医学影像学-消化系统影像诊断学

消化系统影像诊断学

医科大学医学影像系

12内容

掌握

各种影像检查方法的优劣势，为患者选择正确的影像检查方法

疾病的基本影像特点

熟悉胃溃疡和溃疡型胃癌的诊断及鉴别诊断常见急腹症的影像诊断了解消化系统疾病的CT和MRI表现及研究进展

3纤维内镜超声

放射性核素成像(DSA)PET-CT、PET-MRIX-平片钡对比造影CTMRI一、常用检查方法41、普通X线检查：透视、平片5小肠梗阻6胃肠道穿孔7造影剂——硫酸钡（阳性）方法-----气钡双重对比（常用）辅助药物：抗胆碱（低张）——降低胃肠道张力

胃复安——加快胃肠道蠕动

胃肠道穿孔时禁用！！！

2、造影检查8检查前患者准备●食道、胃、小肠造影检查日晨都需禁饮、禁食●如有幽门梗阻者应抽尽潴溜液●钡灌肠检查，应吃无渣饮食1-2天，检查前晚口服泻剂、清除粪便，检查当日禁饮、禁食●造影前尽量避免口服含有重金属的药物如钙剂●活动性出血一般应于出血停止一周后再检查9胃肠造影操作注意要点●透视与照片结合；●形态与功能并重；●触诊的使用。10113.纤维内镜

直接显示病变、取活检比较痛苦不能显示腔外情况当狭窄明显时，难以完成检查124.ComputedTomography(CT)

13肝脓肿14Interstitialomaofstomach15surfacereconstruction

16CTvirtualcolonoscopy

17当病变局限于粘膜及粘膜下时，CT难以显示病灶，此时主要了解胃肠道周围的侵犯情况及是否有转移185.MagneticResonanceImaging(MRI)19T1WIT2WIMRCPMRIcanperformmanysequencestoshowthelesion20MRVirtualendoscopyMRperfusionimaging216.超声肝癌胆囊结石主要用于筛选227数字减影血管造影

(DSA)238.放射性核素成像249.PET-CTPET-MRI25二、正常影像解剖

1.食道26粘膜放大像粘膜皱襞粘膜沟27

食管粘膜相充盈相CT28

2.胃29胃：底、体、窦、胃大弯、胃小弯30粘膜相充盈相CT31胃粘膜放大像粘膜皱襞粘膜沟32胃微皱襞胃小区：直径1-3mm网眼结构、圆形、椭圆形、长条形和多角形。胃小沟：细线状、宽度〈1mm、粗细深浅均匀333.十二指肠duodenalbulbdescendingascendingduodenalballAntrumtransversejejunum225.小肠

about5-7meter,includingthejejunumandileum2

5-7M空肠：肠腔内有环状皱襞（2/5）左上中腹

回肠：肠腔内无环状皱襞（3/5）右中下腹37

2Intestinalmucosalfolds26.大肠cecumappendix24142三、基本病变征像轮廓改变粘膜与粘膜皱襞改变管腔大小改变位置可动性改变功能性改变基本病征是疾病病理改变在影像学上的反应;●基本病征在被确定时应以正常表现为参照物;●基本病征是构成疾病诊断的要素;●一种基本病征可以出现在多种疾病中,一种疾病可以出现多种基本病征.43龛影（niche）：消化道溃疡的直接征象充盈缺损（fillingdefect）憩室（Diverticulum）1、轮廓的改变44龛影（Niche）胃肠道壁上的局限性缺损,导致的胃肠局部向外突出的含钡影像。切线位呈典型的龛影，正面为钡斑或一环状透光影。45malignantulcer

Niche46充盈缺损由胃肠道壁上的隆起性病变引起，表现为充钡的胃肠轮廓局部向内突起而未被钡剂充盈的影像。47

憩室由于钡剂经过胃肠道管壁的薄弱区向外膨出形成的囊袋状影像，或是由于管腔外临近组织病变的粘连、牵拉造成管壁全层向外突出的囊袋状影像，其内及附近的黏膜皱襞形态正常。48SchematiccomparisonofthethreechangeofContourNiche（龛影）Fillingdefect（充盈缺损）Diverticulum（憩室22、粘膜与粘膜皱襞的改变粘膜破坏粘膜皱襞平坦粘膜皱襞增宽和迂曲粘膜皱襞纠集胃微皱襞异常50

