产后出血的有效救治湖南省妇幼保健院

产后出血的有效救治湖南省妇幼保健院第1页/共62页

提纲

认识产后出血产后出血的高危因素产后出血的有效救治及流程第2页/共62页病例回顾：

病例1患者，23岁，G1P0，因停经39+6周，见红1h入院。体查：血压110/70mmHg，心率85次/分，神清，心肺正常。宫高35cm，腹围94cm，LOA，S-3，胎心率140次/分，宫缩20“/3-4min，宫口开大1cm，CST频发晚减。B超：BPD91mm，胎盘Ⅲ级，羊水指数12。血常规：HB100g/L，凝血四项、心电图均正常。一、认识产后出血（PPH）

第3页/共62页病例回顾：

入院诊断：⑴宫内妊娠39+6周，LOA，活胎，临产；⑵宫缩乏力？；⑶胎儿宫内窘迫？处理：急诊剖宫产，胎盘粘连，人工剥离，胎盘有粗糙面，剥离面广泛渗血，子宫收缩差。出血400ml，开始逐级抢救。一、认识产后出血（PPH）

第4页/共62页逐级抢救经过：胎盘粘连、剥离后出血400mlOT、MS、按摩、2条通路、合血、报告主任800ml、积血600ml主任继续促宫缩、3条通路，报告大主任宫腔填塞后出血减少,1800ml升压、输RBC1.5U,大主任拔出宫腔填塞纱条,出血凶猛,缝扎止血无效,再填塞;

3000ml；Hb42，Plt49子宫动脉介入,术中出血800ml,输RBC3U冷沉淀5U血浆150ml，介入后40min躁动，浅昏迷；市级专家现场抢救输RBC、冷沉淀、血浆、Plt，无效，死亡。第5页/共62页病例回顾：

病例2患者25岁，G4P3，因停经37+5周，腹痛1h入院。入院查：血压100/70mmHg，心率95次/分，神清，心肺正常。宫缩30“/5-6min胎心率138次/分，估计胎重4100g，羊水过多？入院诊断：⑴宫内妊娠37+5周，LOA，活胎，临产；⑵巨大儿？⑶羊水过多？一、认识产后出血（PPH）

第6页/共62页病例回顾：处理：5h后宫口开大8cm，人工破膜，流出2000ml羊水，肩难产娩出重度窒息儿、死亡。10min（12AM）后产妇突感不适，面色苍白，Bp80/50mmHg，HR120次/min，R28次/min。腹软，宫底平脐，轮廓清，阴道流血少，阴道宫颈无裂伤，宫腔探查，人工剥离胎盘、宫底有破口？B超下腹穿5ml不凝血，抗休克同时准备探查，13.40神志不清,14.10死亡.一、认识产后出血（PPH）

第7页/共62页普遍定义：产后24小时内出血量≥500mL；其他定义：红细胞压积降低10％;

“需要输血”的出血;危重：出血量≥2000mL或休克、DIC；威胁产妇血液动力学稳定的出血量；

一、认识产后出血（PPH）

第8页/共62页发生率：2-3%（CN）

5%-10%（AM）是孕产妇死亡的第一原因；一、认识产后出血（PPH）

第9页/共62页一、认识产后出血（PPH）

是我国孕产妇死亡的第一杀手；发生率在5%以上;且有许多不可预知的原因；第10页/共62页二、PPH高危因素

凡是可影响或导致;

子宫收缩乏力:Tone

胎盘因素:Tissue

软产道裂伤:Trauma

凝血功能障碍:Thrombin

一切因素均是产后出血的高危因素。第11页/共62页二、PPH高危因素

凡是可影响或导致;

子宫收缩乏力:Tone

子宫过度伸展（羊水过多、多胎、巨大儿）；子宫收缩乏力（急产、产程延长、多产、贫血）；

羊膜内感染（发热、ROM延长）；

子宫异常（平滑肌瘤、前置胎盘、子宫畸形）等；

第12页/共62页二、PPH高危因素

凡是可影响或导致;

