耳鼻咽喉头颈外科学课件18化脓性中耳炎李永奇

急、慢性化脓性中耳炎

耳源性颅内外并发症

教学目的与要求

掌握急、慢性化脓性中耳炎的病因、临床表现、诊断依据和治疗原则。掌握儿童急性化脓性中耳炎的临床特征及其治疗原则。掌握慢性化脓性中耳炎三种类型的鉴别要点。熟悉耳源性颅内外并发症的发病因素、途径和主要类型，了解各类型的临床表现、诊断和治疗原则。中山大学附属第三医院耳鼻咽喉头颈外科李永奇2012-11急性化脓性中耳炎

(acutesuppurative

otitismedia)中山大学附属第三医院耳鼻咽喉头颈外科李永奇liyongqi@定义急性化脓性中耳炎是指中耳黏膜(鼓室、咽鼓管和乳突）的急性化脓性炎症，好发于儿童，冬春季多见，常继发于上呼吸道感染病程：6～8周内临床较常见，发病率较高

a国内萧轼之占门诊初诊患者的2.1％

b英国1万名2～14岁儿童中，8％患者

c美国3岁以下儿童，50%1-2次AOM发作史30%住院率

中山大学附属第三医院耳鼻咽喉头颈外科病因A主要致病菌：

肺炎球菌、流感嗜血杆菌溶血性链球菌、葡萄球菌等B感染途径

1咽鼓管途径最多见

儿童解剖学特点，短、平、宽

比成人更易经咽鼓管感染

2

外耳道、鼓膜途径

3血行感染很少见123颈内动脉中山大学附属第三医院耳鼻咽喉头颈外科感染途径1经咽鼓管途径

1)不正确的喂养体位

2)感染:URI,sinuistis

rhinitis,commomcold3)游泳

4)咽鼓管阻塞

5)压力

aerotitis中山大学附属第三医院耳鼻咽喉头颈外科

Children’sisshorter,flatter,broader,andstraighter,alsopoorresistanceHigherincidenceinchildren!儿童好发急性中耳炎的原因?中山大学附属第三医院耳鼻咽喉头颈外科感染途径2

经外耳道鼓膜途径

1

外伤

2医源性

a外耳道冲洗

b鼓膜穿刺

c耳内镜检查

3异物：Cockroach!中山大学附属第三医院耳鼻咽喉头颈外科感染途径3

血行感染bacteriavirusPyemia

中山大学附属第三医院耳鼻咽喉头颈外科三种感染途径的比例ET：

咽鼓管途径

70%EC：

外耳道鼓膜途径

25%BS：血行感染

5%中山大学附属第三医院耳鼻咽喉头颈外科病理初期—鼓膜放射状血管充血，中耳黏膜充血、咽鼓管咽口闭塞鼓室内负压，血浆、血细胞渗出，杯状细胞增多中期—炎性渗出物积聚鼓室，化脓菌感染，大量积脓致鼓膜受压膨出，鼓膜局部血栓性静脉炎，局部坏死溃破，鼓膜穿孔，脓液流出后期及转归

a.合理治疗+局部引流通畅炎症状逐渐消退，黏膜恢复正常—治愈

多数鼓膜穿孔愈合\少数遗留陈旧性穿孔

b.部分病变严重侵犯骨质者（坏死型）

迁延不愈

中山大学附属第三医院耳鼻咽喉头颈外科临床表现

A症状全身症状

畏寒、发热、纳差等，小儿重，鼓膜穿孔后很快减轻局部症状

1.耳痛：穿孔前剧烈，搏动性跳痛，穿孔后减轻

2.流脓：大量黄色脓液

3.听力减退、耳鸣

--常被掩盖painTinnitusDeafness中山大学附属第三医院耳鼻咽喉头颈外科临床表现B体征耳屏、乳突区压痛外耳道穿孔前无脓液，穿孔后大量脓液鼓膜：早期松弛部充血，锤骨柄及紧张部周边放射状扩张血管弥漫性充血，鼓膜外膨穿孔，脓液涌出，

a穿孔小可见搏动亮点－“灯塔征”

b

少数坏死型致鼓膜大穿孔中山大学附属第三医院耳鼻咽喉头颈外科临床表现C听力检查

音叉试验传导性聋纯音测听D血常规

WBC总数增多，N比例增高中山大学附属第三医院耳鼻咽喉头颈外科诊断病史症状体征：耳镜下鼓膜表现听力学结果血象乳突X片或颞骨CT乳突气房积脓鼓膜穿孔鼓室脓液中山大学附属第三医院耳鼻咽喉头颈外科鉴别诊断急性外耳道炎、疖肿

