妇科肿瘤放射治疗

妇科肿瘤放射治疗第一页，共七十页，2022年，8月28日1宫颈癌放射治疗第二页，共七十页，2022年，8月28日2

宫颈癌放疗适应范围

放疗适应于宫颈癌所有期别

手术仅适应I---IIA期

备注：

放疗对患者的选择性不强，但治疗方法，技术，剂量掌握不好，可行成终生严重并发症。

手术适应症选择不当会给一些本应治愈的患者带来不可挽回的损失

第三页，共七十页，2022年，8月28日3放疗与手术疗效比较（一）Ib,IIa

期放疗与手术疗效相同：目前文献所发表的资料大多为非随机分组结果，5年存活率比较如下：

单纯放疗手术（根治，清扫）

I83%81.9%IIa75.%74.2%(8位作者）（7位作者）第四页，共七十页，2022年，8月28日4放疗与手术疗效比较（二）

Perez1995

Ib

单纯放疗与手术+放疗5，10年疗效比较

5年存活10年存活并发症单放90%84%5-11%

放+手85%84%8-12%肿瘤>5cm(bulky)

单放61%

放+手68%（P=0.5)第五页，共七十页，2022年，8月28日5IIA期单放与放+手术，10年存活率比较

nonbulky10年存活率

单放66%

放+手71%

bulky

单放69%

放+手44%P=0.05

（上述资料均摘自：PrinciplesandPracticeofRadiationOncologyEdi3C,APerez）

第六页，共七十页，2022年，8月28日6IB,IIA期放+手术随机分组比较

Perez19875年存活复发远转并发症

IB单放

80%2.5%7.5%13.8%

术前放+手82%12.5%4.2%11%

p=0.23IIA单放

76%6.3%12.5%

术前放+手79%

p=0.13第七页，共七十页，2022年，8月28日7

宫颈癌治疗中放疗能占首要地位的原因

1，放疗对原发灶及淋巴结之癌细胞均能破坏

2，阴道，宫腔呈一自然可腔隙，可置入放射源直接针对病灶

3，阴道穹窿部及宫颈本身对放射线的耐受性明显高于其它器官4，高危器官（膀胱，直肠），可用填塞方法向外推移，远离放射源，减少受量，减少并发症

5，目前放辽技术及设备的普及

第八页，共七十页，2022年，8月28日8

体外照射野范围

下缘：闭孔下缘

側缘：股骨头内1/3

上缘：髂总淋巴结组

（IIB以期：可达腹主动脉下段）

第九页，共七十页，2022年，8月28日9

体外放疗设野方法

常规盆腔前后两平行野

六边形野（包括主动脉下段）适合IIB期以上患者，主动脉旁淋巴结受侵者，依局体情况，扩大照射野

第十页，共七十页，2022年，8月28日10

体外照射剂量

总量：40-45GY;(一般30GY后分野照射）

每次量：DT：1.8--2.0GY

每周5次，腔内治疗当日一般不给体外照射第十一页，共七十页，2022年，8月28日11腔内近距离治疗发展70-80年代放射物理，剂量学，特别是计算机化的治疗计划系统应用于临床，“三维”空间剂量学使腔内治疗又一次飞跃，改变了一个平面1-2个参考点的治疗计划系统。将来腔内治疗机与CT机相连，将会使近距治疗再一次飞跃第十二页，共七十页，2022年，8月28日12参考体积较之既往一个平面上几个参考点的剂量学不同参考体积（ICRU38#报告规定）通过A点之等剂量面包绕的体积（容器，放射源的配置不同，参考体积的形状，大小不同）用长，宽，高三个径线描述第十三页，共七十页，2022年，8月28日13剂量率范围低剂量率：（LDR）0.4—2GY/hour中剂量率：（MDR）2—12GY/hour高剂量率：（HDR）》12GY/hour

