产科诊疗规范(人卫版)

产科门诊一般医疗保健第一节产科门诊常规人员与职责产科门诊由高年资产科医师及护士专门负责围产保健管理工作。工作内容包括医疗、各种卡片管理、孕妇随诊、产后随访、宣教及围产统计等工作。产科门诊分类产科门诊设有产前检查、产科初诊、产科复诊、高危门诊、产前咨询和产前诊断、产后随诊。检查时间分产前检查、产前初诊和产前复诊三个部分。查尿hCG(+)或血B-hCG〉20mIU/ml,肯定妊娠诊断，并确定愿意继续妊娠、要求在本院产检并分娩者，进入产前检查。完成产前检查者，进行产前初诊检查，包括建卡，填写产科专用表格、全面查体并核对预产期。完成产前初诊者进入复诊阶段，正常情况下，妊娠28周以前每4周随诊一次，妊娠28〜36周期间每2周随诊一次，36周以后至住院每周随诊一次。产后检查在产后42~50天进行。产前讨论每月末，由门诊及产科病房医师共同对下月预产期内伴有合并症或并发症的病例进行讨论，提出诊断、治疗意见，并对分娩方式提出建议或做出决定。宣教制度孕期进行两次产前宣教，第一次于产初检查时，介绍孕妇须知并解答有关问题，第二次于妊娠36周左右进行，介绍产妇须知，如临产、分娩、产褥以及新生儿护理和喂养等问题。建议妊娠糖尿病或孕前糖尿病患者听一次孕期营养指导课。第二节产前检查一、概论查尿hCG(+)或血B-hCG〉20mIU/ml,肯定妊娠诊断，并确定愿意继续妊娠，要求在本院产检并分娩者，进入产前检查。测量基础血压和体重。仔细询问月经史、既往史、家族史。对早孕有其他合并症者，应请相关科室会诊，确定能否继续妊娠，并商讨妊娠过程中的合并症处理。如不宜继续妊娠，应将继续妊娠的风险向孕妇交代清楚，由其在知情同意原则上决定是否终止妊娠。5•在妊娠11~13+6周左右做超声检查，测量胎儿CRL以核对孕周，测量NT值进行常见染色体非整倍体的早孕超声筛查。NT23mm者转诊至产前咨询门诊。妊娠ll~13+6周超声检查正常者，继续产前检查进行常规化验检查，包括血常规、尿常规、肝肾全、血型+Rh因子、输血八项。妊娠15—20+6周期间进行唐氏综合征母血清学筛查，筛查高危者转产前咨询门诊。妊娠20—24周行系统胎儿超声检查。有遗传病家族史或有产前诊断指征的孕妇应转诊至产前咨询门诊。产科门诊一般保健内容详见表1-1。二、产前初诊完成产前检查者，进入产初检查。填写本院产前管理卡1张，注明并发症、复诊日期，交产前管理归档。按产科初诊表内容，详细采集记录月经史、生育史、个人既往史及家族史。进行全面查体、产科检查，并在系统胎儿超声检查除外胎盘低置状态的前提下行骨盆测量。一年以内未进行过TCT检查者，在系统胎儿超声检查除外胎盘低置状态的前提下，可于骨盆测量的同时行TCT检查。妊娠24-28周期间行50g糖筛查。发现妊娠并发症或合并症者，转诊至高危门诊随诊。从妊娠20周开始，建议预防性服用铁剂。视孕妇具体情况决定是否预防性补充钙剂。三、产前复诊询问孕妇上次检查后的一般健康状况，按复诊表格项目进行检查和填写。妊娠32周左右复查血常规。妊娠30—32周行超声检查，了解有无FGR。孕20周之后每次复诊均应检查尿常规，测量血压和体重，结果异常者应注意追访。5•妊娠28周起要求产妇进行胎动计数，如发现胎动异常或听诊胎心音异常，应进行NST检查。妊娠36周左右行NST检查和阴拭子培养。妊娠32周时全面核对预产期、胎儿生长情况、孕妇并发症及合并症情况、各项化验结果、骨盆测量结果对母胎进行评价。妊娠38周进行超声检查，评估AFI值、确认胎位、估测胎儿体重，再次对母胎进行评价，并决定分娩方式。四、产科门诊医疗保健注意事项孕妇第一次来看产科门诊时就应该核对预产期。预产期的核对应将临床推算和超声推算结合起来。如果通过LMP推算的预产期和超声检查推算的一致，且超声推算结果的误差在超声检查所允许的范围内，则可以依据LMP来推算预产期。（2）如果孕妇的月经不规律，或孕妇无法提供用于推算预产期的临床资料，则依据超声检查来推算预产期。用于确定预产期的超声检查以孕11—13“周超声测量的CRL结果为主。当20周之后，每次产科门诊均应进行尿常规检查，注意有无尿蛋白出现，如两次尿蛋白阳性，应进一步行24小时尿蛋白定量以及其他相关检查。每次产科门诊均应测量血压、体重。5•从28周之后每次门诊均应测量宫高、腹围，如增长不满意，应注意除外FGR（表1-1）。表1-1常规产科门诊一般保健孕周检查内容注意事项11-13+6周超声（NT，CRL），血常规，尿常规，肝功+肾全，1•超声检杳：CRL用于核对孕周，NT3mm应建议孕妇行CVS检查绒毛染色体核型，如血型+Rh因子，乙肝五项，染色体核型正常，孕16-20周应行超声检查HCV，HIV，RPR注意心脏及肾脏有无畸形；2•如RH（-），参照“母儿血型不合”15-20+6周唐氏筛查参照“产前筛查及产前诊断”产初上述检查结果均正常，进1.