胎盘因素:Tissue

胎盘异常：位置（前置，副胎盘）、结构异常（胎盘肿瘤、水肿等）、黏连（黏连、植入、穿透）等；胎盘剥离后滞留：胎盘嵌顿；

第13页/共62页二、PPH高危因素

凡是可影响或导致;

软产道裂伤:Trauma

宫颈、阴道或会阴撕裂、血肿：急产、手术产、炎症；

子宫切口撕裂：胎位不正、先露深入、手法不当；

子宫破裂：前次子宫手术史、梗阻性难产/手术产；

子宫内翻：产次多、胎盘粘连等；第14页/共62页二、PPH高危因素

凡是可影响或导致;

凝血功能障碍:Thrombin

既往有基础疾病：血友病A、血小板减少症、ICP、

子痫前期、死胎、严重感染、胎盘早剥、妊娠期脂肪肝、重症肝炎、血液系统疾病、DIC等凝血功能异常；严重出血或羊水栓塞后继发的凝血功能异常；

第15页/共62页评分＞７分者产后出血的阳性预报率100%；０分１分２分３分妊高征无轻中重宫高<32≥32≥35≥40刮宫次数０１２≥３血小板数量（万）≥８<8<５<2产前出血无－－有产程图正常潜伏期延长活跃期阻滞分娩方式正常助产剖宫产第三产程<10′≥10′≥15′≥20′二、PPH高危因素

第16页/共62页二、PPH高危因素

凡是可影响或导致;

子宫收缩乏力:局部/全身胎盘因素:可预测及不可预测因素软产道裂伤:开放型/隐匿型凝血功能障碍:原发/继发

一切因素均是产后出血的高危因素。第17页/共62页二、PPH高危因素

凡是可影响或导致;

子宫收缩乏力:局部/全身，70%；胎盘因素:可预测及不可预测因素，10%；软产道裂伤:开放型/隐匿型，20%；凝血功能障碍:原发/继发，1%；

一切因素均是产后出血的高危因素。第18页/共62页二、PPH高危因素

早期识别高危因素,作好产后出血的预防/应急抢救措施,将危险消除在萌芽状态;

有准备\有预防的分娩几乎可将产后出血导致的死亡降为0;

你预防了吗?准备了吗?第19页/共62页三、产后出血的有效救治及流程

原则：快速寻找原因、止血；

补充血容量，纠正休克；防止并发症；要求：建立严重产后出血的救治制度，一步到位。第20页/共62页

复苏静脉补液面罩吸氧监测BP,P,R,U/O+/-导尿管+/-监测氧饱和度

查找病因探查子宫探查生殖道检查病史记录观察血凝块实验室检查血常规凝血功能检查交叉配血等三、产后出血的有效救治及流程步骤1第21页/共62页三、产后出血的有效救治及流程

胎盘滞留宫缩佳软产道裂伤（嵌顿）胎盘部分残留产后出血

胎盘下段附着→子宫乏力→→凝血功能障碍胎盘植入步骤2-病因治疗第22页/共62页三、产后出血的有效救治及流程步骤2-病因治疗

宫缩乏力（Tone）：可联合应用按摩：经腹、经阴道；加压：纱条/水囊填塞、缝合、捆扎等；药物：缩宫素、米索、卡前列氨丁三醇、垂体后叶素等；第23页/共62页三、产后出血的有效救治及流程步骤2-病因治疗

胎盘残留（Tissue）

已娩出，残留：刮宫术；已剥离嵌顿，立即取出；未剥离或部分剥离：胎盘黏连人工剥离，剥离困难或有植入，出血者压迫、捆扎、血管结扎/阻断止血、切除子宫；第24页/共62页三、产后出血的有效救治及流程步骤2-病因治疗

胎盘残留（Tissue）

胎盘黏连、植入、穿透：胎盘黏连面渗血以压迫止血为主；视植入的面积、出量等采用保守/切除子宫等；穿透性胎盘：多为切口妊娠发展的结果，术前血管阻断、术中切除子宫，甚至盆腔压迫。第25页/共62页三、产后出血的有效救治及流程步骤2-病因治疗

软产道裂伤:

Trauma

，按层次、超出顶端、消除死腔缝合，必要时压迫、引流或腹会阴联合修补。

阴道、宫颈裂伤的缝合：

子宫内翻纠正：内翻时间、坏死

子宫破裂的修复：待手术时间

产道血肿的处理：血肿大小、变化第26页/共62页三、产后出血的有效救治及流程步骤2-病因治疗

软产道裂伤:

Trauma

，按层次、超出顶端、消除死腔缝合，必要时压迫、引流或腹会阴联合修补。

手术方式：暴露清楚；

操作熟练；第27页/共62页三、产后出血的有效救治及流程步骤2-病因治疗

凝血功能障碍:Thrombin

围分娩期积极纠正凝血障碍、治疗原发病；术中严密缝合、止血，预防出血及血肿形成；子宫切除、压迫、填塞；成分血的补充：6：4：1原则第28页/共62页步骤3-难治性PPH

求助

-产科/外科医师

-麻醉师

-实验室/ICU医师

局部治疗

+/-

压迫止血

+/-捆扎

+/-动脉栓塞BP和凝血功能

-晶体

-血制品三、产后出血的有效救治及流程第29页/共62页血管结扎-子宫血管-髂内动脉-卵巢血管子宫切除盆腔填塞盆腹腔加压包扎步骤4-难治性PPH

三、产后出血的有效救治及流程第30页/共62页加强子宫收缩最有效方法三、产后出血的有效救治及流程第31页/共62页纱布：宽4-6cm，四层，长5米、10米；用碘伏或灭滴灵浸透并拧干；有序填塞、压紧不留空隙；前置胎盘出血时从下往上填（将纱条送至宫颈外口，由另一人捏住宫颈，直至下段填完），其他情况从上往下填，填至切口位置打结；腹会阴联合填塞。缝合子宫切口时避免缝到纱条；放置24-48小时取出，注意预防感染三、产后出血的有效救治及流程宫腔纱条填塞第32页/共62页三、产后出血的有效救治及流程阴道分娩宫腔内填塞纱条

第33页/共62页三、产后出血的有效救治及流程纱条填塞压迫下段第34页/共62页剖宫产术中宫腔内填塞纱条

三、产后出血的有效救治及流程第35页/共62页三、产后出血的有效救治及流程阴道分娩宫腔内水囊填塞压迫

第36页/共62页宫腔水囊填塞有效性评价：英国（经筛选后纳入46个研究）水囊填塞84.0%，B-Lynch及其他保守缝合法91.7%，髂内动脉结扎或子宫血供阻断84.6%，动脉栓塞90.7%，各种方法有效性比较差异无统计学意义；目前尚无证据证明哪种保守性方法的效果最好；

创伤性最小且最快速的方法三、产后出血的有效救治及流程第37页/共62页B-Lynch

Suture三、产后出血的有效救治及流程第38页/共62页手术结扎子宫A、髂内A

三、产后出血的有效救治及流程第39页/共62页橡皮止血带捆扎子宫：剖宫产三、产后出血的有效救治及流程第40页/共62页三、产后出血的有效救治及流程腹主动脉套扎髂总动脉球囊堵塞髂内动脉栓塞子宫动脉栓塞选择性血管阻断技术第41页/共62页三、产后出血的有效救治及流程第42页/共62页三、产后出血的有效救治及流程第43页/共62页三、产后出血的有效救治及流程第44页/共62页三、产后出血的有效救治及流程第45页/共62页盆腹腔填塞：子宫切除后,盆腔仍顽固性出血、渗血，生命体征不稳定，继续操作受限或已出现凝血功能障碍者的患者，采用长纱条压迫盆腔，观察止血效果，恢复生命体征，或为血管介入做准备。三、产后出血的有效救治及流程第46页/共62页三、产后出血的有效救治及流程休克程度代偿轻度中度重度失血量500-1000mL1000-1500mL1500-2000mL2000-3000mL丢失血容量10％-15％15-25%25%-35%35-45%收缩压变化无轻度下降80-100mmHg明显下降70-80mmHg极度下降50-70mmHg症状和体征心悸头昏眼花心动过速虚弱出冷汗心动过速焦躁不安苍白少尿休克呼吸困难无尿休克指数（脉率/收缩压）＜111.52