粘膜皱襞消失中断，代之以杂乱无章的钡剂影，恶性肿瘤的征象。粘膜破坏龛影51粘膜皱襞平坦粘膜皱襞变浅、模糊以致完全消失。常由肿瘤侵润、粘膜及粘膜下水肿所致。52粘膜皱襞

增宽和迂曲

也称黏膜肥厚，常见于静脉曲张、慢性胃炎53粘膜皱襞纠集粘膜由四周向病变集中，放射状，常见于慢性溃疡所致的瘢痕收缩54胃微皱襞异常早期胃癌的征象为胃小沟和胃小区的破坏。553、管腔大小的改变

狭窄:超出正常范围的持久性管腔缩小。恶性占位所致的狭窄边缘多不整齐，伴有管壁僵硬。外在性压迫引起的狭窄多在管腔的一侧并伴有管腔的移位。扩张：超出正常范围的持久性管腔增大。扩张一般由于远侧有狭窄，常见于肠梗阻、食道癌引起的狭窄。56

狭窄恶性占位扩张远侧有狭窄——近端扩张外在性压迫57间位结肠裂孔疝4、位置及可动性的改变

先天性消化道异位58下垂外伤性膈疝后天性消化道异位59管腔张力改变张力增加张力高、痉挛张力减低5、功能性改变分泌亢进分泌增加—胃液增加，钡剂涂布不好分泌功能紊乱蠕动增加蠕动减弱蠕动消失—肿瘤侵润局部逆蠕动与正常蠕动方向相反的蠕动

蠕动改变排空加速排空减慢，不排空

排空功能改变60四、胃肠道疾病的影像诊断●

食管●胃及十二指肠●小肠●大肠61

1.

食道静脉曲张(esophagealvarices)常见原因：是门静脉高压的重要并发症,常见于肝硬化.主要发生于食道下段

食道疾病2影像表现:粘膜皱襞增宽、迂曲蚯蚓状或串珠状锯齿状边缘张力降低，运动和排空延迟2食管静脉曲张正常轻度中度重度64食道静脉曲张胃底静脉曲张门静脉栓塞2门脉血栓门脉高压胃底静脉曲张2ErosivetypePlaquetypeFlattype2.食道癌（Earlyesophagealcancer）早期2中晚期食管癌的分型腔内型蕈伞型溃疡型中晚期食道癌病变已侵及肌层和外膜，有淋巴结转移，出现进行性吞咽困难.68nichewithinthelumenUlcerationNarrowingStenosisanddilatationoflumenPolypoidfillingdefect2中晚期食管癌的分型缩窄型髓质型2mucosalfoldsrupture,narrowinganddistentionoflumen;anichewithinthelumen2

腔内充盈缺损

粘膜皱襞破坏、消失管腔狭窄、管壁僵硬充盈缺损72粘膜皱襞消失腔内充盈缺损管腔狭窄不规则的龛影出现龛影狭窄扩张73食道癌的CT表现局部管壁增厚、管腔狭窄区域淋巴结正常/增大周围界线清楚/消失275诊断与鉴别诊断诊断：

双重对比造影可以对中晚期食道癌做出定性、定位诊断。早期食道癌需进行仔细的造影检查。CT、MR的优势在于显示管腔外的侵犯和淋巴结肿大。对早期病变效果不佳。76贲门失迟缓：限于胃食道前庭、鸟嘴状，边缘光滑、无粘膜破坏、解痉药可缓解。食道炎：狭窄段无粘膜破坏，管腔可以扩张。食道静脉曲张：粘膜无破坏。食道癌鉴别诊断77783、食管异物定义：嵌留于食道内不能通过的异体物质。多存于食道生理狭窄处（食道入口、主动脉压迹、左主支气管压迹处）；有明确的异物吞咽史、疼痛、吞咽困难、阻塞感。79不透X线的异物如金属、大的骨块等在透视和平片中可以清晰显示。透X线的异物需口服造影剂观察。食管梗阻、造影剂由一侧流下或分流而下，勾画出异物的形状。鱼刺需钡棉，钡棉钩挂提示异物，无钩挂也不能除外异物存在。808182十二指肠球胃前壁或后壁胃小弯