第一次产初门诊做全面体格检查入产初，建档2.第二次产初门诊行TCT检查并测量骨盆20-24周系统胎儿超声检查如发现胎儿畸形，转产前咨询门诊预防性补充铁剂24-28周50g糖筛查参照“妊娠期血糖异常”30-32周血常规，超声检查，估计1.注意有无贫血；胎儿体重2.超声检查估计胎儿体重，如胎儿体重＜第十百分位，诊断FGR，收入院34-36周阴拭子培养和NST检杳如阴拭子阳性，进行相应诊疗后复查；如NST结果异常，及时收入院进一步检查38周超声检查估计胎儿体重，评估有无头盆不称，确定分娩方式40周超声检查测量AFI，并行羊水过少者收入院NST检查NST结果异常者收入院41周收入院引产第三节高危门诊一、妊娠期高血压疾病（一）慢性高血压早孕期应请心内科会诊，评估能否继续妊娠。不宜妊娠者，应将继续妊娠的风险向孕妇交待清楚，由其在知情同意原则上决定是否终止妊娠。可以继续妊娠者，由心内科调整降压药剂量，并在心内科密切随诊。注意休息，低盐饮食。妊娠20周之后密切监测血压、体重、尿蛋白情况，警惕慢性高血压合并子痫前期的可能。发现异常情况及时收入院进一步治疗。妊娠28周之后每日行胎动计数，有异常者及时就诊。妊娠32周之后酌情进行NST检查。妊娠32周超声检查注意有无FGR，注意监测脐动脉S/D值，发现异常情况者及时收住院进一步治疗。（二）子痫前期1•血压2140/90mmHg、尿蛋白（+）者，收入院进行病情评估并制订治疗方案。轻度子痫前期或病情稳定者可在门诊密切随诊。密切监测血压、体重、尿蛋白情况，发现异常情况及时收入院进一步治疗。注意休息，低盐饮食。出现头痛、视物模糊、上腹痛、抽搐等情况应及时就诊。妊娠28周之后每日行胎动计数，有异常者及时就诊。妊娠32周之后酌情进行NST检查。妊娠32周超声检查注意有无FGR，注意监测脐动脉S/D值，发现异常情况者及时收住院进一步治疗。病情稳定者择期收入院终止妊娠。二、多胎妊娠在妊娠8—12周行超声检查，明确双胎的绒毛膜性，并根据绒毛膜性的结果向孕妇交待双胎的风险，充分履行知情同意原则。2•在妊娠11—13+6周行超声检查，测定各个胎儿的CRL及NT值。NT值异常者转产前咨询门诊。对于单绒毛膜性双羊膜囊性双胎者，至少每4周行一次超声检查以评估胎儿状况。超声结果异常者转产前咨询门诊。注意监测血压、体重和尿蛋白情况，及时发现和诊断子痫前期，并给予相应处理。妊娠28周以后可以给予适当休息，预防早产。无特殊情况者，妊娠36—37周住院，择期行剖官产。三、羊水过多1•指病理性羊水积聚，任何孕周的羊水量〉2000ml，或大于相应孕周的第95百分位，或足月时AFI〉18cm。相对羊水过多指AFI〉18cm，绝对羊水过多指AFI±24cm。行超声检查，除外胎儿畸形和多胎妊娠。排除孕妇糖尿病、母儿血型不合等病因。轻度羊水过多通常无需处理，多可采用期待疗法，等待自然临产或破膜。呼吸困难、下腹疼痛、行动困难者，需要住院治疗。四、羊水过少1•指羊水量少于400ml、或足月时AFI小于8.Ocm、或AFI低于相应孕周的第5百分位。2•相对羊水过少指AFI〈8cm,绝对羊水过少指AFIW5cm。胎儿尿量减少通常是导致羊水过少的最终原因。中孕期羊水过少产生原因以胎儿肾脏发育不全和泌尿道梗阻较为突出。各种原因的羊水过少均可导致肺发育不良。通常围产儿预后差。临床处理原则：首先明确羊水过少的原因！详细询问孕妇的病史，有无胎膜早破的征象。检查是否发生胎膜早破，并留取阴拭子培养。行针对性超声检查：测量羊水量，判断胎儿的解剖结构是否正常，主要包括肾脏、膀胱、心脏，评估胎儿是否宫内生长受限。晚孕期羊水过少发现羊水过少应急诊入院进行评估并行针对性超声检查和NST检查。五、胎儿官内生长受限(FGR)认真核对预产期。2•常规产前检查发现孕妇官高、腹围、体重不增长或增长缓慢者，应怀疑FGR。3•确认FGR者，应收入院进一步诊治。4•在门诊随诊的FGR患者，应酌情行NST检查，NST结果异常者应收入院进一步诊治。孕妇需注意休息，左侧卧位，每日行胎动计数。孕妇应适当增加营养，必要时看营养科门诊，由专科医生制订食谱。六、产前出血中孕期或晚孕期凡有阴道出血的孕妇应立即前往急诊就诊。注意检查有无宫缩或宫壁压痛，胎心变化，并复习病例有无官颈糜烂、宫颈息肉、妊娠高血压疾病等。急查血常规、凝血和肝肾功能等化验检查。行急诊超声检查，注意了解胎盘位置以及有无胎盘后血肿。