江苏省重大传染病综合防治示范区

江苏省重大传染病综合防治示范区你的打算、就业方向、理想？《SomethingTheLordMade》神迹江苏省疾病预防控制中心？一个重点实验室：卫生部肠道病原微生物重点实验室一个专科建设：国家临床重点职业病专科建设两个技术平台：突发公共卫生事件应急处置创新平台突发公共卫生事件应急处置高技术平台两支国家级应急队伍：国家突发急性传染病防控队国家核和辐射突发事件卫生应急队装备传染病国家卫生应急队伍演练生物安全三级实验室成功处置人感染H7N9禽流感疫情援非抗击埃博拉出血热成功处置多起省内外重大新发传染病疫情人感染猪链球菌（1998年）人感染肠出血性大肠杆菌O157:H7（1999年）新甲型H1N1流感（2009年）人感染H5N1禽流感病毒存在人际间传播的发现（2009年）人感染新型布尼亚病毒人与人传播的证实（2010年）我国首例及亚太地区人感染欧洲类禽猪流感病毒发现（2011年）人感染H7N9禽流感（2013年）有史以来，哪种生物杀死的人最多？世界卫生组织（WHO）2014年结核病报告中指出，全球2013年估计有结核病新发病例9，000，000人，其中中国约有90-100万人。全球范围内，新发病例中3.5%的为耐多药结核（multipledrug-resistantTB,MDR-TB），复治病人中20.5%(95%CI:13.6–27.5%)为耐多药结核。而中国对应的比例分别为5.7%和26%。已有超过100个国家报告了广泛耐多药结核（Extensivelydrug-resistantTB,XDR-TB）。疾病负担我国结核病疫情特点：高患病率高耐药率高死亡率高感染率低递减率农村疫情高于城市课题名称：防治艾滋病、病毒性肝炎和结核病等重大传染病规模化现场流行病学和干预研究。研究目标：在具备条件的艾滋病、病毒性肝炎、结核病等防治重大传染病的综合防治示范区内，在较大规模的人群中，进行现场研究与技术实施，促进成果转化，取得适合国情的防治重大传染病的经验，形成相应的传染病控制模式，为后续的全国范围的推广提供实施策略与手段。传染源：肺结核病人（涂阳、涂阴培阳）传染途径结核菌主要通过飞沫经呼吸道传染的易感人群儿童结核菌素试验呈阴性反应者较少有机会与结核病传染源接触的人群，如边远地区农村人群，结核病疫情较低的国家和地区的人群。。。临床表现原发性结核病初次感染结核菌后并不会很快发生结核病，只有极少数人会直接发展成为临床结核病，称原发性结核病继发结核病大多数人感染后，结核菌可长期存活在人体内，当人体免疫力下降，或其它一些末知原因影响下，结核菌可以又重新开始繁殖，并引起发病(内源性复燃)，也可因再次感染结核菌而发病(外源性再感染),这些已往感染过结核菌的人发生的结核病称之为继发性结核病。Infectious风险因素RiederHL.Infection1995;23:1-4风险因素风险因素风险因素暴露亚临床感染传染性结核病非传染性结核病死亡结核病流行病学模型如何防治？在保证治愈率的情况下，多发现、早发现肺结核病人，才能较有效控制结核病的流行。从而：降低下一代人的感染风险造就“无感染”的一代最终消除结核病治疗减少肺结核病例的传染持续时间涂阳百分比自诊断开始的时间，月份未治疗接受了治疗避免了感染的人数对于病人而言：

治愈疾病迅速恢复他们日常生活的能力保留其在家庭及社区当中的位置对于社区而言：降低结核病传播的风险进而从社会中消除结核病世界卫生组织提出了一个完善的现代结核病的控制策略（DirectlyObservedTreatmentShort-course，简称DOTS策略）。政府的承诺