胃、十二指肠疾病1、溃疡病（gastric、duodenalulcer）83良性伴随征象直接征象龛影粘膜聚集粘膜线项圈征狭颈征胃溃疡X线征象黏膜水肿8485胃溃疡狭颈征龛影86胃溃疡钡斑粘膜聚集87间接征象：痉挛切迹分泌增加蠕动增强或减弱88龛影十二指肠溃疡(duodenalulcer)间接征象直接征象龛影球部激惹幽门痉挛分泌增多球变形89球溃疡钡斑90球溃疡透明带龛影粘膜91球溃疡球粘膜向龛影聚集92球变形花瓣样变形苜蓿叶样变形932、胃癌(Gastriccarcinoma）

早期定义—癌灶仅限于粘膜及粘膜下层，不管范围大小或有无转移。早期分型：隆起型

浅表型

凹陷型94早期胃癌的分型

早期隆起型早期凹陷型肿瘤呈类圆形突向腔内，高度超过周围正常粘膜5mm肿瘤形成明显凹陷，超过5mm95大体形态分型：蕈伞型：菜花样肿块浸润型：沿胃壁侵润，境界不清，侵犯广泛时称“皮革胃”溃疡型：恶性溃疡肿瘤组织坏死脱落形成，溃疡大而不规则晚期胃癌(Gastriccarcinoma）侵及肌层及以下:菜花样肿块96

胃癌

X线表现充盈缺损胃腔狭窄胃壁僵硬黏膜破坏龛影、溃疡形成97肿瘤蕈伞型胃癌98充盈缺损99

溃疡型胃癌环堤征尖角征指压迹龛影腔内带潰疡的充盈缺损恶性溃疡，通常较大但较浅，边缘不整齐，胃皱襞可见中断，溃疡呈火山口状，底部不平而污秽半月征综合征（Carmanmeniscussign）100101溃疡型胃癌指压迹半月综合症尖角征环堤征溃疡形成——在肿块的基础上有不规则的凹陷；环堤呈斜坡状；102皱襞中断溃疡型胃癌龛环堤征103Gastriccarcinoma僵硬、向心性狭窄、皮革胃浸润型胃癌皮革胃104

胃良恶性溃疡的鉴别诊断良性溃疡恶性溃疡龛影形状圆形或椭圆形，边缘光滑整齐不规则，扁平有多个尖角龛影位置突出胃轮廓外位于轮廓内龛影周围和口部粘膜线、项圈征、狭颈征，粘膜皱襞抵达龛影口指压迹环堤皱襞中断破坏附近胃壁柔软，有蠕动僵硬无蠕动105

胃良恶性溃疡的鉴别良性潰疡恶性潰疡106malignantulcer107半月综合症尖角指压迹粘膜聚集108附近胃壁柔软，有蠕动僵硬无蠕动109胃癌的CT表现不能显示早期病变，主要作用在于分期诊断。110胃癌X线、CT表现腔内肿块充盈缺损111龛影多角形、周围不规则的环堤；周围皱襞中断，末段呈杵状,僵硬。溃疡型胃癌X线、CT表现在肿块的基础上有不规则的陷凹112113114胃窦癌、肝转移、肾上腺转移115116117

小肠疾病（1）良性肿瘤

较多见常见的：腺瘤:起源于粘膜腺体，多位于近段小肠，肿瘤大时可引起肠套叠或梗阻。

平滑肌瘤：起源于肌层，发生于较远的空回肠，较大的肿瘤可溃疡、出血。118影像表现：腺瘤：肠腔内圆形、椭圆形充盈缺损、表面光滑、浅分叶带蒂的肿瘤可活动。平滑肌瘤：宽基底肿块、偏心类圆形充盈缺损、体积较大分叶常见。可继发肠梗阻和肠套叠。119（2）小肠恶性肿瘤恶性肿瘤少见，其中最多见：腺癌、淋巴瘤。淋巴瘤起源于粘膜下淋巴组织，可发生于小肠任何部位，多见于青年男性。120影像表现：—多发结节状充盈缺损、大小不一、—管腔不规则狭窄管壁侵润僵硬—蠕动消失肠管固定—继发肠套叠肠梗阻空肠腺癌121小肠癌浸润型：肠管环形狭窄、僵硬、皱襞破坏、近段扩张122123

