第三分册 贵州质量安全监督表格

第三分册

贵州省房屋建筑和市政基础设施工程

质量安全监督管理导则

目录

附录A建筑工程质量监督档案.................................................................1

工程质量监督档案.........................................................................1

附录B建筑工程质量监督用表.................................................................4

表1工程概况表...........................................................................4

表2建筑工程质量监督工作方案.............................................................6

表3建筑工程质量管理抽查记录............................................................14

表4建设单位质量行为监督抽查记录........................................................15

表5勘察设计单位质量行为监督抽查记录...................................................16

表6监理单位质量行为监督抽查记录........................................................17

表7施工单位质量行为监督抽查记录........................................................18

表8检测单位质量行为监督抽查记录........................................................19

表9工程质量监督抽查（巡查、复查）记录.................................................20

表10建筑工程质量监督暂停施工通知书....................................................22

表11建筑工程质量整改情况报告书........................................................23

表12建筑工程复工申请...................................................................24

表13建筑工程质量监督复工通知书........................................................25

表14工程质量不良行为记录...............................................................26

表15建筑工程质量整改通知书.............................................................29

表16不合格检验结果处置监督记录........................................................30

表17建筑工程质量监督抽测记录..........................................................31

表18重要分部（子分部）验收监督抽查记录................................................32

表19住宅工程质量分户验收抽查记录......................................................33

表20建筑工程验收监督通知书.............................................................34

表21单位（子单位）工程质量竣工验收监督记录............................................35

表22建筑工程质量监督报告...............................................................37

表23工程质量事故处理监督记录..........................................................41

附录C建筑工程施工安全监督档案............................................................43

建筑工程施工安全监督档案目录............................................................43

安监表1施工安全监督告知书............................................................45

安监表2建筑工程项目施工安全监督方案...................................................46

安监表3建筑工程施工安全保证条件.......................................................51

安监表4建设单位法定代表人安全生产承诺书...............................................59

安监表5建设单位项目负责人安全生产承诺书...............................................60

安监表6监理单位法定代表人安全生产承诺书...............................................61

安监表7监理单位项目总监安全生产承诺书.................................................62

1

安监表8施工单位法定代表人安全生产承诺书...............................................63

安监表9施工单位项目负责人安全生产承诺书...............................................64

安监表10危险性较大的分部分项工程清单..................................................65

安监表11安全隐患限期整改通知书........................................................67

安监表12安全隐患停工整改通知书........................................................68

安监表13安全隐患整改报告...............................................................69

安监表14工程项目恢复施工通知书........................................................70

安监表15建筑施工安全隐患约谈记录......................................................71

安监表16施工安全监督工作记录.........................................................72

安监表17施工安全监督工作记录汇总表....................................................73