如发现胎盘低置或前置，或出现胎盘后血肿，应收入院进一步诊治。孕28周以后的孕妇应行胎心监护，注意胎心情况以及有无宫缩，如胎心异常或有宫缩，则应收入院进一步诊治。如除外胎盘问题，应检查宫颈是否有糜烂或息肉，除外宫颈原因导致的阴道出血。仅有少量出血、孕周尚小的前置胎盘孕妇，可在家卧床休息，定期随诊。嘱其每日行胎动计数，如阴道出血多或胎动异常应及时就诊。七、母儿血型不合夫妇双方均应查血型及Rh因子。2•孕妇为Rh(-)，丈夫为Rh(+)者，每4周做一次间接Coombs试验，阳性者检查抗D抗体滴度，以估计新生儿溶血的可能性与严重性。如间接Coombs试验均为阴性，可在孕32周左右注射抗D球蛋白一支。应定期行超声检查，了解胎儿有无水肿、腹水，超声异常者应收入院进一步诊治。妊娠28周后每日行胎动计数，妊娠32周后酌情行NST检查。妊娠36周左右向医务处申请，备Rh(-)血。择期收入院引产。八、妊娠合并心脏病早孕时应请心内科会诊，决定能否继续妊娠。如可以继续妊娠，则应限盐、预防感冒、防止劳累及情绪激动。每次检查均应注意有无早期心衰征象。心脏病孕妇除了在产科密切随诊外，还应定期去心内科就诊，进行适宜的治疗和监护。有心衰征象者立即收入院。6•心功能I一II级者，孕36周入院，多科会诊后择期终止妊娠。孕妇为先心病者，孕20—24周时应行胎儿超声心动图检查以除外胎儿心脏畸形。九、甲状腺功能异常早孕期应请内分泌科会诊，决定能否继续妊娠。孕期在产科和内分泌科共同随诊，调整治疗用药。妊娠32周之后酌情行NST检查。择期收入院引产。病情严重或胎儿情况异常者须及时收入院。十、糖尿病1•所有非DM孕妇，应在孕24—28周常规进行50gGCT筛查。2•具有GDM高危因素的孕妇，首次孕期检查时，即应进行50gGCT，结果正常者，孕24周后重复50gGCT。GDM高危因素：孕妇方面：肥胖、高龄、多囊卵巢综合征患者。⑵产科病史：巨大儿史、GDM史、不明原因复发性流产史、胎儿畸形史、胎死官内史、足月新生儿呼吸窘迫综合征分娩史。本次妊娠：早孕期空腹尿糖阳性、反复尿糖阳性、巨大儿、羊水过多、多次妊娠。⑷DM家族史。40%~50%的GDM患者并没有明确的高危因素50g血糖27.8mmol/L(140mg/dl)为50gGCT异常，应进一步行75gOGTT试验明确是否为GDM。50g血糖210.6mmol/L(190mg/dl)者，应收入院查血糖谱，血糖谱异常者诊断GDM，血糖谱正常者行75gOGTT以明确是否为GDM。确诊GDM者，孕期应在营养科或内分泌科指导下控制饮食。超声检查：孕20—24周行系统胎儿超声检查，除外胎儿畸形；孕28周之后每4〜6周复查一次B超声，监测胎儿发育、羊水指数、胎儿脐血管血流。血糖控制不满意者，应行胎儿超声心动图检查，除外先天性心脏病。注意子痫前期、羊水过多、巨大儿等并发症的发生并及时处理。妊娠28周以后每日行胎动计数，妊娠32周后酌情行NST检查。所有GDM患者都应在预产期之前分娩。分娩时机的选择应权衡胎儿合并症和胎儿肺成熟情况。产后评估GDM孕妇应在产后6〜8周复查FBG和2小时的75gOGTT试验，以除外显性糖尿病，界值见表1-2。如果达到或超过该界值，则可以诊断为2型糖尿病。表1-2产后糖耐量试验的界值服75g葡萄糖后的时间非糖尿病糖耐量受损显性糖尿病FBC<100100-125三126(mg/dl)2小时血糖<14014—1992200(mg/dl)十一、妊娠合并系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮(SLE)患者在孕前应咨询免疫内科医师能否妊娠。首次就诊时即应请免疫内科会诊，评估能否继续妊娠。孕期在产科和免疫内科共同随诊，调整治疗用药。4•早孕期的实验室检查包括：血常规、尿常规、肝肾全、24小时尿蛋白定量、SLE相关的免疫指标检查。中孕期需复查血常规、肝肾全、24小时尿蛋白定量、尿常规。每次产检均应注意有无狼疮活动的迹象。孕20周后定期超声检查监测胎儿生长情况。&抗SSA、SSB抗体阳性者，应行胎儿超声心动图检查，评估有无潜在的心脏传导阻滞。晚孕期根据临床具体情况行胎儿监护，最早可以从孕32周开始酌情行NST检查。如合并FGR,应行胎儿多普勒检查，评估胎儿有无宫内缺氧。妊娠36周入院会诊，适时终止妊娠。12.病情严重或胎儿情况异常者须及时收入院。产后复查早孕期建议的实验室化验。狼疮活动的诊断：大多数狼疮活动是依靠临床表现诊断的，如患者出现发热、不适和淋巴结病等。实验室检查发现补体C3和C4水平下降，尿常规出现红细胞，或白细胞多于20个/高倍视野或出现细胞管型，抗dsDNA抗体滴度升高、溶血性贫血、血小板和(或)白细胞减少。