通常使用第十四页，共七十页，2022年，8月28日14剂量率概念

描述体内某受照部位单位时间的吸收剂量

而不是放射源能量单位

第十五页，共七十页，2022年，8月28日15剂量率效应概念：剂量率的改变引起生物效应的不同（亚致死损伤的修复所致）HDR剂量率的范围内基本不存在剂量率效LDR与HDR变换之间存在明显的剂量率效应（达到同样的生物效应时，HDR总剂量低）第十六页，共七十页，2022年，8月28日16腔内放疗总剂量HDR/LDR比值作者

期别IIIIIIIV总数Orton

0.6

o.54o.500.540.54Okawa0.580.570.590.58本院0.530.550.54第十七页，共七十页，2022年，8月28日17II,III期无癌存活五年患者

HDR和LDR腔内治疗A点剂量比较类别II期III期例数A点剂量例数A点剂量HDR6741.6±5.63544.6±7.3LDR5479.2±8.34680.9±12.6HDR/LDR0.53±0.080.55±0.10LDR病例为本院1964-1982年度腔内常规治疗患者随机取样而得HDR病例为本院北京型后装机治疗患者第十八页，共七十页，2022年，8月28日18时间—剂量类型

总治疗时间肿瘤及正常组织接受的总剂量全疗程的分割次数每次治疗的单次量第十九页，共七十页，2022年，8月28日19腔内治疗的单次量

(Orton,总结56个医疗中心）

平均单次剂量：7.45±2.0GY

平均治疗次数：4.82±0.21

注：单次量低，并发症低；单次量高，并发症高；降低单次量则增加分割次数，这涉及到设备，人力及患者的可接受性。

第二十页，共七十页，2022年，8月28日20HDR腔内近距离治疗单次量与并发症系(Orton1991)并发症类别发生率A点剂量/次7GYA点剂量/次7GY重度中度+重度1.283.447.5810.51第二十一页，共七十页，2022年，8月28日21总治疗时间

（总剂量相同）FOWLER1992年报道，在最佳总治疗时间基础上每拖延一周局部控制率降低3-25%GIRINSKY报道治疗时间中位数7.5-8

周，变动总治疗时间控制率下降，但晚期并发症并无下降

PEREG报道1996年报道，不同总治疗时间并发症发生率不同，但超出这一范围并未降低晚期并发症，却降低了疗效

第二十二页，共七十页，2022年，8月28日22影响宫颈癌的预后因素及处理期别：早期：以腔内治疗为主原位癌：单纯腔内

Ia,Ib:依早、晚酌情增加体外照射

注：早期阴道，宫旁，宫体受侵之临床诊断困难，要注意手术适应症。第二十三页，共七十页，2022年，8月28日23影响宫颈癌的预后因素及处理2，局部肿瘤体积与类型巨块型肿瘤处理

(a)先体外后腔内增加“瘤床”剂量

(b)组织间插植，“夹攻法”第二十四页，共七十页，2022年，8月28日24影响宫颈癌的预后因素及处理3，减少宫体复发措施宫体受侵不影响期别，而影响预后宫腔管与宫腔长度相匹配改变等剂量分布，增加宫底及宫角剂量

（单增加A点计量，并不能降低宫体复发）第二十五页，共七十页，2022年，8月28日25II，III期无癌存活五年患者与宫颈，宫体复发未控患者A点剂量比较

（HDR北京型机）类例别数A点剂量GYP腔内放疗程体外+腔内P值无癌存活5年10242.56.4646.4复发2244.9566.75.9>0.05未控1247.43.271.24.5<0.05

第二十六页，共七十页，2022年，8月28日26危险器官并发症的影响因素容器类型：阴道容器内线性源与阴道长轴的几何关系参考点的设置方法：总吸收量及剂量率：与容器放置，纱布填塞好坏有关，临床医生精心处理参考体积：正常组织受照体积大小与其恢复能力有关第二十七页，共七十页，2022年，8月28日27危险器官并发症的影响因素时间-剂量类型：晚反应组织比早反应组织对分次量的变化更敏感。总治疗时间：我院目前采用8—10周。单纯A点剂量并不能反应危险器官情况如下表：第二十八页，共七十页，2022年，8月28日28II，III期有，无直肠反应患者A点剂量比较