特点：耳痛剧烈，耳廓牵拉痛阳性，外耳道皮肤充血，局部肿胀，隆起，少量粘脓性分泌物，鼓膜表面轻度充血，听力多正常急性鼓膜炎

特点：流感或带状疱疹等病毒感染，耳痛剧烈，一般无流脓，听力常正常，检查可见鼓膜表面及外耳道皮肤大疱处理：早期对症，刺破大疱可减轻耳痛鼓膜大疱Furunculosis中山大学附属第三医院耳鼻咽喉头颈外科治疗原则：控制感染，通畅引流，去除病因全身治疗

1抗生素：

早期、足量、有效（药敏）、足疗程（10天）

一线：青霉素、头孢菌素二线：大环内酯类、喹诺酮类慎用氨基糖苷类首先经验用药，同时需尽早获取细菌病原学资料

2、对症治疗

3、支持治疗中山大学附属第三医院耳鼻咽喉头颈外科局部治疗

a鼓膜穿孔前：

2％酚甘油，0.3％氧氟沙星滴耳液，1%麻黄素滴鼻*当头痛、耳痛剧烈、高热持续不退，查体鼓膜外膨，或穿孔太小时，为防止并发症发生，可行鼓膜切开术以通畅引流

b鼓膜穿孔后：

3％双氧水＋0.3％氧氟沙星滴耳液等病因治疗

鼻腔、鼻咽、咽部疾病的相应处理中山大学附属第三医院耳鼻咽喉头颈外科

预后

感染完全控制炎症完全消退a.鼓膜穿孔愈合—治愈

（约85％）b.鼓膜穿孔不愈合—陈旧性鼓膜穿孔

（中耳炎后遗症之一，需手术修补鼓膜）感染不能完全控制炎症迁延不愈d.

慢性化脓性中耳炎与致病菌的毒力、患者的抵抗力、治疗情况等密切相关

坏死性中耳炎——

c.

急性乳突炎

感染不能控制或内耳、颅内并发症中山大学附属第三医院耳鼻咽喉头颈外科预防普及正确擤鼻及哺乳知识积极防治上呼吸道感染和传染病鼓膜穿孔或鼓膜置管者耳内勿进水规范无菌的治疗和操作中山大学附属第三医院耳鼻咽喉头颈外科儿童急性化脓性中耳炎及乳突炎

(acutesuppurative

otitismedia

andmastoiditisinchildren)为儿童期常见的感染性疾病之一，常常发展为急性乳突炎，发病率高，易复发，并常产生严重并发症和后遗症。由于儿童解剖学和免疫功能特点，有许多不同于成人的特点。病因小儿解剖学特点

咽鼓管管腔短、内径宽、鼓室口位置低（平）鼻咽部和咽部淋巴组织丰富，肥大，细菌“储蓄池”