结肠癌(carcinomaofcolon)病理分型

增生型浸润型潰疡型混合型

结肠癌

X线表现充盈缺损肠腔狭窄肠壁僵硬黏膜破坏龛影形成

好发于中老年男性，70%分布在直肠和乙状结肠。124结肠正常灌肠造影125增生型结肠癌肿瘤肿瘤宽基底，向腔内生长126浸润型结肠癌肿瘤沿肠壁浸润，常绕肠壁呈环形生长，管腔狭窄。127浸润型结肠癌肠腔狭窄128潰瘍型结肠癌潰疡形成肿瘤内出现深而不规则的潰疡129乙状结肠癌130CT、MRI表现

肠壁软组织肿块影肠壁增厚、肠腔狭窄病变强化周围淋巴结肿大和周围侵犯131132

乙状结肠癌结肠走行区软组织肿块，肠壁增厚、管腔狭窄，增强强化、周围淋巴结肿大133关于胃肠道肿瘤，尤其是早癌和不典型表现者应结合内镜、活检、综合分析获得合理的诊断和提出进一步检查建议。

134

第二部分：急腹症135站立后前位136仰卧后前位137侧卧后前位138jejunum

ileumcolon139一、肠梗阻（intestinalobstruction）

梗阻以上肠道积气、积液（3-5小时）直立呈高低不一、长短不等阶梯状液平面完全梗阻： 梗阻点远侧肠腔不见气体影不完全梗阻：梗阻点远侧肠腔可见气体影140（一）小肠

梗阻按梗阻的原因可分为三类

1.机械性肠梗阻

2.动力性肠梗阻

（1）麻痹性肠梗阻：

（2）痉挛性肠梗阻

3.缺血性肠梗阻

141

按肠壁血供情况分为:

1.单纯性肠梗阻

2.绞窄性肠梗阻

按梗阻发生的部位分为:

1.小肠梗阻

2.结肠梗阻

按梗阻的程度可分为1.完全性梗阻2.不完全性（或部份性）梗阻按起病的缓急可分为:

1.急性肠梗阻2.慢性肠梗阻142肠梗阻时不同肠段X表现

空肠

回肠

结肠位置上腹、左上腹 中下腹 腹壁四周形态呈弹簧状平行 肠壁光滑呈平行不连贯 连贯排列 不见皱襞短条状纹气液平 少而短 多而短 少而大肠管宽度3厘米以上 3厘米左右5-7厘米以上1431、单纯性小肠梗阻常见原因：束带压迫、狭窄、蛔虫团X线表现：上中腹部扩张积气肠曲 液平层层平行排列呈阶梯状 肠管内多个液面宽度＞3厘米 结肠内气体少而消失高位：胀气肠曲和液面少、位置高、皱襞显著低位：胀气肠曲和液面多，布满全腹，不见皱襞144Occlusionintestinale145intestinalobstructionSupinepositionErectposition146

1471481492、麻痹性肠梗阻X线表现：小肠结肠均胀气扩大，扩张程度较轻，分布范围广，胃囊也可见扩张，仅有少数液面，气多液少，肠蠕动减弱或消失常见原因：感染（如胆囊炎、胰腺炎）、手术、创伤1501513、绞窄性小肠梗阻单纯性小肠梗阻未及时缓解，发生血供障碍X线表现：除扩张积气肠曲和宽大液平之外 假肿瘤征 咖啡豆征 小跨度肠曲 长液平面 空回肠换位152假肿瘤征闭袢性肠梗阻时，肠腔内充满液体，在腹平片上表现为软组织密度的肿块，成为“假肿瘤”征153咖啡豆征如充气闭袢肠管呈"U”形，由于在形态上类似咖啡豆，则称“咖啡豆”征。154香蕉状排列1551、单纯性结肠梗阻常见原因：肿瘤、炎症、乙结肠扭转X线表现：结肠充气扩大，宽度＞5-7厘米 肠管内液面少而长 回肠内也可胀气和液面,但程度轻 钡灌肠明确梗阻部位和性质（二）、结肠梗阻1561571581592、乙状结肠扭转常见原因：乙结肠过长而活动，系膜附着距离短。X线表现：乙结肠明显扩大，横径可达20-30厘米，自盆腔升到中腹部甚至上腹部呈马蹄铁状，其园顶向上，肠壁如三条纵行致密线向下集中。钡灌：梗阻上端呈鸟嘴状狭窄。160161162乙状结肠扭转“马铁蹄状”163乙状结肠扭转“鸟嘴状”164小肠扭转花瓣形165胃肠道穿孔原因：胃、十二指肠溃疡、炎症、肿瘤、外伤。X线表现：观察有无膈下游离气体。膈下呈线条状，或新月状透明带，宜直立位投照，未见膈下气体不能排除穿孔（20%）。166167168腹部创伤CT

