骨科手术纠纷案例分析陈允震

定义医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。确定是否为医疗事故目前需要医疗事故鉴定委员会鉴定才能认定。

当前1页，总共43页。医疗事故构成要件

（1）医疗事故的主体是合法的医疗机构及其医务人员；（2）医疗机构及其医务人员违反了医疗卫生管理法律、法规；（3）医疗事故的直接行为人在诊疗护理中存在主观过失；（4）患者存在人身损害后果；（5）医疗行为与损害后果之间存在因果关系。

当前2页，总共43页。案例一病人男，22岁，因车祸致左股骨干粉碎骨折半小时入某院。入院后即行下肢牵引、止血、脱水等治疗。因病人父亲在外地未到，无法签字急症手术，定于第二天上午行切开复位内固定术。当前3页，总共43页。案例一第二天上午，病人及家属要求转院，当地医院已向病人交代可能出现的后果，病人坚持转院并签字，说明一切后果自负。手术未进行。因转院车未至，直到下午才转院。转院后出现筋膜室高压，最终行患肢截肢术。当前4页，总共43页。案例一病人家属遂状告首诊医院。当地医学会鉴定为二级医疗事故，依据为医务人员未及时处理并记录病情变化。但在护理记录中发现：护理交班记录中有详尽的相关记录。根据医疗事故的定义，最终判定不构成医疗事故。因为护理人员也属于医务人员。当前5页，总共43页。医疗事故等级

根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级：

一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的；四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。

当前6页，总共43页。医疗事故鉴定

年度鉴定数一级二级三级四级事故率2002下半年26422238.5%2003142249251551.4%20041523415281057.1%2005113195252061%20061112010211559.5%200790164221057.8%20081061911232270.7%2009123278351669.9%当前7页，总共43页。医疗事故鉴定当前8页，总共43页。纠纷案例常见原因一、漏诊常见易漏诊的损伤：1.股骨颈骨折(4/8)2.跟骨骨折3.神经损伤(1/8)4.掌骨基底部骨折(1/8)5.髋臼骨折(2/8)当前9页，总共43页。案例二患者因“全身多发性损伤1小时”于2005年5月2日入当地A医院就诊，查体：左膝关节畸形，活动受限，可及骨擦音，关节肿胀不明显，足趾感觉减退，可屈伸活动，足背及胫骨动脉未及搏动。X片示：左胫骨、胫骨平台、髌骨、左尺骨钩状骨骨折。诊断：1.多发性骨折（开放性）；2.多发性皮肤裂伤；3.头外伤反应。当日23：00在全麻下行左胫骨、股骨外髁内固定术+髌骨下极切除术+左尺骨内固定术。2005年7月1日患者出院。2005年7月27日患者因“车祸伤3月，左踇趾干瘪、变黑3月”到当地B医院就诊，诊断：1.左踇趾干性坏疽；2.左尺骨、胫骨骨折内固定术后。8月2日在硬膜外麻醉下行左踇趾截趾足背皮瓣转移修复术。2005年8月17日患者出院。2005年9月27日患者再次到当地A医院复查，Ｘ片示：1.陈旧性股骨颈骨折（左）；2.胫骨骨折内固定术后；3.舟骨骨折。2005年9月29日患者因“左下肢多发骨折术后并左髋疼痛5月”再次入A医院。骨盆平片（2005年9月27日）示：左股骨颈骨折。初步诊断：1.左股骨颈骨折；2.左颈骨骨折、颈骨骨折术后；3.左足跖跗关节外伤后畸形。2005年10月31日在硬膜外麻醉下行切开复位空心钉内固定术。当前10页，总共43页。案例二当前11页，总共43页。案例二分析意见：⑴患者入院时应有左股骨颈骨折存在，医方未能及时明确诊断，应视为漏诊，导致患者股骨颈骨折延误治疗，存在医疗过失；⑵患者左踇趾坏死，病历中有明确的记载，不存在漏诊、误诊，其坏死截趾系外伤所致；⑶患者骨质疏松及关节功能障碍，系原发伤及骨折术后制动所致；⑷医方的医疗过失行为与患者的人身损害后果存在因果关系，构成医疗事故，医方承担主要责任。结论：根据《医疗事故处理条例》第二、四条、《医疗事故分级标准（试行）》、《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条，本病例属于四级医疗事故，医方承担主要责任。

