类药物的使用仍较为广泛。洋地黄类药物主要包括地高辛、去乙酰毛花苷、洋地黄毒苷、毒毛花＜K（四种药物的特点见表1），其中，地高辛为服制剂，去乙酰毛花苷和毒毛花苷K为静脉制剂，而洋地黄毒苷既有服制剂又有静脉制剂。我国目前应用较多的是地高辛和去乙酰毛花苷。表1.不同洋地黄类药物的药代动力学服吸收率|给药方式带白结合率(％)起效时间这峰时持续(min)间(h)时间半衰期备噩地高辛75舞低服静脉2CH502530-12010-302-34-7d36h肾眶2~5h33~36h肾眶洋地黄毒苻96聃静脉95服：60-240赫30服：8-14静脉：4~8长7T6肝脏毒毛花昔K低静脉55T51-2>4d21h肾盼除了正性肌力作用外，洋地黄类药物还可提高迷走神经兴奋性和颈动脉窦、主动脉弓及心内压力感受器的敏感性，降低窦房结自律性、减慢房室结传导速度，具有减慢心率的作用.目前临床上洋地黄类药物主要适应证包括：地高辛可用于房颤患者的心、室率控制；房颤伴快速心室率合并心衰者(LVEF<40%)可选用静脉洋地黄类药物。不同洋地黄类药物的用法具体如下：地高辛服常用剂量为0.125〜0.25mg/d,7d可达稳态血药浓度。对于>80岁、体重指数<18.5kg/m和肾功能异常者可采取0.0625mg/d或0.125mg隔日用药。去乙酰毛花苷注射液静脉应用的方法为首剂0.2〜0.4mg稀释后缓慢静脉注射，2〜4h后可再用0.2mg,24h总量不超过1.2mg。病情稳定后，可改为服地高辛维持。洋地黄毒苷片每日0.05〜0.1mg。毒毛花苷K注射液首剂0.125〜0.25mg,加入等渗葡萄糖液20〜40mL内缓慢注入（时间不少于5min）,2h后视需要重复给药1次（0.125〜0.25mg）,总量每日0.25〜0.5mg。二、洋地黄类药物中毒的识别洋地黄类药物治疗窗窄，个体差异大，且影响血药浓度的因素很多，除药物剂量外，影响其吸收、分布和清除的因素发生改变均会影响血药浓度。例如年龄或脂肪存储增加引起的分布容积改变、低白蛋白血症引起的蛋白结合减少、肾功能下降等。临床上，洋地黄类药物中毒的病例并不少见。下面介绍两招识别洋地黄类药物中毒的方法。1.牢记洋地黄类药物中毒的临床表现洋地黄类药物中毒的临床表现包括心脏表现和心脏外表现两大类，心脏表现是洋地黄类药物中毒最危险的毒性反应，而心脏外表现又包括胃肠道症状、视觉异常和神经系统症状，具体如下表所示：表2.洋地黄类药物中毒的临床表现心脏表现多源性室性早搏（呈二、三联律）、要性心动过缱、房室传导阻滞，严重时发生室性心而过速（双向性室速）和心室或动等胃肠道症状氏食、恶心、呕吐、腹泻、腹痛等蠢外5视物模糊、黄视，绿视等神经系统症状头痛、头晕、失眠、昏睡、退妄等值得一提的是，服用洋地黄类药物的患者可能出现一种特异性的心电图改变（见图1）,特征包括:ST段下垂；T波振幅降低及双相;QT间期缩短；U波振幅增加;PR间期延长。由于这样的心、电图形态与长柄勺相似，有学者把这样的心电图改变称为「长柄勺样ST段改变」（亦称「鱼钩样」改变）。然而，这样的心电图改变只提示患者正在服用洋地黄类药物，而不能说明已经发生了洋地黄中毒。（洋地黄中毒心电图表现答「鱼钩样」改变就错了！）图1.洋地黄类药物引起的长柄勺样ST段改变2.及时检测血药浓度上文说到，洋地黄类药物治疗窗窄，且影响血药浓度的因素众多，因此应用此类药物（尤其是长期服地高辛）时应定期检测血药浓度。在开始使用地高辛1〜2周后监测，每1〜3个月复查。应在服用地高辛至少6〜8h后抽血，建议血药浓度维持在0.5〜0.9ug/L之间。临床上，一旦怀疑地高辛中毒的可能，应及时检测血药浓度。地高辛中毒不良反应常出现于地高辛血药浓度＞2.0ug/L时，但低钾、低镁、心肌缺血、甲状腺功能减退时即使血药浓度较低也可发生中毒。因此地高辛不良反应及中毒的诊断应根据临床表现、用药情况及血药浓度综合判断。三、洋地黄类药物中毒的处理立即停药一旦怀疑洋地黄类药物中毒，应立即停药，即使只有临床症状而无血药浓度检测结果。大部分洋地黄类药物中毒引起的症状停药后可自行缓解。应将患者安置在备有心肺复苏，可以立即实施电除颤的监护区域。每隔5〜15min左右监测一次生命体征（血压、心、率、血氧饱和度等）。及时完善相关实验室检查：血常规、血生化（包括电解质、肝肾功能）、心、肌酶、血气分析和药物浓度测定等。注意补钾、补镁纠正低钾血症和低镁血症，应予服或静脉补充钾和镁，尤其应将血钾补