安监表18中止施工安全监督申请书........................................................74

安监表19中止施工确认书.................................................................75

安监表20中止施工安全监督告知书（A）..................................................76

安监表21中止施工安全监督告知书（B）.................................................77

安监表22恢复施工安全监督申请书........................................................78

安监表23工程项目复工联合验收表........................................................79

安监表24恢复施工安全监督告知书........................................................80

安监表25建筑工程项目安全施工评价表....................................................81

安监表26终止施工安全监督申请书........................................................85

安监表27终止施工确认书...............................................................86

安监表28工程项目—月度安全标准化自评表..............................................87

安监表29工程项目竣工安全生产标准化自评表..............................................89

安监表30工程项目安全生产标准化考评表..................................................91

安监表31工程项目安全生产标准化考评结果告知书..........................................93

安监表32终止施工安全监督告知书.......................................................94

2

附录A建筑工程质量监督档案

工程质量监督档案

工程名称_________________________________

工程地址_________________________________

监督机构_________________________________

注册登记号：黔（）质监（20）第号

贵州省住房城乡建设厅监制

1

目录

序号资料名称页码备注

1工程概况表（表1）

质

监2法定代表人授权书（五方责任主体）

登

记3工程质量终身责任信息表

资

料

4工程质量终身责任信息变更表

5工程质量终身责任承诺书（五方责任主体）

6建筑工程质量监督工作方案（表2）

7建筑工程质量管理抽查记录（表3）

8参建各方质量行为监督抽查记录（表4、表5、表6、表7、表8）

9工程质量监督抽查（巡查、复查）记录（表9）

建筑工程质量监督抽测记录（表17）

附：建设单位委托的抽测报告（原材料、结构实体、水电检测、

10

安全使用功能、墙体节能、门窗检测、室内环境）依据监督工

作方案

不合格检验结果处置监督记录（表16）

监11

附：不合格和复检报告

督

抽

查12建筑工程质量整改通知书（表15）

资

料

13建筑工程质量整改情况报告书（表11）

14建筑工程质量监督暂停施工通知（表10）

15建筑工程复工申请（表12）

16建筑工程质量监督复工通知书（表13）

17工程质量不良行为记录表（表14）

工程质量安全事故处理监督记录（表23）

18

（出现质量事故的情况说明和处理结果）

质量投诉处理记录

19

附：投诉人信件、投诉处理结果说明

2

目录（续）

序号资料名称页码备注

建筑工程验收监督通知书（表20）

20

包含：桩、基础、主体、竣工

21单位（子单位）工程质量竣工验收监督记录（表21）

桩基、地基基础、主体结构、节能等重要分部（子分部）验收

22

记录

验

收23重要分部（子分部）验收监督抽查记录（表18）

监

督

资住宅工程质量分户验收抽查记录（表19）

24

料附：分户验收汇总表

25施工自评报告、监理评估报告（竣工）

26勘察、设计单位检查报告

27建筑工程竣工验收报告

28建筑工程质量监督报告（表22）

29施工、监理中标通知书

30规划许可证、施工许可证

其

他

资31环保、消防、规划验收合格证书

料

32重大设计变更（桩、主体结构、节能等）

33竣工验收会仪纪要（建筑、施工、监理单位盖章签字）

3

附录B建筑工程质量监督用表

表1

工程概况表

工程名称:工程地址:

口居住建筑（口商品房口保障性住房□其他）口办公建筑

口旅馆酒店建筑口商业建筑口居民服务建筑口文化建筑口教

民用建筑工程

育建筑口体育建筑口卫生建筑口科研建筑□交通建筑口人

防建筑口广播甩影电视建筑口其他

工业建筑工程□厂房（机房）口仓库口辅助附属设施

工构筑物工程口工业构筑物口民用构筑物口水工构筑物

程

分□道路工程口轨道交通工程□桥涵工程□隧道工程口架线与

工类土木工程

管沟工程口泵站口污水处理厂□广场口垃圾处理厂站口排

（市政基础设施工程）

水工程□其他

程

园林工程及古建筑□园林绿化□园路、广场地面铺装口园林小品口假山、叠石、置

修缮工程石口园林理水口园林安装口古建筑修缮□其他

概

□1.新建；口2.扩建；口3.改建

况□1.政府投资项目；口2.非政府投资项目；口3.外资项目

建筑高度m地上层；地下层

建筑面积m2地上m2；地下m2（其中人防面积m2）

结构类型

地基基础类型工程造价万元

计划开工日期计划竣工日期

申报资料名称文件（证书、合同）号办理日期

施工图设计文件审查合格证书

申

报监理中标通知书

资

料监理合同

施工中标通知书

施工合同

申报需说明的情况

4

说明

一、申报程序

1.本表按单位工程一式三份填报。

2.工程分类应符合国家标准《建设工程分类标准》GB/T50841-2013的规定。

3.结构类型：

房屋建筑工程：框架、框架-抗震墙、抗震墙、部分框支抗震墙、框架核心筒、筒中筒、板柱-抗震墙、

砌体结构、排架、钢结构、木结构、装配式结构等；

市政基础设施工程：梁式桥、拱式桥、斜拉桥、钢构桥、悬索桥、组合体系桥、沥青混凝土+二灰结

石、沥青混凝土+水稳碎石、水泥混凝土十二灰结石、水泥混凝土+水稳碎石、钢筋混凝土挡墙、块石挡

墙等。

4.地基基础类型：天然地基、复合地基（深层搅拌桩、挤密桩、碎石桩、石灰桩）等、桩基础、条

基、整板基础、独立基础、箱型基础等。

5.“申报需说明的情况”一栏主要填写办理工程质量监督手续时，已施工工程进度情况，如工程未

施工，本栏填“无”。

5

表2

建筑工程质量监督工作方案

工程名称：________________________________

监督机构：________________________________

编制人：________________________________

审批人：________________________________

年月日

6

根据监督注册号黔（）质监120）第号，由我站对工程实施质量监督，为了保

证质量监督工作的顺利实施，使监督工作有序开展，依据《建设工程质量管理条例》有关规

定，针对工程特点，制定如下监督方案：

一、监督组织

由以下人员组成该工程的监督小组:

姓名分工专业职称监督证书编号电话

负责人

监督员

监督员

监督员

二、监督依据

1.《中华人民共和国建筑法》

2.《建设工程质量管理条例》（国务院令第279号）

3.《贵州省建筑市场管理条例》

4.《房屋建筑和市政基础设施工程质量监督管理规定》（住房和城乡建设部令第5号）

5.设计文件

6.现行规范、规程、标准

三、监督内容

监督机构实施行为监督和实物监督并重的原则，具体监督内容如下：

1.抽查工程质量责任主体单位履行质量责任和义务的情况。

2.抽查涉及工程结构安全和主要使用功能的建筑材料、建筑构配件的质量。

3.抽查涉及主体结构安全和主要使用功能的工程实体质量。

4.抽查重要分部（子分部）工程质量验收情况。

5.对工程竣工验收进行监督。

6.依法对违反工程建设质量管理法律、法规和工程建设强制性标准的行为实施处罚。

四、监督方法

1.实行集体监督制度。

（1）重要分部（子分部）工程质量验收监督、竣工验收监督至少2人以上；

（2）监督机构下发各类文书经2人以上同时签署才有效。

2.实行重点控制的原则。

监督人员监督抽查的重点是地基基础、主体结构和其他涉及结构安全、使用功能的重要

部位和关键工序。根据工程特点，设置必检质量控制点部位，当施工至规定必检质量控制点

部位时，由建设单位（监理单位）提前通知监督小组到现场抽查。

7

3.实行重点控制和巡检相结合监督办法。

监督机构在设置必检质量控制点外，采用抽检与巡检方法，对各参建方的质量行为及责

任制的落实情况、工程实体质量进行监督抽查。

4.实行随机监督抽查的监督方式。

参建各方质量行为和工程实体质量监督检查均为随机监督抽查。

五、监督计划

1.下列重要部位，关键工序是本工程质量监督控制要点，建设单位（监理单位）必须提

前通知监督小组（打"项目适用于本工程）。

质量监督控制点

专业序号项目提前通知时间

1□深基坑、人工挖孔桩施工方案论证会

2口第一批桩验孔

3口审查桩基检测方案

4口地基验槽

5口基础钢筋隐蔽验收

6□首层钢筋隐蔽验收1天

7□—钢筋隐蔽验收

房屋

8口屋面钢筋隐蔽验收

建筑

9口砌体、内外墙、装饰工程样板间验收

与

10□—标高处建筑节能构造隐蔽验收

结构

11口质量事故处理会议

工程

1口桩基工程验收

2口地基、基础分部验收

3口主体结构验收

3天

4口建筑节能分部验收

5口钢结构工程分部验收

6口幕墙工程验收

设备1口基础底板防雷接地焊接隐蔽

安装2口安装阶段样板房1天

工程3□给水、消防、空调系统试压

单位1口分户验收

工程2口单位工程初验3天

验收3口单位工程竣工验收

8

2.以下为本工程监督抽查计划，建设单位委托有资质的检测单位根据工程进度进行抽检

（打“项目适用本工程），抽检报告进入质量监督归档文件。

监督抽测项目

分类抽检项目抽检数量

□钢筋原材料

原材料口钢筋接头

各种型号的原材料抽检数量不少

监督

于1组

抽测口砌体材料

□门窗检测

□钢结构焊缝质量、紧固件连接、防腐涂层

口混凝土强度回弹

口楼板厚度

结构实体

监督抽测严格按照［监督抽查项目表⑴〜

□承重砌体砂浆强度

（3）］必查项目进行检测

口钢筋保护层厚度

□节能检测

安装工程□水、电检测

□窗台、阳台、梯间、女儿墙护栏高度

安全及使用

母隔层不少户

功能F1

口空间尺寸

严格按照［监督抽查项目表（）〜

其他口室内环境检测1

（3）］必查项目进行检测

3.根据本工程特点，确定必须监督检查的项目，请建设单位根据施工进度，在施工单位

自检质量保证资料和实物工程质量合格后，报监理单位审核，经监理单位预验和评估合格的

前提下，按照质量监督控制点时间通知我站到现场监督检查。

六、监督措施

质量监督机构在巡查、抽查过程中，发现质量问题，可采取如下措施：

1.对一般质量问题，签发质量问题整改通知单。

2.对涉及工程结构安全和周边建（构）筑物及人身安全与隐患的重大质量问题，签发暂

停施工通知。

3.发生重大质量事故，发现违反国家法律、法规、强制性标准的行为，依法实施相应的

行政处罚。

4.对相关责任主体和责任人员进行不良行为记录。

9