当前12页，总共43页。案例三患者因“左大腿畸形、疼痛，不能活动半小时”于2007年9月19日入某医院。查体：神志欠清，精神差，全身多处皮擦伤，左大腿中段可见一开放创口，流血不止，左足背动脉搏动，左上臂皮肤裂伤，嘴唇外伤，左肺叶可闻及湿性啰音。X线片示：左股骨干骨折。入院诊断：1.左股骨干开放骨折；2.左上臂皮肤伤；3.右耳廓皮肤伤；4.嘴唇皮肤裂伤；5.全身多处皮挫伤。当日17：00在全麻下行清创、缝合，左股骨干骨折切开复位内固定术。9月21日补充诊断：脑挫裂伤。10月10日患者在全麻下行左锁骨骨折切开复位内固定术。10月23日在全麻下行左股骨颈骨折切开复位空心钉内固定术。11月6日患者出院。当前13页，总共43页。案例三当前14页，总共43页。案例三当前15页，总共43页。案例三分析意见：1. 医方在对患者的诊疗过程中，对其脑外伤的处理正确，但对患者查体不全面，延误了对其左股骨颈骨折的诊治，存在医疗过失；2. 患者系高能量创伤所致的复合外伤，创伤严重，合并脑挫裂伤亦是造成股骨颈骨折延误诊断的原因；3. 股骨颈骨折是造成股骨头坏死的主要原因，医方的医疗过失行为也与其左股骨头坏死存在一定的因果关系。结论：根根据《医疗事故处理条例》第二、四条、《医疗事故分级标准（试行）》、《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条，本病例属于三级丁等医疗事故，医方承担轻微责任。当前16页，总共43页。案例四患者因被玻璃割伤于2005年9月23日20:30去当地卫生院就诊。术前诊断：1.右前臂内侧肌腱、肌肉断裂；2.神经损伤？常规消毒后探查见：右前臂内侧肌腱部分断裂及一浅静脉断裂。先行结扎断裂的浅静脉，缝合断裂部分肌腱，查无活动性出血，缝合部分断裂肌肉及皮下、皮肤组织。术后患者回家。两天后回医方换药一次。患者因“右前臂玻璃割伤术后约40天”于2005年10月31日15：00入住当地某区人民医院，初步诊断：右前臂切割伤术后：1.尺神经、动脉断裂；2.尺侧腕屈肌肌腱断裂。11月2日8：00在臂丛麻醉下行肌腱、神经、动脉修复术。术后石膏托外固定。11月9日患者出院。当前17页，总共43页。案例四分析意见：⑴医方在为患者的治疗过程中，因医生技术水平有限，造成漏诊、漏治，未告知患者及时转院，延误了治疗，存在一定医疗过失；⑵患者的损害后果主要系尺神经损伤本身所致，医方的医疗过失行为与患者人身损害存在一定因果关系，医方承担次要责任。结论：根据《医疗事故处理条例》第二、四条、《医疗事故分级标准（试行）》、《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条，本病例属于三级戊等医疗事故，医方承担次要责任。当前18页，总共43页。案例五患者因外伤后头面部、右下肢肿痛、流血、畸形、活动受限1小时于2006年1月9日入某县A医院，查体：右额部及右眼睑分别见2×3cm皮肤挫裂伤及2cm长皮肤裂口，右膝部肿胀明显，胫前近端畸形，有一长5cm皮肤裂口，可见胫骨外露，扪及骨擦感，右小腿外侧及足背外侧感觉障碍，右足及足趾背伸功能障碍，末梢血运正常，右膝关节查体不能配合，未查。X线片示右胫骨骨折，右上胫腓分离。诊断：右胫骨骨折；右上胫腓分离；右交叉韧带损伤；右外侧副韧带、髂胫束撕脱断裂；右腓总神经损伤；面部皮肤裂伤。当日行清创+右胫骨切开复位内固定、上胫腓内固定、外侧副韧带修复术。术后给予抗感染及对症等处理。2006年1月23日患者出院，同年12月25日该院的X线片示：右胫腓骨、髌骨陈旧骨折。2007年11月1日到该县B医院就诊，查体：右髋部肿胀，右小腿上段前外侧见约12cm长纵行手术疤痕，无压痛，右下肢较左下肢短约3cm，右髋关节活动受限。诊断：右胫腓骨折术后；右髋创伤性关节炎。