首先应该明确控制结核病是各级政府的责任，政府的人力与经费投入应满足现代结核病控制工作的需要。利用痰涂片显微镜检查以发现更多的传染性肺结核病人。对所有发现的传染性肺结核病人，每次服药都要在医务人员的直接面视下服用，并进行记录，以保证病人的正规治愈。建立持续不间断的免费抗结核药物供应系统。国家对抗结核药物的生产、供应实行有效管理，以保证药品质量并满足病人治疗的需要。建立结核病的登记、报告和评价的监控系统，及时地掌握全国的结核病信息，以不断指导和改进工作。怎么防控根据细菌学检查，可以判定：是否是结核病？是否是排菌的传染性肺结核？制定何种化疗方案？治疗的效果如何？病人是否对抗结核药物耐受？发现病人由1991年世界卫生大会设定的目标值通过DOTS项目检测出至少70%的新涂阳病例成功治愈至少85%的检测出的病例。结核病防治的目标我国结核病人发现率较低，据WHO估算还不到40%。药物治疗原则早期：肺结核患者早期的病灶血液供应好、有利于药物的渗透、分布，同时巨噬细胞活跃可大量吞噬结核杆菌，利于组织修复和有效杀灭结核杆菌。联合：利于多种抗结核药物的交叉杀菌、提高杀菌效能、防止耐药性的产生。适量：适量用药既能达到杀灭细菌的效果，又能减少毒副反应的发生。规律：规律服药可以保持相对稳定的药物血浓度，最大程度杀灭结核菌。全程：应教育病人坚持完成全疗程治疗，这样可以最大程度杀灭非敏感细菌和细胞内的杆菌，减少复发。治疗WHO/HTM/TB/2008.402:1-247分组药物第1组：一线口服药物第2组：注射药物第3组：氟喹诺酮类药物第4组：口服抑菌二线药物第5组：疗效尚不明确的药物（世界卫生组织不推荐将这些药物常规用于耐多药结核病患者）表7.1：抗结核药物分组的其他方法初治涂阳方案强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺及乙胺丁醇隔日1次，共2个月，用药30次。继续期：异烟肼、利福平隔日1次，共4个月，用药60次。全疗程共计90次。复治涂阳方案（初治失败）强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素和乙胺丁醇隔日1次，共2个月，用药30次。继续期：异烟肼、利福平和乙胺丁醇隔日1次，共6个月，用药90次全疗程共计120次。问题治疗一个结核病人必须长期服用抗结核药物（至少6个月）。病人经常由于治疗后症状消失或其他原因不再继续用药，当抗结核治疗中断或不规则治疗时，结核菌可以继续生存下去，不断繁殖，甚至形成一种更为危险的耐药性结核菌株。常用抗结核药物的品种、剂量、毒副作用药名每日剂量间歇疗法主要毒副反应成人(ｇ)儿童(mg/kg)成人(ｇ)<50kg≥50kg<50kg≥50kg异烟肼(H)0.30.310～150.50.6肝毒性、神经末梢炎链霉素(S)0.750.7520～300.750.75听力障碍、眩晕、肾功能障碍、过敏反应利福平(R)0.450.610～200.60.6肝毒性、胃肠反应、过敏反应吡嗪酰胺(Z)1.51.530～401.52.0肝毒性、胃肠反应、过敏反应、高尿酸血症乙胺丁醇（E)0.751.0-1.01.25视力障碍、视野缩小结核分枝杆菌菌群中出现耐药突变的可能性变异反应试验中突变比例最高的是异烟肼3.5×10-6

链霉素3.8×10-6

利福平

3.1×10-8

乙胺丁醇0.5×10-4

细菌数越多，出现耐药突变的几率就越大

腔内的活菌数量可能超过了108(CanettiG1964)DavidHLApplMicrobiol1970;20:810-4起落现象耐药突变菌株敏感菌株MitchisonDA.Churchill,London,1968化疗的基本机理Failure,Resistance