七、监督要求

1.工程参建各有关单位应当严格遵守《中华人民共和国建筑法》和《建设工程质量管理

条例》等工程建设有关法律、法规和规范性文件的规定，承担相应的质量责任和义务。

2.工程建设应当严格执行国家基本建设程序。

3.工程参建各有关单位应当严格执行现行国家的有关规范、规程、标准、图集和设计文

件等。

4.工程质量监督机构责令整改的问题，参建各有关单位要认真执行，整改结果应当以书

面报告的形式及时回复质量监督机构。

5.工程如发生重大质量问题（事故）须在24小时内报告承监工程的质量监督机构。

6.工程竣工验收，应符合有关法律法规的规定。

7.参建各方对呈报给质量监督机构的各种文件的真实性负全责。

（章）

年月日

送达单位签收

建设单位：签收人：年月日

监理单位：签收人：年月H

施工单位：签收人：年月H

10

-监督抽查项目表（1）

序抽查监督

号质量控制要点施工单位的准备工作

项目方式

1国家强制性标准、规范落实情况施工有关规范、标准书籍资料

施工单位主要质量安全技术管理人员资格证件复

印件和上岗工作情况；

质

2量

各项目经理、总监理工程师、质经审查批准的施工组织设计、施工技术方案、质

保

证

量检查员到位情况,参建单位质量量安全技术措施、施工质量控制和质量检测制度

体

系

保证措施编制落实情况，健全的质巡查

落

实

监理单位的工程质量管理措施。如：监理规划及

情量管理体系,质量责任制落实情况

况

3监理实施细则、质量技术管理人员的资格证件复印

件和上岗工作情况

原材料抽检及工程材料、配件、

4按规定归档

设备、报验及试验报告和工序报验

施工道路畅通，无积水，现场地

1达到施工现场文明管理要求巡查

面硬化

2深基坑（槽）开挖的支护工程支护方案是否按规定审批

基底持力层、填埋标高及基槽基

3建筑提供地勘资料和基础图、弹好基底中线和标高

坑、孔桩轴线、几何尺寸必查

地基

与基础配筋和钢筋设计位置、模板提供基础隐蔽图、质保、自检资料、垫好钢筋保

4

基础工程的稳定性、平整度、垂直度护层混凝土垫块、塑料卡，控制好钢筋的设计位置

工程

5浇筑混凝土严格按重量比称量两台天秤或电子自动计量设备必须到位巡查

提供图纸及质保、自检自评合格，水池蓄水、外

地基与基础工程、地下室防水工

6墙及底板渗水检查资料，监理评估报告，监理过程必查

程验收

的有关资料。弹出基础或地下室各层轴线、标高

模板工程的结构轴线、标高及结

构尺寸，厨房、卫生间、洗手间、

提供图纸，在梁板、柱、墙上弹出各层轴线、标

1浴室及有用水的房间需考虑找坡巡查

高，查第一层

高差，周边要翻边（除门洞外）

120inm高的现浇混凝土

图纸及质保、自检资料，构件尺寸、标高及配筋

钢筋等隐蔽工程、转换层及结构

2符合设计、施工规范要求。查±0.000层，以上查一必查

改变部位、墙、柱、梁、板节点

层、____层、____层，顶层

3各种预埋件、梁、柱拉结筋位置控制准确

4主体严格控制钢筋的设计位置安好钢筋的混凝土保护层垫块、塑料卡块

结构

砌体的构造柱、拉结钢筋必须按

5砌墙前处理好拉结筋，位置准确，安装牢固

规定留置

巡查

现浇钢筋混凝土构件施工缝、后

6必须按设计及规范留置

浇带留置

砖混结构的空心板安装,板缝浇

7注的细石混凝土应留制混凝土试混凝土强度报告

块

提供图纸及质保、自检自评资料，监理评估报告，

8主体结构验收监理过程的有关资料。弹出各层轴线、标高，随机必查

抽查

11

-监督抽查项目表（2）

序抽查监督

号质量控制要点施工单位的准备工作

项目方式

结构板施工时留出成品地面高差和找坡高

1控制各类地面的相对高差

差，做好找平（坡）层

防水工程防水层处理和坡度控制。厨竣工验收前自检蓄水24小时以上，无渗漏、

2

房、盥洗室、厕浴间蓄水和泼水试验无积水

3各类地面的样板间自检合格

4楼地面清洁和成品保护措施提供书面措施，交底落实

各种外墙装饰样板墙面应符合《外墙巡查

提供图纸、质保资料合格，自检、监理检

5饰面前工程施工及验收规程》

查合格

JGJ126-2015

外墙面砖应做粘结力强度检验，符合