当前19页，总共43页。案例五当前20页，总共43页。案例五分析意见：⑴医方在对患者的诊疗过程中，查体不仔细，辅助检查不全面，导致患者右髋关节外伤漏诊，延误了治疗，存在医疗过失；⑵患者右髋关节创伤性骨性关节炎与医方的医疗过失存在因果关系，亦与创伤严重有一定因果关系；⑶患者右小腿及足部肌力减弱、感觉减退与外伤所致的腓总神经损伤有关，与医方的医疗行为无因果关系。结论：根据《医疗事故处理条例》第二、四条、《医疗事故分级标准（试行）》、《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条，本病例属于三级丁等医疗事故，医方承担主要责任。当前21页，总共43页。纠纷案例常见原因二、操作不当常见案例：1.股骨颈骨折螺钉打偏(1/7)2.股骨干髓内针远端未锁定(2/7)3.股骨干骨折髓内钉钉尾外露(1/7)4.股骨颈骨折置换柄未入腔(1/7)5.股骨颈骨折处理不当坏死(2/7)6.孟氏骨折克氏针过长当前22页，总共43页。案例六患者因“头痛、左下肢肿胀疼痛，不敢活动２小时”于2007年11月20日入当地A医院，外科查体：额部有一约3cm皮肤裂伤，已缝合，对合良好，触痛，右面部肿胀，压痛明显，胸廓挤压征阳性，左大腿肿胀，畸形，压痛明显，可及异常活动，左髌骨下段压痛。左下肢X光片示：左股骨颈骨折，左大粗隆骨折，左股骨干骨折，移位明显，左髌骨下段骨折，无明显移位。胸部X光片示：右1～8肋骨骨折，无明显移位。双颧骨、中上腹CT示：右侧颧骨骨折，右侧上颌窦后外侧壁骨折，腹部CT无异常。颅脑、胸部CT示：右眶部皮下血肿，右侧肋骨骨折。双髋CT示：左侧股骨颈及大转子骨折。诊断：1.左股骨颈及大转子骨折；2.左股骨干骨折；3.左髌骨骨折；4.右1～8肋骨骨折；5.右颧骨骨折；6.右上颌窦骨折；7.额部皮肤裂伤；8.外伤性头痛。11月23日在硬膜外麻醉下行左股骨干骨折切开复位钢板、螺钉内固定术及左股骨颈、大转子骨折切开复位空心螺钉内固定术。术后给予抗生素预防感染。12月24日拍片发现其中一枚空心螺钉未打入股骨头，给予取出。

2008年8月19日在B医院行全髋关节置换术（左侧）。

当前23页，总共43页。案例六当前24页，总共43页。案例六取出位置不良的螺钉后当前25页，总共43页。案例六最终，全髋置换当前26页，总共43页。案例六分析意见：⑴医方对患者诊断明确，对患者股骨干骨折、股骨颈骨折行切开复位内固定术符合治疗原则。⑵医方对患者股骨颈骨折采取空心螺钉固定，手术方式选择恰当，但一枚螺钉固定位置有误，仅有一枚螺钉起到固定作用，固定不牢固，医方未及时发现，存在一定医疗过失。⑶患者股骨颈骨折愈合差主要与高能量损伤且合并股骨干骨折、股骨颈局部血运差有关，亦与医方的医疗过失行为存在一定因果关系。结论：根据《医疗事故处理条例》第二、四条、《医疗事故分级标准（试行）》、《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条，本病例属于三级丁等医疗事故，医方承担次要责任。当前27页，总共43页。案例七患者因“车祸致右下肢肿痛、活动受限1小时”于2006年9月4日11:30am到A医院就诊，查体：右大腿中上段剧烈肿胀、压痛，有异常活动及骨擦感，右足趾活动好，足背动脉搏动不明显，右股动脉搏动可，右足跟部可见约5cm长裂伤口，深达皮下。当日X片示：右股骨干骨折。初步诊断：右股骨干骨折、软组织裂伤。当日15:30在硬膜外麻醉下行右股骨干骨折切开复位交锁髓内钉内固定、血管探查修复术，术中见大量陈旧性瘀血及血块，有大量新鲜血液涌出，术中出血约4000ml，给予输血、输液治疗纠正血压下降，骨折近远端扩髓处理后复位，用带锁髓内钉穿入固定，将近端锁入一枚锁钉，见断端前外侧有一骨缺损，将备用骨片原位置入，填补骨缺损，并用两股钢丝捆扎固定。术后继续补充血液、血浆、蛋白质、抗炎治疗。9月6日患方要求出院，转入B医院治疗，入院诊断：右股骨干骨折术后、右腓总神经损伤，给予对症治疗。2006年10月10日出院。2007年11月2日在C医院行植骨内固定术，2008年10月22日行内固定取出术。当前28页，总共43页。案例七当前29页，总共43页。案例七当前30页，总共43页。案例七当前31页，总共43页。案例七分析意见：⑴医方在对患者的诊疗过程中存在以下过失：①术前查体不全面，对患者病情估计不足；②术中锁钉困难而未能植入远端锁钉，内固定不牢固，术后亦未能及时告知患方。⑵患者病情较为复杂，术中发现血管破裂，患者失血过多，增加了手术难度。⑶患者骨折不愈合进行二次手术与医方上述医疗过失行为及其病情的复杂性存在因果关系。结论：根据《医疗事故处理条例》第二、四条、《医疗事故分级标准（试行）》、《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条，本病例属于四级医疗事故，医方承担次要责任。

