规培17周四读片低分化肝癌

Caseanalyses2110787AbstractA39-years-oldmaleChiefComplaint:

Thepatienthadpainattherightupperabdominalformorethan10days，hadnoobviousinducement,withintermittentbluntpainandwassignificantatnight。患者于10余天前无明显诱因出现右侧上腹部疼痛,呈间断性钝痛,夜间为著HPI(historyofpresentillness):

Thereisahistoryofchronichepatitisb,abdominaldistension,lossofappetite.Nodiarrhea(daɪə‘riə)andhematochezia

(hi,mætəu’ki:ziə),nonauseaandvomiting，nopalpitateandcheststufly.Therewasnoapparenttendernessintheabdomen,noreboundtendernessandcensionofabdominalmuscle

慢性乙肝病史,有腹胀，食欲减退.无腹泻、便血，无恶心、呕吐，无心慌、胸闷。腹部无明显压痛，无反跳痛及腹肌紧张.CTCaseanalysesAlarge,irregularmassintheliver，non-uniformityofimagedensity，Unclearboundary，Theenhancedscanningphasewasnotuniformlyreinforced，multiplebloodvesselsinthelesion，thepseudo-capsulecanbeseen肝内巨大不规则形肿块影，密度不均匀，边界欠清晰，增强扫描各期呈不均匀强化，病灶内多发迂曲血管影，可见假包膜影MRITherightlobeoftheliverseesalarge,irregularmass,slightlylowsignalonT1WeightedImage,slightlyhighsignalonSPIRandDWIimage,piecesofmixedsignalwasvisibleinthelesion肝右叶见巨大不规则形肿块影，T1W呈稍低信号，压脂像及像为稍高信号，病灶内可见条片状混杂信号Theenhancedscanshowedobviousinhomogeneousreinforcementin

arterial

phase,reductionofreinforcementinportal-phase(PP)

and

delayed-phase

(DP)

，thepseudo-capsulecanbeseen增强扫描动脉期呈明显不均匀强化，门脉期及平衡期强化程度减低，可见假包膜影讨论？

discuss北京肿瘤医院穿刺：低分化肝癌动态MDCT对肝癌增强模式与病理分级之间的有着重要的关系。根据动态MDCT结果分三型1型，肝动脉，肝静脉期低密度和门脉期高密度;2型，三个阶段都是低密度；3型，肝动脉和门静脉期高密度和肝静脉阶段低密度。低分化肝细胞癌患者在1型或2型增强模式少见。肝癌男，48岁，肝癌病理诊断为分化良好：1型动态MDCT增强模式。肝动脉期肝S7段、S8段有两个结节性病变呈稍低密度密度影。门脉期肝S8段病灶显著强化。肝S7段病灶呈边缘轻度强化模式和中央液化坏死区。肝静脉期肿瘤亦呈低密度，还显示坏死区。女，29岁，病理诊断为分化较好的肝癌，2型动态MDCT增强模式。肝动脉期肝S8段见一直径约4mm低密度病变。门静脉期及肝静脉期的亦为低密度。男，65岁病理确诊为低分化肝细胞癌;3型动态MDCT增强模式。肝S4、S8段见多个外生性结节状病变。肝动脉期呈中度强化，门脉期病灶强化程度减退呈相对高密度。肝静脉期呈低密度。有研究通过分析HCC主要MRI征象与不同分化程度之间的关系，探讨MRI在评价HCC分化程度中的价值。❶HCC瘤灶随着分叶程度的加深，其组织学分化程度越低。❷HCC随着T1WI信号的增高，其分化程度越高。HCC随着T2WI信号的减低，其分化程度越高。❸部分学者认为HCC“包膜”是否形成与肿瘤细胞的组织学分化程度相关，如果肿瘤细胞大部分分化良好，瘤体则生长较缓慢，呈膨胀性生长，压迫周围肝脏实质，引起纤维组织增生而形成“包膜”；相反，如果肿瘤细胞组织学分化程度较低，细胞增殖迅速，则HCC迅速生长或呈浸润性生长，HCC周围没有“包膜”形成。❹HCC随着DWI目测信号强度增高，其组织学分化程度降低。