第四节产后检查产后检查日期为产后42~50天内由产科和儿科医师对母婴分别进行检查。详细逐项填写产后检查记录。产后恶露不净的处理外阴消毒后行盆腔检查，注意恶露性质，疑有感染者行宫颈细菌拭子培养检查。注意有无组织样物堵于宫口，如有则应取出送病理检查。检查子宫大小及官旁是否有压痛。子宫复旧差者应查血常规，疑似有炎症者给予抗生素。取血查［3-hCG。化验正常者可给予促官缩药物，如益母草膏，以及一般止血药物。嘱产妇1—2周后复查。剖宫产后产妇，注意检查腹部伤口愈合情况。妊娠高血压疾病患者，于产后6周随诊时建议其于产后12周测量血压，明确最终诊断，如血压三140/90mmHg，则可诊断慢性高血压，应转内科治疗。第五节产科急诊接诊一、先兆临产或临产凡在本院行系统产检者，详细复习病史，注意有无妊娠并发症或合并症，询问产兆情况。非本院产前检查者，要详细了解妊娠经过和病理情况。测量血压、脉搏，观察有无水肿，检查胎位、胎心、胎先露及官缩，妊娠32周以上者行胎心监护。除有产前阴道出血疑胎盘前置者外，行阴道检查，了解宫颈、宫口、胎膜及胎先露高低情况。行超声检查，了解胎儿情况。5•疑胎膜早破者，应行pH试纸检查或艾姆宁试纸检查，无论结果如何，均应嘱孕妇保持平卧位，收入院处理。凡属病理妊娠或有合并症的孕妇，病情重或母胎有危险者应收入院。确认临产者，应立即收入院待产。二、临近分娩临近分娩者，接诊医师应陪同产妇尽陕进入产房，并做好运送途中接生准备。来不及送入产房分娩者，立即准备在急诊室内消毒接生，并通知上级大夫和儿科大夫到场协助。非本院产检的孕妇，无感染指标结果者按澳抗阳性处理。三、来院前或来院途中分娩于急诊室内用碘酒、酒精将脐带消毒后剪断，断端进行热处理。胎盘未娩出者，外阴冲洗消毒后协助胎盘娩出，按第三产程常规处理。会阴撕裂者行修补术。予抗生素预防感染。未经消毒即分娩者，予破伤风抗毒素注射。第二章遗传咨询和产前诊断第一节产前筛查和产前诊断一、筛查及产前筛查的概念疾病筛查是指通过对特定或普遍的人群开展一些简便、经济、无创伤性的检查，从而识别出罹患某一特定疾病的高危人群，再对这些高危人群进行后续的诊断性检查，最终使罹患这一疾病的人群得到早期诊断的过程。适宜筛查的疾病需具备以下几个特征：危害严重。发病率较高，人群分布明确。筛查后高危人群有进一步明确诊断方法。筛查方法较简易、经济、无创或微创。筛查成本显著低于治疗成本。胎儿常见染色体异常和开放性神经管缺陷的产前筛查是指通过经济、简便和无创的检测方法，从普通孕妇人群中发现怀有唐氏综合征(Downsyndrome，DS)胎儿、18-三体综合征胎儿以及开放性神经管缺陷(neuraltubedefect,NTD)胎儿的高危孕妇，以便对其行进一步的产前诊断，最大限度地减少这些胎儿的出生。二、常用产前筛查标志物甲胎蛋白(alpha-fetoprotein,AFP)中孕期筛查指标。人绒毛膜促性腺激素(humanchorionicgonadotropinhCG)、B-hCG和游离B-hCG(FreeB-hCG)早、中孕期筛查指标。非结合雌三醇(unconjugatedestriol,UE3)中孕期筛查指标。胎儿颈后透明带(nuchaltranslucency,NT)是目前染色体异常产前超声筛查中唯一得到广泛认可的筛查指标。于孕ll—l3+6周行超声检查。此时期正常胎儿的颈后透明带厚度为0—3mm，染色体异常胎儿常常出现NT增厚(表2-1)。

表2-1常用筛查指标在异常妊娠中的水平筛查指标筛查孕周DS妊娠18-三体妊娠NTD妊娠AFP15-20IIfhCG/B-hCG/Fre(e-10-20fIhCGuE315-20IINT11-136ff三、常见胎儿染色体异常产前筛查方案的定义二联筛查（doubletest）指以中孕期（15—20+6周）血清AFP+hCG（或游离B-hCG）为指标，结合孕妇年龄等参数计算胎儿罹患DS和18-三体综合征风险的联合筛查方案。三联筛查（tripletest）指以中孕期（15—20+6周）血清AFP+hCG（或游离B-hCG）+uE为指标，结合孕妇年龄等参数计算胎儿罹患DS和18-三体综合征风险的联合筛查方案。3四、产前筛查的工作程序筛查对象分娩年龄在35岁以下、单胎自然妊娠、自愿进行产前筛查的孕妇。知情同意原则应按照知情选择、孕妇自愿的原则，医务人员应事先告知孕妇或其家属产前筛查的性质和目的，产前筛查与产前诊断相比存在的局限性。孕妇在申请单上签署知情同意书。门诊医生应详细询问病史、确认孕周。