中耳局部免疫功能发育不全：IgA

全身抵抗力差，易患上呼吸道感染和传染病小儿成人中山大学附属第三医院耳鼻咽喉头颈外科临床表现全身症状重

急性病容高热惊厥可有消化道症状脑膜刺激征（假性脑膜炎2岁以下婴幼儿）婴幼儿非陈诉病痛能力的表现

询问家长患儿有无：抓耳哭闹不安摇头等

耳痛剧烈

鼓膜较厚，有弹性，不易穿孔，易乳突气房积脓中山大学附属第三医院耳鼻咽喉头颈外科体查急性病容耳部检查

1耳廓牵拉痛、

乳突及耳屏压痛

2外耳道后上壁红肿，塌陷，耳后沟红肿、消失，乳突尖皮肤充血红肿压痛（骨膜炎）

3鼓膜整个充血，可外膨或仅见针尖样穿孔需警惕和预防颅内外并发症（解剖、免疫）中山大学附属第三医院耳鼻咽喉头颈外科诊断

病史

耳痛、发热、脓性耳漏体查

鼓膜外耳道乳突皮肤辅助检查

耳内镜听力学影像学CT

中山大学附属第三医院耳鼻咽喉头颈外科治疗

早期足量非耳毒性抗生素：早期取脓液培养药敏，疗程应大于10天

支持疗法：补液，电解质平衡等必要时鼓膜切开术、引流脓液

部分需行乳突切开术（mastoidectomy）

手术适应证：

1、急性中耳乳突炎，已出现或可疑并发症、

2、隐性乳突炎、急性中耳炎反复发作，乳突骨质有破坏中山大学附属第三医院耳鼻咽喉头颈外科单纯乳突切开术手术操作步骤图3、完成乳突轮廓化1、手术切口

2、术中操作中山大学附属第三医院耳鼻咽喉头颈外科慢性化脓性中耳炎

(chronicsuppurative

otitismedia)中山大学附属第三医院耳鼻咽喉头颈外科李永奇定义急性化脓性中耳炎病程超过6～8周，病变侵及中耳黏膜、鼓膜或骨质，症状反复发作，病情迁延不愈。常合并慢性乳突炎，又称慢性化脓性中耳乳突炎为耳科常见病之一，发病率高

成人1.2%--3%;儿童3%--8%

主要临床特点：反复耳流脓、鼓膜穿孔及听力下降中山大学附属第三医院耳鼻咽喉头颈外科病因急性化脓性中耳炎治疗不及时或用药不当身体抵抗力差病菌毒力强鼻腔、鼻窦、鼻咽慢性病灶中山大学附属第三医院耳鼻咽喉头颈外科病因常见致病菌：

变形杆菌、铜绿假单胞菌、大肠杆菌金黄色葡萄菌等

G-菌多见，可混合感染病因学研究进展近年来病理学发现，中耳系统的内通风引流通道（如前、后鼓峡口、鼓窦入口）较狭窄，容易被水肿的黏膜、包裹性积液、粘连或炎性肉芽等阻塞，因此导致上鼓室、鼓窦和乳突气房内炎性渗出并不断积聚，最终形成肉芽组织。

因此，中耳通风引流通道的病理阻塞是另一重要病因。

鼓窦入口前、后鼓峡口中山大学附属第三医院耳鼻咽喉头颈外科病理及临床表现我国传统上将慢性化脓性中耳炎分为3型单纯型骨疡型胆脂瘤型但实际在临床诊治中，后2型常合并存在，且较难鉴别，临床医师往往将骨疡型并入胆脂瘤型中

中山大学附属第三医院耳鼻咽喉头颈外科鼓膜穿孔位置和类型示意图鼓膜紧张部前下穿孔鼓膜紧张部中央性大穿孔鼓膜紧张部后下边缘性穿孔鼓膜松弛部穿孔中山大学附属第三医院耳鼻咽喉头颈外科鼓膜穿孔照片中山大学附属第三医院耳鼻咽喉头颈外科鼓膜穿孔照片中山大学附属第三医院耳鼻咽喉头颈外科肉芽钙化斑中山大学附属第三医院耳鼻咽喉头颈外科三种类型慢性中耳炎的临床特点中山大学附属第三医院耳鼻咽喉头颈外科1.单纯型最多见

局限于中耳鼓室黏膜，称黏膜型

乳突气房可良好病理：鼓室黏膜充血，增厚，圆形细胞浸润,

杯状细胞及腺体分泌活跃临床特点:间歇性耳流脓;脓液呈粘液性或粘脓性,不臭紧张部穿孔听力学：轻度—中度传导性聋乳突X片或颞骨CT：多无异常中山大学附属第三医院耳鼻咽喉头颈外科2.骨疡型

病变超出黏膜组织,听小骨坏死,伴鼓环,鼓窦或鼓室区域骨质破坏,又称坏死型或肉芽型病理：黏膜组织广泛破坏,听小骨鼓环鼓窦及乳突小房均可发生出血,坏死,鼓室内肉芽或息肉临床特点：持续性流脓,有臭味,间有血性耳漏，