（北京型后装机HDR）类别例数A点剂量GY直肠吸收量GY腔内体外+腔内（来自腔内）放射性3841.8±5.763±6.613.9±4.9肠炎无反应18843.9±5.965.5±6.o13.0±4.3P值<0.050.05>0.05放射性1544±2.6Gy65±3.5Gy

与无反应组

膀胱炎无统计学差别第二十九页，共七十页，2022年，8月28日29治疗方案的制定（1）体外与腔内放疗之结合方式两者同时进行：适合早期病变不适和下列情况局部肿瘤体积大正常组织结构破坏局部肿瘤感染

第三十页，共七十页，2022年，8月28日30治疗方案的制定（2）部分体外放疗后行腔内放疗：体外剂量30GY后采用野照射+腔内体外总量：45—50GY。腔内A点总量：35GY-42GY。

优点：

a,体外缩小了局部肿瘤，可增加腔内给予“瘤床”剂量

b,局部解剖关系恢复，腔内剂量分部合理

c,止血及改变局部清洁状态，减少腔内操作感染

第三十一页，共七十页，2022年，8月28日31治疗方案的制定（3）全部体外放疗后行腔内治疗，因疗程过长，一般不宜采用。第三十二页，共七十页，2022年，8月28日32术前辅助治疗的目的

①

缩小瘤体，有利于肿瘤的完整切除②

降低癌细胞活力，减少术中播散及术后转移③消除肉眼看不见的亚临床病灶，减少复发的潜在危险④由于肿瘤血管床尚未破坏，化疗药物进入瘤体，提高肿瘤对化疗反应。第三十三页，共七十页，2022年，8月28日33术前放疗术前放疗的方法、剂量及手术方式：50-60年代全程腔内+根治术60-70年代盆腔体外照射+广泛性子宫切除—单纯子宫切除70-80年代根治性盆腔放疗+根治术，因并发症多，此法已弃用。70-80年代部分腔内镭疗+根治术第三十四页，共七十页，2022年，8月28日34术前放疗90年代后：术前腔内+体外放疗（1/2～1/3量）+根治术全量或近全量放疗后+根治术—筋膜外子宫切除术（个别作者对局部巨块型、放疗不敏感或某些高危病理类型者）医科院肿瘤医院采用腔内后装（20Gy左右）休息二周左右后行子宫广泛切除加盆腔淋巴结清扫术。第三十五页，共七十页，2022年，8月28日35术前放疗术前放疗多以腔内放疗为主，少数辅以体外照射大多采用腔内后装治疗，给予腔内全量放疗的1/3～1/2剂量，2-4周后行广泛性子宫切除和盆腔淋巴结清扫术。第三十六页，共七十页，2022年，8月28日36术前化疗缩小瘤体，有利于肿瘤的完整切除降低癌细胞活力，减少术中播散及术后转移消除肉眼看不见的亚临床病灶，减少复发的潜在危险减少不良预后因素的作用第三十七页，共七十页，2022年，8月28日37术前化疗减少不良预后因素的作用：有作者通过术后病理检查发现，有辅助化疗者的盆腔淋巴结转移率、宫旁浸润率和血管间隙受侵率均低于未行术前化疗者，（分别为13.3%vs54.2%，6.7%vs43.8%和13.3%vs60.4%第三十八页，共七十页，2022年，8月28日38术前化疗术前化疗一般需2-3程，较多应用化疗方案：