表现实质血肿

-

高低密度混合

实质脏器破裂

---周围

隐窝

血肿，

积液包膜下实质破裂：血肿位于脏器边缘169170

Liverrupture171

Ruptureofspleen172

Ruptureofkidney173Pancreaticrupture174肝胆胰脾疾病175176177TrueFISPT2*WI在腹部的应用178179180MRADSA181

肝脏

一、检查方法1、X线平片2、胃肠道造影3、气腹造影4、血管造影5、CT检查（主要的检查方法）6、MRI检查（常用）182183根据肝内门静脉干和肝静脉的分布范围，将肝脏分为八段，门静脉分支分布于肝段内，而肝静脉位于肝段间。具体如下：以肝中静脉所在纵行平面将肝脏分为左右半肝，以肝左静脉为界将左半肝纵行分为左内与左外叶，而左外叶以门静脉左支为界水平分为上下两段，以肝右静脉纵向、门静脉右支横向将肝右叶分为上下前后四段，而肝尾叶为单独的一段，即S1为尾状叶，S2为左外叶上段，S3为左外叶下段，S4为左内叶，S5为右前叶下段，S6为右后叶下段，S7为右后叶上段，S8为右前叶上段第一肝门以上顺时针：7842

第一肝门以下顺时针：6543

184185186

CT、超声为首选检查方法187肝血管造影对肝占位及血管性病变价值较大。188

肝血管造影（1）血管侵蚀（2）肿瘤新生血管（3）肿瘤染色（4）造影剂潴留（5）动静脉短路（6）血管移位（7）血管扩张（8）充盈缺损（9）血管腔内闭塞（10）侧枝血管形成189190密度：低个数：一个或多个大小：不定边界：不清，少数有包膜略有增强或不增强

原发性肝癌CT表现191原发性肝癌

192弥漫型肝癌193巨块型肝癌194多发结节型肝癌195196造影表现：①肿瘤血供丰富，供血动脉增粗；②新生血管多、走行紊乱；③瘤周动脉分支移位，呈抱球征；瘤区血管可见血管包裹征；④肿瘤染色丰富；⑤有的可出现动-门脉瘘。197肝转移瘤牛眼征（Bull’seyepattern）198密度：低个数：一个或多个大小：不定边界：清楚不增强肝囊肿的CT表现及诊断199肝海绵状血管瘤200肝脓肿201肝脓肿202胆道一、检查方法：1、X线平片2、口服胆囊造影3、静脉法胆囊造影（静注法与静滴法）4、直接胆道造影（1）T管造影（2）PTC（3）ERCP5、上消化道造影6、CT7、血管造影203口服胆囊造影适用于超声诊断不明的胆囊疾病。作用在于观察胆囊的形态和功能。204静脉法胆囊造影无创性胆管显影的方法。但胆管显影浓度较低，尤其是胆红素浓度较高时可不显影。205逆行胰胆管造影（ERCP）直接显示胰管、胆管，适用于胆管结石、肿瘤及胰腺疾病的诊断。206经皮肝胆管造影（PTC）

直接显示胆管，适用于梗阻性黄疸的鉴别诊断。207胆道系统正常X线表现1．胆囊2．胆管208CT检查

CT为胆道梗阻的诊断和鉴别诊断首选