鼓膜边缘性穿孔,鼓室内肉芽或息肉听力学：较重的传导性聋乳突X片：边缘模糊的透光区颞骨CT：上鼓室、鼓窦及乳突内软组织阴影,可伴骨质破坏可发生各种并发症中山大学附属第三医院耳鼻咽喉头颈外科鼓室内肉芽穿破鼓膜长入外耳道左耳鼓室内肉芽中山大学附属第三医院耳鼻咽喉头颈外科3.胆脂瘤型什么是胆脂瘤？cholesteatoma

胆脂瘤是由于鼓膜,外耳道的复层鳞状上皮经空孔向中耳腔生长堆积成团块,其外层由纤维组织包围,内含脱落坏死上皮,角化物和胆固醇结晶,故称为胆脂瘤,为非真性肿瘤

骨质破坏常见的原因：

a

直接压迫

b

炎性肉芽产生溶酶体酶,胶原酶等和前列腺素等

c

分泌肿瘤坏死因子

所以，胆脂瘤型中耳炎容易产生颅内外并发症良性病变恶性行为中山大学附属第三医院耳鼻咽喉头颈外科胆脂瘤的形成机制仍不十分明确，目前主要学说有：

袋状内陷学说：咽鼓管通气功能障碍－中耳负压－黏膜充血、肿胀－鼓峡口阻塞－上鼓室负压－松弛部逐渐陷入－内陷囊袋（内壁的鼓膜鳞状上皮层角化物不断脱落，堆积，扩大，破坏骨质）—后天性原发性胆脂瘤

上皮移入学说：外耳道或鼓膜的上皮沿穿孔处的骨面向鼓室,鼓窦移行生长,其上皮及角化物质脱落于鼓室及鼓窦内而不能自洁,积聚成团,体积逐渐增大,形成胆脂瘤,称为

—后天性继发性胆脂瘤先天性原发性胆脂瘤：由于胚胎期外胚层遗留的胚胎细胞所形成,多发于颅骨内(包括脑颅和面颅，如颞骨、蝶骨等)中山大学附属第三医院耳鼻咽喉头颈外科胆脂瘤型的临床特点长期耳流脓，有时血性，恶臭注：后天性原发性胆脂瘤型和先天性胆脂瘤早期并无耳流脓史鼓膜松弛部穿孔或紧张部边缘性穿孔早期轻度到中度传导性聋，晚期混合性聋注：听小骨虽破坏，但可能有肉芽作假性连接，术后听力变差乳突X片或颞骨CT：上鼓室、鼓窦或乳突内软组织影，周围骨质破坏（鼓窦入口扩大，鼓室天盖变薄，外耳道后壁破坏），边缘多硬化常常引起颅内外并发症

（面瘫、迷路炎、脑膜炎、脑脓肿等）中山大学附属第三医院耳鼻咽喉头颈外科右耳胆脂瘤型中耳炎RL中山大学附属第三医院耳鼻咽喉头颈外科鼓膜松弛部穿孔上鼓室胆脂瘤肉芽鼓膜松弛部穿孔见胆脂瘤上皮中山大学附属第三医院耳鼻咽喉头颈外科乳突X片：右乳突、鼓窦内胆脂瘤，骨质破坏，边缘锐利中山大学附属第三医院耳鼻咽喉头颈外科左侧胆脂瘤型中耳炎中山大学附属第三医院耳鼻咽喉头颈外科乳突气房

上鼓室

鼓窦入口

气化型乳突L

硬化型乳突R

颞骨水平位中山大学附属第三医院耳鼻咽喉头颈外科右上鼓室胆脂瘤，破坏外耳道后上壁骨质听小骨颞骨冠状位

中山大学附属第三医院耳鼻咽喉头颈外科中山大学附属第三医院耳鼻咽喉头颈外科鉴别诊断中耳癌发病率很低，鳞癌，早期不易发现，多中年以上,耳内脓血性分泌物,耳痛、头痛、面瘫，伴后组颅神经侵犯，多数晚期才就诊，查体：鼓室内新生物，触之易出血，影像学骨质破坏明显而广泛——需病理学确诊结核性中耳乳突炎