应在产前筛查申请单上准确填写下列资料孕妇姓名、出生日期（公历），采血日期，采血当天的孕龄，体重，末次月经日期（公历）、月经周期，孕妇是否吸烟，本次妊娠是否为双胎或多胎，孕妇是否患有胰岛素依赖型糖尿病、既往是否有染色体异常或者神经管缺陷等异常妊娠史，孕妇的联系方式。6•筛查结果风险率表达方法唐氏综合征、18-三体综合征的风险率以1/n方式来表示，意味着出生某一患儿存在1/n的可能性。7•筛查结果的判别筛查结果分为高风险和低风险，DS筛查结果采用1/270为阳性切割值，即筛查结果风险率21/270者为高风险妊娠；18-三体综合征筛查结果采用1/350为阳性切割值，即筛查结果风险率21/350者为高风险妊娠；NTD宜以母血清AFP22.0—2.5M0M为阳性切割值，筛查结果AFP22.0—2.5M0M者为高风险妊娠。对筛查高风险孕妇的处理应由产前咨询医师解释筛查结果，并向其介绍进一步检查或诊断的方法，由孕妇知情选择。对DS或18-三体综合征高风险者，建议行介人性产前诊断，行胎儿染色体核型分析。对NTD高风险者，应行针对性超声检查，判断胎儿是否罹患NTD。在未进行产前诊断之前，不应为孕妇做终止妊娠的处理。筛查的追踪随访应对所有筛查对象进行妊娠结局的随访。孕妇血清学产前筛查及产前诊断工作流程见图2-1。图2-1孕妇血清学产前筛查及产前诊断工作流程图宣传讲解产前第查的意义入性产前诊断【常用技术】见表2-2一同意筛查产前诊断［支术

绒毛取材丄告知羊前腔穿查术勺先天性疾寿检经皮脐假管穿率及意义表2-2常用产前诊断技术孕周10—13*6【常用技术】见表2-2一同意筛查产前诊断［支术

绒毛取材丄告知羊前腔穿查术勺先天性疾寿检经皮脐假管穿率及意义表2-2常用产前诊断技术孕周10—13*616-22^18周之后不同意筛查—.为发症发生率^cL/u告知孕妇妊娠（结局中如发现筛

查疾病，可能导3致的不良后果【知情同意】产前诊断手术取材应遵循知情同意、孕妇自愿的原则,【适应妇知情选择并签字1.预产年龄超过35岁（含35岁）的高龄孕妇。.产前筛杳胎儿染色体异常高风险的孕妇。.曾生育过染色体|病患儿的孕妇。4.产抽血进行实验室胎儿可能有染色体异常的孕妇。•夫妇一方为染色体异常携带者6.孕妇曾生育过单基因病患儿或先天性代谢病患儿。进行产前诊断的其他情形。孕定应常规知情检意书冃匕有竽染色体异常的孕妇。分娩记录妊娠结局7.医师认为【禁忌证】1.先兆流产。

前温）高于37.2°C。咼风险解释结果，建议行产前诊断

并告知其局限性及风险3•有出血倾向（血小板W100X109/L，凝血功能检查异常）。有盆腔或官腔感染征象。无医疗指征的胎儿性别鉴定。【术前准备】认真核对适应证及有无禁忌证，核对手术知情同意书。2•术前检查血常规、HIV抗体、乙肝五项、HCV抗体、抗梅毒抗体、ABO血型和Rh因子，如Rh（-），查间接Coombs'试验，告知胎母输血的风险，建议准备抗D球蛋白。B超检查了解胎儿情况以及胎盘附着情况。【术后注意事项】向孕妇说明可能发生的并发症。嘱孕妇若有腹痛、阴道出血、阴道流液等及时就诊。禁止性生活及盆浴一个月。预约复诊时间。第三节产前咨询【定义】产前咨询是指产科医生与孕妇及其家属，就本次妊娠期各种病理因素可能对孕妇、胎儿、新生儿产生的风险，以科学的态度，依据产前诊断学理论，进行系统、详细地解释和讨论，使孕妇及其家属对潜在风险有较全面的了解，对选择的产前诊断方法和预防措施有充分地认识和理解。【目的】针对咨询者所提出的问题，筛查出有产前诊断适应证的高危妊娠者，进行相应的产前诊断，以避免患儿的出生，降低出生缺陷率，提高我国出生人口的素质。【对象】有下列情况者应转诊至产前咨询门诊。1.孕妇分娩年龄大于35岁（含35岁）。夫妇双方或家族成员中有任何一种遗传病或先天畸形史。曾生育过遗传病患儿的夫妇。夫妇之一有不明原因智力低下或先天畸形。有不明原因反复流产或死胎、死产等病史的夫妇。产前筛查为胎儿常见非整倍体或开放性神经管缺陷高危者。夫妇之一为染色体异常携带者。超声检查异常者。第四节妊娠期用药咨询妊娠期用药是非常常见的现象，大多数处方药可以在妊娠期使用，并且相对安全。已知的或是可疑的致畸药物只是少数，对于那些被认为是致畸的药物，咨询时应强调相对风险。暴露于一个肯定的致畸因子，通常只将孕妇生育出生缺陷儿的风险增加了1%~2%。与暴露于药物所造成的致畸风险相比，一些疾病如果不经治疗，对孕妇和胎儿的威胁将更加严重。由于临床医学的特殊性，受到医学伦理与道德限制，对人类妊娠期用药的分类研究存在着难以克服的困难。大多数药物的致畸作用尚不明确，为了提供治疗指导，美国FDA制定了妊娠期用药的安全性等级评定的分类系统。