治疗失败，耐药性Relapse

复发细菌生长速度高低持续生长休眠酸抑制代谢加快图2：有关病变处被不同药物杀灭的特殊细菌菌群的假设单一耐药性：对一种药物耐药多重耐药性：对两种以上的药物耐药耐多药结核病（MDR-TB）：至少对异烟肼和利福平具有耐药性广泛耐药结核病（XDR-TB）指除了至少对异烟肼和利福平耐药（MDR-TB）外还对一种氟喹诺酮药物和一种二线注射剂（丁胺卡那霉素、卡那霉素或卷曲霉素）具有耐药性的结核病耐药性类型获得性耐药抗结核药物会施加选择压力，导致耐药菌株的大量复制。抗结核药物不会引发结核分枝杆菌的突变。原发耐药性结核病病人体内含有耐一种或多种抗结核药物的菌种，但以前并未接受过治疗，或治疗不足一个月耐药突变株的选择和传播敏感性结核耐药结核不充分治疗潜伏敏感性结核潜伏耐药结核传播传播提高结核病服务的可及性、筛查及诊断加强疑似结核病人和结核病高危人群的筛查评估新的诊断工具在实际工作中的作用主动发现病人利用新的诊断工具构建可及的、有效和高效率的诊断服务评价新的诊断方法和新方案对结核病防治的影响优化结核病诊断待解决的突出问题明确病例报告与实际的差距结核病人一线药物治疗存在的问题改善药物敏感结核病人的管理明确导致结核病耐药的驱动因素明确和评价结核病防治规划内的耐药结核病管理整合/推广策略药物敏感和耐药结核病治疗找出当地不同人群（包括难以延伸到的人群）和特殊高危人群（比如疑似结核病人、药物敏感结核病人、复治病人、耐药结核病人、HIV感染者、儿童）中各种形式的结核病获得相关诊断服务的障碍。回顾性审核医疗卫生机构登记本，从疑似病例确认（慢性咳嗽或疑似结核病登记）到诊断标本递送（实验室登记）到开始治疗（治疗登记）追踪病人。用定性研究的方法，明确经济、地域、社会文化和卫生体系相关的障碍。1.2确定新的工作方案实施性和传播模型：实施性模型可以用来模拟检验新的结核病规划中的方法、预测不同方法或者服务包需要的工作量对卫生体系可能的需求。如果和传播模型关联，还可以预测对结核病流行病学的影响。预试验a）预估干预措施的有效性和可能的卫生体系需求。b）获得与有效性、平等获取服务、病人以及服务提供方的可接受度和可能的卫生体系需求的直接证据。加强疑似结核病人和结核病高危人群的筛查筛查哪些人，筛查什么项目、如何筛查？病人发现方式因症就诊检查（被动）可疑者检查（主动）咳嗽、咳痰大于3周咯血或血痰既往有结核病或慢性肺部疾患史其他，如长期低热、体重减轻、乏力、盗汗等症状者重点人群筛查（主动）高发病人群：曾患肺结核病，末彻底治疗者移民、进入城市谋业的流动人口、来自结核病高发的地区和国家的外籍求职者结核病爆发流行的集体或人群儿童及青少年中结素反应强阳性者与排菌病人密切接触者HIV感染者、糖尿病、矽肺、免疫抑制剂治疗者等重点健康检查人群：托幼机构职工和中小学教职工入伍新兵、大学新生、企事业招工对象，及由农村、边远少数民族地区进入城市工作或学习者与社会人群接触多、易受传染的服务性行业职工接触职业性有害物质的厂矿、企业职工（如粉尘、有害气体接触）评估新的诊断工具在实际工作中的作用如何把这些新的手段引入到卫生系统？什么是不同环境下和不同高危人群的适宜的筛查和诊断标准？它们对提高药物敏感和耐药结核病的诊断和治疗会有什么作用？另外，引进一个新的工具需要投入多少人力资源（人员培训、员工和干部的数量）？需要投入多少基础设施（比如设备、实验室布局和安全设施）？推广一个新的工具预计会有哪些影响（病人节省的费用、服务提供者或卫生系统成本节约、使用新工具提高感染控制水平后对结核病传播所起的作用）？再者，结核病诊断如何和其他传染病及非传染性疾病的诊断服务整合？主动发现病人选择主动发现病人策略需以当地的未诊断结核病人流行情况为导向。在高流行环境下（如南部非洲、拥挤的城市社区、监狱），把所有的成人当作高危人群进行普查可能比依据确定的单一危险因素再主动搜索更合适，比如HIV感染、糖尿病和近期密切接触者（尤其是在这些危险因素本身还未知的情况下）。在中、低流行区，在大部分社区普查的方法可能产出很低。利用新的诊断工具构建可及的、有效和高效率的诊断服务贯穿上述几个方面的主要问题是：应该引进什么样的诊断方法组合，且在既定的国家结核病防治规划/医疗服务体系下，特定的组合由什么来决定其适宜性？评价新的诊断方法和新方案对结核病防治的影响确定新的诊断方法（或含几种方法的诊断服务包）对结核病防治的影响，不仅需要评估诊断方法用于检测各种形式的结核病和受结核病影响的所有人群（包括结核菌/艾滋病毒双重感染者）的灵敏度和特异度，而且需评估其对治疗转归的作用（比如治愈率和死亡率）、可及性（尤其对于贫穷和易感的疑似结核病人）、支付能力（对于医疗体系和病人）以及所需人员和基础设施。许多国家，很大一部分疑似结核病人和病人，包括贫穷和易感人群，到国家结核病规划外的公立