病理证实为“中分化HCC”的MRI表现（男性，42岁）

肝肉瘤肿块型胆管细胞癌混合型肝癌鉴别诊断原发性肝脏肉瘤是间叶组织细胞来源的少见恶性肿瘤，仅占原发性肝脏肿瘤的0.1%-2%，多见于男性，平均发病年龄约47岁。主要有血管肉瘤、纤维肉瘤、脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤和多种成分的混合瘤早期可无症状，往往出现较大腹部包块或产生压迫症状而就医肝肉瘤CT常表现为巨大肿块，境界清楚，多呈低或混杂密度，增强动脉期肿瘤实质部分明显强化，有时可见动静脉瘘脂肪肉瘤往往较大，部分病例以脂肪密度为主，但与脂肪瘤不同，内见较多纤维索条影，且有较明显的增强，对诊断有一定帮助其他类型肉瘤也表现为肝内巨大占位，CT平扫密度减低，增强明显，多高于肝实质，且持续时间长，巨大病灶内常有坏死未分化型肝肉瘤未分化型肝肉瘤肝脏成骨肉瘤明显，可见坏死。结合免疫组化,考虑“左肝”成骨肉瘤。

肝脏血管肉瘤肝内胆管细胞癌（intrahepaticcholangiocarcinoma，ICC）是仅次于肝细胞癌（hepatocellularcarcinoma，HCC）的肝内第二常见的恶性肿瘤，且其发生率有逐渐升高的趋势。根据肿瘤形态及生长方式，ICC可分为3种类型：肿块型、管周浸润型、管内生长型，其中以肿块型最多见，约占ICC的60%。过去对于HCC、肿块型ICC的CT影像特征已有一些研究，表现典型的HCC与ICC根据影像表现特征是可以鉴别的。但有研究表明，对于HCC，随着分化程度的降低，其动脉血供将明显降低。因此低分化HCC可能表现为乏血供的肿瘤，其影像表现与ICC有相似之处。肿瘤内肝动脉、对比剂迅速廓清、分叶征、肝内胆管扩张、动脉期环形强化、延迟强化等征象均为鉴别肝内胆管细胞癌与低分化肝细胞癌的重要CT征象，且肿瘤标志物CA19-9与AFP亦

可作为辅助鉴别诊断的工具。

肿块型胆管细胞癌图1示一58岁女性肿块型ICC患者的CT图像。1A

CT平扫图像显示肝左叶分叶状稍低密度肿块（长白箭），边缘模糊，可见肿块远侧胆管扩张（短白箭）；1B：肿块在动脉期表现为边缘强化，并可见肿瘤内动脉（白箭）；1C：肿块在门脉期呈持续强化，可见扩张胆管向肿块聚集，管壁毛糙并强化（白箭）图2示一67岁男性有肝硬变背景的低分化HCC患者的CT图像。2A：CT平扫图像显示肝右叶类圆形稍低密度肿块（白箭）；2B：肿块在动脉期为不均匀强化；2C：肿块在门脉期相对廓清，肿块边缘局部欠清（长白箭），边缘清晰占肿瘤周界的范围>1/2（短白箭）

图1-3ICC增强CT图像（图1：动脉期肿块边缘呈轻度强化，可见肝动脉分支；图2：可见肝叶萎缩，周围胆管扩张，分叶征及肝包膜内陷；图3：可见延迟强化）。图4-6低分化肝细胞癌增强CT图像（图5：动脉期肿瘤呈轻度强化表现；图4-5：门脉期及延迟期可见对比剂相对廓清）。

ＨＣＣ－ＣＣ为同一肝肿瘤内并存有肝细胞癌和胆管细胞癌成分，其临床表现与ＨＣＣ和ＩＣＣ都有一定的重叠。研究发现ｃＨＣＣＣＣ存在３种强化方式❶第１种强化类型为ｃＨＣＣ－ＣＣ较特征的强化方式，动脉期及平衡期均呈整体不均匀强化，强化持续时间较长且范围较大，相对较为特征。❷第２、３种为ｃＨＣＣ－ＣＣ不典型强化方式。其中第２种强化类型与ＨＣＣ经典的“快进快出”强化方式类似；❸第３种强化类型则与硬化型肝癌及肝内肿块型肝癌的典型强化方式重合。其强化方式的差异主要在于肿瘤内部两种成分的比例、分布以及纤维间质成分含量、分布的不同。其中第１种强化方式约占总数的５０％，动脉期及平衡期均呈整体不均匀强化，强化持续时间较长且范围较大，相对较为特征。混合性肝癌患者男，５１岁，肝右叶ｃＨＣＣ－ＣＣ，第１种强化类型Ａ．ＣＴ增强扫描动脉期，病灶呈明显不均匀强化（箭）；Ｂ．平衡期，病灶仍呈整体不均匀强化（箭）；Ｃ．病理图，肝细胞癌与胆管细胞癌两种肿瘤成分混杂存在，无明确分界，