需要说明的是，分类可能是基于个案报道或有限的动物实验数据做出的，且更新时间较慢。FDA对药物的分类：A类：对照研究没有发现在妊娠期会对人类胎儿有风险，这类药物可能对胎儿影响甚微。B类：动物研究未发现对动物胎儿有风险，但无人类研究的对照组；或已在动物生殖研究显示有不良影响，但在很好的人类对照研究中未被证实有不良反应。C类：动物研究显示对胎儿有不良影响，但在人类没有对照研究；或者没有人类和动物研究的资料。只有当对胎儿潜在的益处大于潜在的风险时才可以使用该类药物。D类：有确切的证据表明对人类胎儿有风险，但为了孕妇的获益这些风险是可以接受的，例如在危及生命时或是病情严重只用安全的药物无效时使用该类药物。X级：动物或人类的研究均证实可引起胎儿异常，或基于人类的经验显示其对胎儿有危险，或两者兼有，且其潜在风险明显大于其治疗益处。该类药物禁用于孕妇或可能已经怀孕的妇女。常用药物中此类药物并不多，但因致畸率高，或对胎儿危害很大，孕期禁用。已知的致畸药物见表2-3:表2-3致畸药物ACE抑制剂氯联苯异维甲酸苯妥英钠酒精环磷酰胺锂放射碘雄激素丹那唑甲硫咪唑四环素马利兰（白消安）乙菧酚氨甲蝶吟丙戊酸卡马西平.视黄醇类青酶胺二甲双酮第三章正常分娩及产褥第一节分娩处理妊娠大于28周，胎儿及其附属物从母体排出的过程称为分娩，从临产开始到胎儿、胎盘娩出的全过程可分为三个产程。一、第一产程第一产程是指临产到官口开全的过程。从临产到官口扩张3cm为潜伏期，官口扩张3cm到开全为活跃期。【诊断要点】规律性腹痛伴官颈管逐渐缩短、官颈口逐渐扩张，胎头逐渐下降。【临床处理】待产凡正式临产者均应转入待产室。入室测血压、脉搏、体温，行胎心监护。临产前准备开医嘱行临产准备，如备皮等。鼓励产妇进食临产过程中应尽量鼓励产妇进餐，如果人量不够、产程偏长或呕吐者可适当输液。注意尿潴留提醒产妇按时排尿，不能自解小便致膀胱充盈时可置尿管长期开放。5•活动及休息无异常情况应鼓励产妇下地活动，进食营养丰富食物。官口开大4cm以上，有胎膜早破、严重心脏病、妊高征等，可多卧床休息，节省体力，避免脐带脱垂。6•止痛与给氧宫口开大3cm，可给肌内注射哌替啶(度冷丁)100mg,并给予氧气吸入。有条件者，可给予麻醉镇痛。产程观察初产妇每1小时听胎心1次，有合并症者进行胎心监护。每扣4小时进行阴道检查，每小时应全面记录官缩、胎心情况。根据宫缩情况对经产妇随时检查。每4~6小时测量产妇体温、脉搏、血压1次。随时记录各种检查结果，将特殊情况记录在附件栏中。胎膜破裂无论自然或人工破膜。均应立即听胎心，进行阴道检查，了解宫口开大程度，除外脐带脱垂，观察羊水量及性质，全面记录。注意产程异常情况产程中出现以下情况，应及时报告上级医师。产妇血压、脉搏、体温异常。产程3~4小时无进展。⑶出现胎儿官内窘迫征兆，如羊水黄绿色，胎心三160次/分或W120次/分，胎心监护有异常图形。怀疑胎位异常。阴道有异常出血。宫缩过强、过频或不协调，子宫有压痛，产妇狂躁不安。官口开全1小时无进展。总之，产程中对任何异常或不能肯定的检查结果均应报告上级医师，寻找原因，做出相应及时处理。进入产房初产妇宫口开全，经产妇官口开大4cm，应用平车送入产房，准备接生。二、第二产程是指从官颈口开全到胎儿娩出的间隔。【诊断要点】宫缩时产妇有排便感、向下屏气，胎头逐渐于官缩时露出阴道口，露出部分不断增大。【临床处理】指导产妇官缩时屏气用力，间歇时放松，膀胱充盈者应嘱其排尿或导尿，以免胀大的膀胱影响儿头下降。进产房后给产妇吸氧，提高母婴血氧浓度。可以进食巧克力等高营养食品增加能量。加强产程观察要求每15分钟听取胎心1次，监测羊水性状，观察宫缩并作记录。有胎儿宫内窘迫征象时报告上级医师，在接生时请儿科医师到场，做好新生儿抢救准备。3•异常处理第一、第二产程中有官缩过强过频，如间隔W2分，持续三60秒，强度超过+++，应立即肌内注射硫酸镁2.5—5g或静注4g。宫口开全后注意官口开全1小时产程不进展应积极干预。5•接生准备初产妇胎头拨露2—3cm，经产妇官口开大4cm，常规冲洗外阴，准备接生，胎头着冠时开始保护会阴，减少会阴撕裂，面部外露时，先挤出口鼻内的黏液。协助胎儿外旋转，正确娩出胎儿前肩和后肩。新生儿即刻处理胎儿娩出后进行阿氏评分，擦干保暖，处理脐带后置于辐射台上保暖。7•加强宫缩娩出胎儿前肩后给予产妇肌注催产素10IU，有利于胎盘娩出，预防产后出血。常规测量产妇的血压和心率。三、第三产程是指胎儿娩出至胎盘娩出的间隔，不超过30分钟。【诊断要点】阴道口外露的一段脐带自行延长，阴道少量流血，子宫体变硬，子宫底升高，在耻骨联合上方轻压子宫下段，将子宫上推时，外露脐带不再回缩。