PVB（PDD+VCR+BLM）

PBM（PDD+BLM+MMC）等。90年代后应用新化疗药物如IFO、Taxol、托普替肯、健择等。给药途径：静脉给药和动脉灌注第三十九页，共七十页，2022年，8月28日39术后辅助治疗

术后辅助治疗的适应证：①

盆腔淋巴结转移者②

手术切缘有癌残存③

阴道切除范围不够彻底④

伴有预后不良因素者第四十页，共七十页，2022年，8月28日40术后辅助放疗多以体外照射为主全盆照射，肿瘤量（DT）40-45GY缩野可加至55Gy延伸野照射至胸12（T12）水平，肿瘤量40-45Gy。阴道切缘有癌或切除不彻底时需加腔内治疗第四十一页，共七十页，2022年，8月28日41术后化疗

盆腹腔淋巴结转移分化差的肿瘤特殊类型的宫颈癌术后化疗方式常采用静脉给药。第四十二页，共七十页，2022年，8月28日42术后放化疗Peters等（1999年),268例ⅠA2～ⅡA期，术后合并不良预后因素随机分组:1)术后单纯放疗,2)术后放疗加化疗4程(DDP+5Fu)4年无瘤生存率:放疗组为63%，放疗加化疗组为81%总的无瘤生存、生存率均存在显著差异第四十三页，共七十页，2022年，8月28日43术后放化疗Hwang等（2001年）回顾性分析80例ⅠB-ⅡB期宫颈癌根治术后有淋巴结转移的17例患者分别接受术后放疗、术后化疗（PVB）或术后放化疗三组复发率分别为：60%（3/5）

100%（3/3）

22%（2/9）第四十四页，共七十页，2022年，8月28日44晚期宫颈癌的综合治疗

化疗与放疗联合应用的适应证：①

中晚期宫颈癌的治疗②

晚期和复发性宫颈癌的姑息治疗③

90年代后将同时放化疗视为宫颈癌治疗的一个新战略、新方法。第四十五页，共七十页，2022年，8月28日45晚期宫颈癌的综合治疗

化疗与放疗联合的目的：①

提高中晚期宫颈癌疗效②

化疗增敏和协同作用③

对晚期和复发患者减症、延长生存期第四十六页，共七十页，2022年，8月28日46晚期宫颈癌的综合治疗

化疗与放疗的综合方式：①先化疗后放疗②同时放化疗

90年代末从5个随机前瞻性临床试验，显示出以DDP为基础的同时放、化疗使宫颈癌的死亡危险下降了30%-50%。③放疗同时用小剂量PDD（20mg/m2）化疗，每周一次。第四十七页，共七十页，2022年，8月28日47晚期宫颈癌的综合治疗常用的化疗方案有：PF（PDD20mg/m2第1-5天，5Fu600mg/m2第1-5天，静点BIP（BLM15mg第1，IFO1g/m2第1-5天Mesna200mg静点，0,4,8小时，第1-5天，DDP50mg/m2静注，第1天）；PIF（DDP+IFO+Mesna+5Fu）第四十八页，共七十页，2022年，8月28日48子宫内膜癌的放射治疗

第四十九页，共七十页，2022年，8月28日49子宫内膜癌的放射治疗

子宫内膜癌的治疗以手术为主单纯放射治疗占同期治疗的18.7%-23.06%放射治疗多用于术前或术后的综合治疗中子宫内膜癌的放射治疗仍存在技术上的困难第五十页，共七十页，2022年，8月28日50

子宫内膜癌放疗的适应证单纯放疗主要适合于①有严重内科合并症、老年、肥胖或

Ⅰ、Ⅱ期不宜手术者②晚期或复发转移患者的姑息治疗术前放疗主要用于子宫体增大或宫颈受累的Ⅰ、Ⅱ期患者。术后放疗用于具有高危因素者第五十一页，共七十页，2022年，8月28日51内膜癌放疗技术和剂量问题