施工前先做样板件检验，施工中有符合标

6《建筑工程饰面砖粘结强度检验标准》

准的检测合格资料

JGJ/T110-2017

淋水试验或连续下雨后检查，内墙面、窗

7建筑外墙面防水工程质量

框周边无渗水痕迹

装

饰

装

修隐（明）框幕墙的结构构件、装配组应在符合防尘、温度、湿度要求的生产车

工

8程

合件生产场地间制作

全隐、半隐框幕墙的预埋件制作、框必查

提供图纸，且质保资料合格，自检、监理

9格体系、防火、防雷、幕墙分块的制作、

检查合格

安装

提供图纸和标准图（含节点图、窗与主体

10铝合金、塑钢金属门窗的样板施工

连接详图）

11全玻样板窗施工提供图纸和标准图

各种木门窗的制作安装样板提供图纸和标准图

12巡查

门窗与主体固定方法及构造要符合设

13安装好门窗样板后

计及规范规定

样板间、样板项目（含厨房、浴厕间、

14提供图纸和编制图、产品安装使用说明书

盥洗间的墙面、平顶、卫生洁具等

吊顶、墙面装修的防火、防腐处理及

15提供图纸及相关资料，查第一层必查

其他隐蔽工程

提供图纸及说明书、防水材料卜年耐久性

1屋面防水层施工

建筑检测报告及现场抽检报告

屋

面

2屋面保温、架空隔热板质保资料合格、自检合格巡查

工

程

淋水、蓄水自检，无积水和渗漏，屋面清

3屋面防水使用功能检查

洁无残渣

1管件抽检及试压报告试验报告

建

筑

给

2水隐蔽管道、支架检查自检合格后

排

水

及

艮管道安装接头、支架、防腐及保温层提供图纸及自检合格资料，防腐蚀工程自

3巡查

供

暖施工检合格

工

程

给水、采暖管道系统压力试验。排水

4提供质保资料和自检合格

管道灌水、通水、通球试验

12

-监督抽查项目表（3）

序抽查监督

号质量控制要点施工单位的准备工作

项目方式

建

筑

给

5水系统试运行系统调试及自检合格

排

水

及

6文消防管道系统安装及试压管道隐蔽验收巡查

采

暖

工消防控制设备、配件、栓口高

7程消防部门验收同意使用证书

度、报警系统检查、测试情况

防雷接地电阻测试（含高层均

1提供接地甩阻测试，材料防腐自检合格

压环、金属窗）

2建筑线路系统绝缘测试提供绝缘测试合格资料

电

气

暗管线、开关、接线盒、配电

工巡查

3程材料合格证、接地自检合格

箱

4重复、保护接地电阻测试自测合格

5用电插座、相序自检合格

1综合布线线路隐蔽前

2建筑设备监控系统测试检测记录

3智能火灾报警及消防联动系统测试检测记录

建筑巡查

4工程电源及接地电阻测试查测试记录，并抽查

5安全防范系统查测试记录和实物

6住宅智能化系统综合测试记录

1管道及支架、防腐、保温自检合格

通风配电控制盘柜、风机、风管安

2与提供图纸及有关资料

装初期检查及验收巡查

空调

3工程系统试运行系统调试合格签字资料

4各种验收及检验记录提供合格资料

1电梯井道及预埋件检测土建自检合格，与安装单位交接检合格

2电梯电梯检测，自动扶梯检测调试完毕且质保和自检资料合格

工

程巡查

3电气设备接地电阻测试自检合格

4电梯验收合格记录提供电梯使用证书

1建筑装饰装修工程验收合格

2建筑屋面工程验收合格

建筑给水、排水及供暖工程验

3

收合格

竣工

4建筑电气安装工程验收合格提交《单位工程竣工验收备案

验收使用功能和

申请书》份，《单位工程竣工档必查

5备案建筑通风与空调工程验收合格观感质量检测1

案资料》套

前1

6智能建筑工程验收合格

7电梯工程验收合格

8消防工程验收合格

9环境检测资料

13

表3

建筑工程质量管理抽查记录

工程名称

单位名称

土建专业安装专业安装专业

项目总监

监理工程师监理工程师监理工程师

姓名

监理

单位

专业职称

证书编号

项目监理机构人员组成、

岗位资格、专业配套、

监理审批等情况

项目经理技术负责人质检员取样员

姓名

施工

单位

专业职称

证书编号

项目经理部人员组成、

岗位资格、施工文件审

批、技术标准配备、质

量管理制度建立等情况

检测单位资质编号计量认证证书编号

检测

单位

检