【临床处理】协助娩出胎盘胎儿娩出后，立即检查宫底高度及子宫收缩情况，积极处理第三产程，即尽快钳夹和剪断脐带，一手可控制的牵引脐带，另一只手在耻骨联合上方上推子宫，协助娩出胎盘。不可暴力挤压子宫及强行牵拉脐带，以免子宫内翻及脐带断裂。胎盘脐带检查检查胎盘胎膜是否完整，边缘有无断裂的血管，胎膜破口距胎盘边缘距离，测量胎盘大小、厚度、重量、脐带长度、脐血管数目，以及仔细观察胎盘与脐带有无异常，记录并画图显示。3•产后出血注意收集、测量出血量并做记录。产后出血超过400ml,应寻找原因并开放静脉。伴宫缩欠佳，可应用宫缩剂，同时应按摩子宫，促进宫缩。必要时输血。如仍出血不止，应仔细检查出血原因。产后产房内观察产后1小时在产房观察官缩、出血量、血压及脉搏变化，一切正常方可送回休养室。填写记录接生者详细填写分娩记录、分娩登记表格及电脑输入数据。新生儿查体进行新生儿查体，填写新生儿查体记录。产后1小时内早接触、早开奶、早哺乳。第二节产褥期观察及处理从胎盘娩出至产妇全身各器官除乳腺外均恢复或接近正常未孕状态所需的一段时间，称产褥期，一般规定为42天。【临床处理】产后宫缩观察产后24小时内继续观察宫缩及阴道出血量。必要时注意挤压官底，以使血块排出，继续点滴催产素，至阴道出血好转为止。住院期间如子宫复旧缓慢。阴道出血量偏多，可口服益母草膏。产后饮食及排尿产后24小时注意进食，鼓励饮水，注意产妇血压、脉搏及排尿情况，定时嘱其排尿，留置尿管者保留尿管长期开放，24小时内拔除。每日检查产妇恢复情况包括乳房、乳头、富底高度、恶露、会阴或腹部伤口。次日测血压至正常为止，每日做产后记录。产后常见问题的处理具体方法如下：乳胀、乳腺管不通畅者，应协助或机械乳腺按摩，高度充盈者，应用吸奶器协助排空。宫缩痛者，给予口服非甾体类消炎镇痛药。奶头皲裂者，用奶汁局部涂抹，暂停喂奶，并用吸奶器吸净。⑷需退奶者，用维生素B6每次200mg，每天3次，共三天，或者口服溴隐亭，每次2.5mg，每天一次，共14天。奶量多者加服焦麦芽汤，芒硝束紧双乳。患痔疮者，外涂10%鞣酸软膏，安纳素栓置肛门。外阴水肿者，用500%硫酸镁湿热敷，每日2次。产后活动顺产无并发症的产妇，于次日可下床活动。剖宫产者多鼓励半坐位，多翻身，第2、3日应起床活动。拆线会阴侧切伤口72小时拆线。第三节新生儿检查及处理新生儿出生后由护士洗澡、称重、测量身长及打脚印。新生儿带好写上产妇名字的手腕条和脚腕条。接生者对新生儿进行全面体检，特别应注意有无畸形，并认真填写新生儿记录。产妇有合并症或并发症需注明情况，胎膜早破者需注明破膜时间。新生儿与产妇实行母婴同室，鼓励支持母乳喂养，进行新生儿抚触。新生儿由儿科医生主管，新生儿的特殊情况应向儿科医师及时交代，以便及时处理。第四节产妇及新生儿出院出院前，医师应详查产妇及新生儿情况，如确无异常，方可开医嘱携婴出院。一般无会阴缝线，顺产母亲可于产后24小时出院。有会阴及腹部切口缝线者，产妇可于产后3日拆线出院。给予母婴产后42日随访预约挂号。带好卡介苗及乙肝疫苗接种卡，出院母婴带药处方。交代产妇出院后的注意事项。填写出院记录，总结住院治疗、分娩及产后经过，记录出院所带药物及产后随诊所需注意的事项。第四章病理妊娠第一节早产【定义】妊娠满28周至不足妊娠37周间分娩称为早产。【分类】早产分为自发性和医源性两种。自发性早产包括未足月分娩发作和未足月胎膜早破。医源性早产为医源性或复杂的病理产科因素使孕母和胎儿处于不利情况造成。【诊断要点】早产临产建议的诊断指标包括妊娠28周或以上但小于37周规律的子宫收缩(每20分钟4次或60分钟8次)伴有官颈的改变(宫颈缩短在80%以上或宫颈扩张)。早产的预测方法超声检测宫颈长度及官颈内口有无开大。首选经阴道超声，在可疑前置胎盘和胎膜早破或生殖道感染时宜选择经会阴或经腹测量。宫颈长度大于30mm是排除早产发生较可靠的指标。漏斗状官颈伴有官颈长度缩短有意义。阴道后穹隆分泌物胎儿纤维连接蛋白原(fFN)检测，fFN阴性者发生早产的风险降低。1周内不分娩的阴性预测值为98%,2周内不发生分娩的阴性预测值为95%。fFN检测前不宜行阴道检查及阴道超声检测，24小时内禁止性生活。超声与fFN联合应用：二者均阴性可排除早产。【病因分析】B型超声检查除外胎儿畸形及死胎，确定胎儿数目并评价胎儿的存活性，明确胎儿先露部，了解胎儿宫内生长情况、胎盘及血流情况，估计羊水量，测量官颈长度及官颈内口等。2•阴道窥器检查及阴道流液涂片了解有无胎膜早破。如有阴道流液病史，无碘消毒情况下阴道流液经pH试纸检测为碱性基本可以诊断胎膜早破。