呼吸年会病例讨论

呼吸年会病例讨论第1页/共31页基本信息性别：女性年龄：68岁籍贯：河北职业：教师入院日期：2005年8月23日第2页/共31页主诉

咳嗽、气促4月

第3页/共31页现病史

入院前4月患者受凉后出现咳嗽、咳少许白色泡沫痰，伴胸闷、气促。无畏寒、发热，无潮热、盗汗，无咯血、胸痛。当地医院行“胸片”示：慢支炎伴双下肺炎变，先后予“阿莫西林-舒巴坦、头孢曲松钠、左氧氟沙星”等抗感染治疗一周，患者咳嗽、咳痰无明显缓解。行“胸部CT”示：双肺间质性肺炎，给予“泰能”抗感染治疗8天，病情仍无明显缓解，咳嗽以干咳为主，稍活动后即感气促，不伴心悸、心前区不适，就诊于华西医院门诊予以舒利迭（50ug/250ug）治疗约20天症状无缓解。患病以来精神、食欲尚可，大小便正常，睡眠尚可，体重无明显变化。第4页/共31页既往史：入院前6年曾行腹腔镜“胆囊摘除术”。入院前1年前发现血压增高，血压约150/90mmHg，自服“罗布麻片”，血压控制在110/80mmHg左右。否认肝炎结核病史，否认药物食物过敏史，否认糖尿病、冠心病史，否认外伤史，否认输血史，预防接种史不详个人史：生于原籍，从事教师工作。已婚，育2子女，配偶及子女体健，无烟酒嗜好。家族史：家族中无类似疾病患者及其他遗传病史。第5页/共31页入院查体T36.3℃

P82次/分R20次/分BP110/60mmHg

发育正常，营养良好，步入病室，自动体位，神清合作。全身皮肤粘膜无黄染、瘀斑、淤点，全身浅表淋巴结未扪及肿大；头颅五官无畸形，睑结膜无苍白，巩膜无黄染；外耳道无溢液，乳突区无压痛；无鼻塞，副鼻窦区无压痛；口唇发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大；颈软，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓无畸形，触觉语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音降低，双下肺闻及湿性啰音；心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜区未闻病理性杂音；腹软，无压痛，肝脾未扪及，双肾区无叩击痛；脊柱四肢无畸形，双下肢无浮肿；生理反射存在，病理征未引出。第6页/共31页辅助检查（入院前）(2005-07-05)胸片第7页/共31页第8页/共31页(2005-07-12)胸部CT第9页/共31页(2005-08-03)胸部CT第10页/共31页(2005-08-04，华西医院)肺功能检查：“小气道气流受阻，气道阻力升高，通气储备中度下降，弥散功能正常。”

第11页/共31页辅助检查(入院后）(2005-08-24)血常规：

WBC4.7×109/LN58.5%L32.6%RBC5.21×1012//LHGB149g/LPLT210×109/L(2005-08-25)大便常规：正常

(2005-08-25)小便常规：正常

第12页/共31页(05-08-24）生化肝功TP64.8g/LA42.3g/LG22.5g/LLDH159U/L

肾功、电解质正常

(05-08-25）血气分析

–PH7.44PaO2(Kpa)9.2PaCO2(Kpa)4.7HCO3ˉ23.8(05-08-29，华西医院)免疫全套

–IgA3950mg/LIgG3340mg/L余正常

第13页/共31页(05-08-23)心电图

–窦性心动过速，电轴不偏。

(05-08-30)B超

–胸腹腔未见异常声像图。第14页/共31页

诊断及处理？第15页/共31页诊疗经过

根据其病史特点、影像改变及院外诊治经过，入院诊断考虑特发性肺纤维化可能性大，给予强的松35mg/d。复查胸部DR片病灶较前有所吸收，故继续予以强的松治疗。第16页/共31页

(2005-09-09)胸片双肺间质炎变第17页/共31页(2005-10-08)胸片双肺间质炎变，与9月9日片比较病变有所吸收，建议治疗后再复查。

第18页/共31页诊疗经过

患者住院期间将病历资料上传北京、上海等多家医院远程会诊，均诊断为“特发性肺纤维化”，同意我院治疗方案。第19页/共31页第20页/共31页(05-10-31)胸部CT

双肺散在点状、结节状影、以双肺下叶为重，纵隔见软组织影，最大约18×12mm，与2005-07-12院外CT比较，渗出性病灶有所减少，但点结节状病灶明显增多。第21页/共31页

患者咳嗽、气促无明显缓解，多次复查血气分析提示进行性加重的低氧血症。第22页/共31页

血气时间

PHPaO2(Kpa)PaCO2(Kpa)HCO3ˉ05-8-257.449.24.723.805-11-107.455.36.633.505-11-157.555.05.535.6第23页/共31页

？第24页/共31页(05-11-16)纤支镜检查：双肺各叶段支气管官腔通畅，未见粘膜糜烂和新生物阻塞。于右肺下叶内、外基底段行活检、刷检。第25页/共31页病检结果(右肺下叶基底段)查见腺癌细胞。第26页/共31页转归同时请华西医院病理科会诊阅片后，诊断为肺腺癌，给予易瑞沙治疗(其家属到省肿瘤医院咨询后要求不用其它化疗药物)不到一周，上厕所突然死亡。第27页/共31页误诊原因分析本例患者发病初期X线胸片上无实质性肿块影，仅示肺纹理增多及小粟粒样阴影，CT均以肺间质病变为主，并有弥漫性小片状、网状、结节状影。未复查肺功能，进一步了解有无限制性通气功能障碍及弥散功能下降。患者使用糖皮质激