参考点选择目前医科院肿瘤医院采用二个参考点，A点和F点（F点位于宫腔放射源顶端，旁开子宫中轴2cm处，A点与F点位于同一轴上）剂量分布应为倒梨型,Ⅱ期患者A点和F点剂量相似

放射治疗要精确靶体积、高剂量区集中在靶体积内和剂量分布要保持均匀性遵循个体化原则和提高肿瘤剂量的同时减少周围正常组织和器官的受量第五十二页，共七十页，2022年，8月28日52内膜癌的放疗方法单纯放疗单纯腔内放疗体外和腔内结合的方法术前放疗

术前腔内放疗有全量和非全量放疗两种术后放疗

全盆DT45Gy/5周，腹主动脉旁淋巴可疑或阳性者，应加延伸野，

DT40-45Gy/5-6周阴道切缘阳性或切除不足者采用术后腔内放疗，一般以阴道粘膜或粘膜下0.5cm处予以20Gy左右。第五十三页，共七十页，2022年，8月28日53外阴癌的放射治疗第五十四页，共七十页，2022年，8月28日54外阴癌的放射治疗放射治疗在外阴癌治疗中不占主导地位，其原因：

因其外阴特殊的解剖部位，对放射线耐受性差，易发生放射反应；外阴的形态特殊，使照射剂量难以均匀；外阴肿瘤距尿道或肛门很近，放疗常引起病人难以接受的疼痛，因此很难达到根治量等近20年来，在晚期外阴癌的综合中起重要作用90年代后提倡对早期病例进行部分外阴根治性切除，在保守性手术的同时主张合并放射治疗。第五十五页，共七十页，2022年，8月28日55外阴癌放疗的适应证

原发肿瘤巨大，浸润较深，接近或累及尿道、阴道或肛门等器官，手术切除困难者。

手术切缘不净或切缘距肿瘤太近疑有肿瘤残存者。老年患者或其他内科合并症不宜手术或拒绝手术者。晚期外阴癌采用放疗与手术综合治疗腹股沟淋巴结阳性者复发性外阴癌年轻患者阴蒂部的小灶原发癌第五十六页，共七十页，2022年，8月28日56外阴癌放疗方法

单纯放疗仅用于不宜手术或拒绝手术者，或复发患者的姑息治疗术前放疗主要用于Ⅲ、Ⅳ期晚期患者，术后放疗手术切缘不净、切缘距肿瘤太近及疑有肿瘤残存者，宜采用术后放疗。组织间插植治疗仅用于外阴癌术前放疗或复发性外阴癌治疗第五十七页，共七十页，2022年，8月28日57卵巢恶性肿瘤的放射治疗第五十八页，共七十页，2022年，8月28日58卵巢恶性肿瘤的放射治疗卵巢恶性肿瘤的治疗以手术加化疗为主放射治疗是治疗卵巢癌的辅助手段第五十九页，共七十页，2022年，8月28日59放疗是卵巢癌综合

治疗中的辅助手段卵巢恶性肿瘤易发生腹、盆腔广泛扩散，而盆腹腔内的重要器官放射的耐受性差放射治疗是个局部治疗手段较易发生放疗并发症，如有多次手术史，放疗后并发症增加近20年来卵巢恶性肿瘤的化疗有长足的进展但目前化疗已基本代替放疗，国外几个大的肿瘤治疗中心，在卵巢癌治疗中仍较多应用第六十页，共七十页，2022年，8月28日60卵巢恶性肿瘤对放疗的敏感性无性细胞瘤对放疗高度敏感颗粒细胞瘤次之上皮癌敏感性较低恶性畸胎瘤、内胚窦瘤等放疗敏感性最差第六十一页，共七十页，2022年，8月28日61卵巢癌放疗适应证

早期卵巢上皮癌的术后治疗卵巢上皮癌晚期或复发患者的姑息治疗卵巢癌耐药病人放射治疗，仅限于二次减瘤术后有小的残存病灶者