宫颈及阴道分泌物培养除外B组链球菌感染、细菌性阴道病及沙眼衣原体感染。【治疗原则】早产的治疗包括适当休息、皮质激素应用、宫缩抑制剂应用、广谱抗生素应用及母亲胎儿监护等。应先除外宫内感染及胎儿畸形。卧床早产胎膜早破先露尚未入盆者应绝对卧床，头低脚高。2•糖皮质激素促胎肺成熟地塞米松6mg肌内注射，每12小时1次，共用4次。临床已有官内感染证据者禁用。宫缩抑制剂目前无一线用药，且所有官缩抑制剂均有不同程度的副作用而不宜长期应用。常用的官缩抑制剂包括：B.激动剂、硫酸镁、硝苯地平和催产素拮抗剂等。选择性By激动剂，如盐酸利托君(羟苄羟麻黄碱)，孕期用药属于B类。用法：通常先静脉给药，100mg溶于5%葡萄糖液500ml中，开始50—100ug/min滴速，每10—15分钟增加50ug/min至宫缩抑制，最大给药速度不超过350ug/min,官缩抑制12—24小时后改为口服。停静脉滴注前30分钟开始口服，最初24小时每2小时1片(10mg)，此后每4—6小时1—2片，每日总量不超过12片(120mg)。注意孕妇的主诉及心率、血压、宫缩的变化，并限制液体输入量。如患者心率大于130次/分,应减药量，心率2140次/分应停药并作心电监护。长期用药者应监测血糖。绝对禁忌证：孕妇心脏病、肝功能异常、子痫前期、产前出血、未控制的糖尿病、心动过速、低血钾、肺动脉高压、甲状腺功能亢进、绒毛膜羊膜炎。相对禁忌证：糖尿病、偏头痛、偶发心动过速。副作用：孕妇心动过速、震颤、心悸、心肌缺血、焦虑、气短、头痛、恶心、呕吐、低血钾、高血糖、肺水肿；胎儿心动过速、心律失常、心肌缺血、高胰岛素血症；新生儿心动过速、低血糖、低钙、高胆红素血症、低血压、颅内出血。监测指标：心电图、血糖、血钾、心率、血压、肺部情况及尿量，总液体量小于2400ml/24h为宜。硫酸镁：孕期用药属于B类。常用方法：硫酸镁4.0g溶于5%葡萄糖液100ml中静脉滴注，30分钟滴完，此后保持1.0~1.5g/h滴速至官缩小于6次/小时，24小时不超过30g。有条件者监测血镁浓度。禁忌证：重症肌无力、肾功能不全、近期心肌梗死史和心肌病。副作用：孕妇发热、潮红、头痛、恶心、呕吐、肌无力、低血压、运动反射减弱、严重者呼吸抑制、肺水肿、心跳停止；胎儿NST无反应型增加、胎心变异减少、基线下降、呼吸运动减少；新生儿呼吸抑制、低Apgar评分、肠蠕动降低、腹胀；监测指标：孕妇尿量、呼吸、心率、膝腱反射、Mg浓度。如呼吸小于16次/分、尿量小于25ml/h、膝反射消失，应立即停药，并给钙剂对抗，可将10%葡萄糖酸钙溶于10%葡萄糖液10ml中缓慢静脉注射。阿托西班：缩官素受体拮抗剂，与缩官素竞争缩宫素受体而抑制宫缩。国外临床试验中的用法为：短期静脉治疗首先单次静脉注射6.75mg阿托西班。然后以300ug/min输入阿托西班3小时，然后以100ug/min输入阿托西班直至45小时。此后开始维持治疗(皮下给予阿托西班30ug/min)，直至孕36周。其更广泛应用有待迸一步评估。抗生素早产胎膜早破先兆早产的孕妇建议常规给予口服抗生素预防感染(见早产胎膜早破的处理)。胎儿监测包括羊水量和脐动脉血流监测及NST。孕妇的监测包括生命体征的监测，尤其体温和心率的监测常可早期发现感染的迹象。定期复查血、尿常规C、反应蛋白等。终止妊娠的时机对于不可避免的早产，应停用一切宫缩抑制剂。当延长妊娠的风险大于胎儿不成熟的风险时，应选择终止妊娠。妊娠小于34周时根据个体情况决定是否终止妊娠。如有明确的官内感染则应尽快终止妊娠。对于234周的患者，有条件者可以顺其自然。分娩方式的选择分娩方式的选择应与孕妇及家属充分沟通。有剖宫产史者行剖宫产，但应在估计早产儿存活的可能性基础上选择。阴道分娩应密切监测胎心，慎用可能抑制胎儿呼吸的镇静剂。第二产程可常规行会阴侧切术。【早产孕妇的转运】不同孕周的早产孕妇建议在不同级别的医院诊治：小于34周的孕妇建议在有NICU的中心治疗。以官内转运为宜。应在给予基本的评价与治疗后尽早将胎儿在官内转运到有NICU的医疗单位。【早产临产处理要点】接生前通知婴儿室预热暖箱，做好早产新生儿护理准备工作。通知上级医师和儿科医师到产房协助及指导。临产后给产妇吸氧，避免应用呼吸抑制药物。根据胎龄及新生儿可活性，接生时行会阴切开术。第二产程不宜过长，需助产时尽量不采用胎头吸引器，可用产钳。如胎儿臀位，预计胎儿成活可能性大，可考虑剖官产。接生时做好早产儿复苏准备及早打开辐射台，备氧气，选择合适的氧气面罩，检查气管插管抢救器械，注意保暖，及时抢救窒息新生儿。【早产胎膜早破】早产胎膜早破(PPROM)的定义指在妊娠37周以前未临产而发生的胎膜