多为继发，耳内脓稀薄，鼓膜紧张部或松弛部边缘性穿孔，可多个，见苍白肉芽，听力差，乳突骨质破坏，死骨形成肉芽作病理，脓液培养、动物接种，胸片、PPD皮试中山大学附属第三医院耳鼻咽喉头颈外科中耳癌中山大学附属第三医院耳鼻咽喉头颈外科中耳癌（右）中山大学附属第三医院耳鼻咽喉头颈外科结核性中耳乳突炎（蓝色箭头示死骨红色箭头示结核性肉芽肿）中山大学附属第三医院耳鼻咽喉头颈外科治疗治疗原则：消除病因、控制感染、清除病灶、通畅引流、尽可能重建听功能1.病因治疗

a及时治疗急性化脓性中耳炎，促进鼓膜愈合

b积极治疗上呼吸道疾病2.局部治疗

包括药物治疗和手术治疗，各型的治疗方法如下：中山大学附属第三医院耳鼻咽喉头颈外科治疗（1）单纯型

双氧水清洗＋抗菌素滴耳液耳浴

陈旧性鼓膜穿孔者——鼓室成形术（2）骨疡型

a引流通畅者，局部用药

b引流不畅者，手术清除（鼓室成形术伴或不伴乳突根治术）（3）胆脂瘤型

尽早手术（乳突根治术），清除病变，重建听力，防治并发症

中山大学附属第三医院耳鼻咽喉头颈外科乳突根治术的分类开放式乳突根治术

1经典乳突根治术

2改良乳突根治术完壁式乳突根治术

保留外耳道后壁完整性，联合径路听力的保护外耳道正常容积的保留效果好部分乳突根治术（上鼓室切开术等）

上鼓室胆脂瘤、乳突尖胆脂瘤

中山大学附属第三医院耳鼻咽喉头颈外科

清除病变肉芽、胆脂瘤，潴留囊肿，纤维钙化组织，鼓峡口阻塞等

提高听力锥形鼓膜、听骨链重建Thegoalsofearsurgeryareto

Creatadry,safeearandpreserveorrestorehearingasmuchaspossible

防止复发流脓鼓室成形，畅通咽鼓管、恢复中耳气化态中耳炎的手术目的

古希腊至、本世纪初

50年代，wullstein、Zoller

近代耳科学中山大学附属第三医院耳鼻咽喉头颈外科三型慢性化脓性中耳炎的鉴别要点表1单纯型骨疡型胆脂瘤型耳流脓多为间歇性持续性持续性分泌物性质黏液性，粘脓性，无臭脓性，间带血丝，臭脓性，豆渣样物，恶臭鼓膜检查紧张部中央性穿孔，鼓室内无肉芽或鳞状上皮紧张部中央性穿孔或松弛部穿孔，鼓室内有肉芽或息肉松弛部或紧张部上边缘性穿孔，鼓室内灰白色鳞屑或豆渣，恶臭，外耳道后壁破坏听力情况轻度传导性聋较重的传导性聋，或混合性聋可轻可重，晚期混合性聋或感音神经性聋重点复习中山大学附属第三医院耳鼻咽喉头颈外科三型慢性化脓性中耳炎的鉴别要点表2单纯型骨疡型胆脂瘤型乳突X片或颞骨CT并发症无骨质破坏一般无并发症鼓窦区可有边缘硬化或模糊的透光区，中耳内软组织影可引起各种颅内外并发症乳突.鼓窦.上鼓室内软组织影，周围骨质破坏，边缘浓密常引起各种颅内外并发症治疗原则局部药物治疗为主，鼓膜陈旧性穿孔、久治不愈者手术鼓室成形术可先局部药物及肉芽清除术，无效者手术（鼓室成形+乳突根治术）尽早手术治疗（乳突根治伴或不伴鼓室成形、听骨链重建术）重点复习中山大学附属第三医院耳鼻咽喉头颈外科国外对慢性中耳炎的分类法ClassificationofChronicOtitisMedia*Mucosal黏膜型

---tubo-typanicdisease

Squamous

上皮型

---atticoantraldisease=Cholesteatoma