当前32页，总共43页。案例八患者因“右髋部外伤后畸形，功能障碍3月”于1998年6月23日入A医院，查体：右下肢较左下肢缩短约2cm，且内旋、内收畸形，右髋部肿胀明显，压痛，右髋关节活动受限，4字试验（+），右下肢纵向叩击痛（+）。X线片示：右股骨颈骨折。诊断：右股骨颈骨折。6月29日在硬膜外麻醉下行右侧人工股骨头置换术，术后给予抗感染治疗等。7月10日X线检查报告单示：双髋关节正位，右侧髋关节行人工股骨头置换术后，股骨头处于髋臼内，关节间隙尚可，左侧未见明显异常。1998年7月13日患者出院。患者因“右髋外伤后疼痛、活动受限8年，伤后3个月行人工股骨头置换术，术后功能欠佳至今”于2006年6月21日到B医院就诊，拍片示股骨柄自小粗隆下方穿出皮质。诊断：右股骨颈骨折人工股骨头置换术后。当前33页，总共43页。案例八当前34页，总共43页。案例八分析意见：1.医方诊断明确，有手术指征。2. 患者2006年X光片显示股骨头假体柄部分位于髓腔之外，同平面股骨髓腔内未见假体切割痕迹，医方不能提供答辩材料所述的股骨假体柄位于髓腔内（1998年7月10日X线片）及术后2年复查时假体松动下沉、假体柄尖部皮质菲薄、局部皮质溶解吸收的有关证据；根据现有资料分析，医方1998年6月29日手术时，人工股骨柄假体打入方向有误，穿出股骨髓腔。3. 医方存在医疗过失行为，与患者的人身损害后果存在因果关系。结论：根据《医疗事故处理条例》第二、四条、《医疗事故分级标准（试行）》、《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条，本病例属于三级乙等医疗事故，医方承担完全责任。当前35页，总共43页。案例九患者因“高处坠落致髋部、左上、下肢疼痛，活动受限２小时”于2006年1月12日5：32入住A医院，专科检查：脊柱各生理弯曲正常存在，活动可；左肩关节肿胀，内收畸形，压痛，可触及骨擦感及反常活动，关节活动受限；左肘关节肿胀明显，压痛，肘后三角消失，髁上、尺骨鹰嘴处可扪及骨擦感及反常活动，肘关节屈伸活动受限，左前臂中部外侧肿胀、压痛、未触及骨擦感及反常活动。髋部肿胀、压痛，骨盆挤压、分离试验阳性，左下肢外旋畸形，较对侧短缩约3cm，左髋关节活动受限，趾端血运、感觉好。右上肢、下肢未见异常。X线示：双侧耻骨、坐骨骨折；左侧骶髂关节脱位；耻骨联合分离；L5左侧横突骨折；左侧骶骨骨折；左侧髂骨骨折；左尺骨鹰嘴骨折；左桡骨骨折。初步诊断：创伤失血性休克；左肱骨外