产后出血失血量的计算第47页/共62页成分输血三、产后出血的有效救治及流程第48页/共62页产后出血处理流程图（2007，美国）积极处理第三产程、胎头娩出后缩宫素的应用不要强行牵拉脐带、胎盘娩出后按摩子宫出血量＞500ml出血迅速：Bp下降、P增快复办准备：建立2条大的静脉通道面罩给氧监测血压、脉搏、尿量团队合作双手按摩子宫；缩宫素滴入产道检查检查胎盘观察血凝块全血细胞计数参数分析血型检查、交叉合血凝血功能筛查子宫软“沼泽”样产道撕伤；子宫内翻胎盘残留血液不凝卡前列素0.25mgim米索前列醇1.00mg直肠给药甲基麦角新碱0.2mgim缝合裂伤清除＞3cm血肿恢复子宫解剖位置人工剥离刮宫甲胺喋呤替代因子新鲜冰冻血浆重组因子VIIa血小板注入出血＞1000ml-1500ml大量出血输RBCs，血小板，凝血因子；血管加压药升压；重症监护（麻醉科、血液科、外科）宫腔填塞/压塞；血管栓塞、结扎；子宫切除第49页/共62页病例1患者，23岁，G1P0，因停经39+6周，见红1h入院。体查：血压110/70mmHg，心率85次/分，神清，心肺正常。宫高35cm，腹围94cm，LOA，S-3，胎心率140次/分，宫缩20“/3-4min，宫口开大1cm，CST频发晚减。B超：BPD91mm，胎盘Ⅲ级，羊水指数12。血常规：HB100g/L，凝血四项、心电图均正常。病例讨论

第50页/共62页病例

入院诊断：⑴宫内妊娠39+6周，LOA，活胎，临产；⑵宫缩乏力？；⑶胎儿宫内窘迫？处理：急诊剖宫产，胎盘粘连，人工剥离，胎盘有粗糙面，剥离面广泛渗血，子宫收缩差。出血400ml，开始逐级抢救。病例讨论

第51页/共62页逐级抢救经过：胎盘粘连、剥离后出血400mlOT、MS、按摩、2条通路、合血、报告主任800ml、积血600ml主任继续促宫缩、3条通路，报告大主任宫腔填塞后出血减少,1800ml升压、输RBC1.5U,大主任拔出宫腔填塞纱条,出血凶猛,缝扎止血无效,再填塞;

3000ml；Hb42，Plt49子宫动脉介入,术中出血800ml,输RBC3U冷沉淀5U血浆150ml，介入后40min躁动，浅昏迷；市级专家现场抢救输RBC、冷沉淀、血浆、Plt，无效，死亡。第52页/共62页病例

患者，25岁，G4P3，因停经37+5周，腹痛1h入院。入院查：血压100/70mmHg，心率95次/分，神清，心肺正常。宫缩30“/5-6min胎心率138次/分，估计胎重4100g，羊水过多？入院诊断：⑴宫内妊娠37+5周，LOA，活胎，临产；⑵巨大儿？⑶羊水过多？病例讨论

第53页/共62页病例

处理：5h后宫口开大8cm，人工破膜，流出2000ml羊水，肩难产娩出重度窒息儿、死亡。10min（12AM）后产妇突感不适，面色苍白，Bp80/50mmHg，HR120次/min，R28次/min。腹软，宫底平脐，轮廓清，阴道流血少，阴道宫颈无裂伤，宫腔探查，人工剥离胎盘、宫底有破口？B超下腹穿5ml不凝血，抗休克同时准备探查，13.40神志不清,14.10死亡.病例讨论

第54页/共62页病例

患者，25岁，G1P1，因停经40周，阴道流水1h入院。入院查：血压120/80mmHg，心率88次/分，心肺正常。无宫缩，估计胎重3200g，阴道充血、脓性分泌物。白带常规：清洁度Ⅲ，脓细胞+。入院诊断：⑴宫内妊娠40周，LOA，活胎，临产；⑵阴道炎病例讨论

第55页/共62页病例

处理：予菌必治静脉、甲硝唑阴道上药，第2日自然临产，22：25胎头拨露后见左侧大