临床预防周期性家庭评估全科骨干班

临床预防周期性家庭评估全科骨干班第1页/共44页--------“预防为主”是卫生工作的总策略--------“以预防为导向的医疗照顾”是全科医学的重要原则之一第2页/共44页HippocratesHippocrates医生：起源僧侣或酋长为族人的驱魔治病服务社区医学（communitymedicine）：医生走出医院，走向家庭和社会---形成以公共卫生、流行病学和社会医学为理论基础、社区人群健康为研究对象（一种实践活动）基层医疗服务模式---社区医学与基层医疗服务结合（community--orientedprimarycare,COPC）模式内涵：六位一体欧共体主张60%---70%应为社区医生预防医学：是社区卫生服务支柱性的理论、实用性的科学方法第3页/共44页第一节预防医学概述

一预防医学（Preventionmedicine）的概念、策略

定义(概念)：

应用基础医学、环境医学等相关学科理论和流行病学、统计学、毒理学等方法，研究自然和社会环境因素对健康的影响及作用规律，并予以评价，进而采取措施，达到预防疾病或伤害，促进身心健康、延长寿命为目的的科学。三大任务：公共卫生执法、疾病预防、健康教育第4页/共44页

WHO：新的医学模式普遍被人们所接受人们对健康提出了更高的要求

一种全球趋势，健康需要从个人、家庭、社会做起。过多使用医院昂贵的诊断技术使社会不堪负重。人类清醒的认识到只有10%的疾病需要在现代化医院治疗。大批的病人应在社区获得医疗照顾。因此，医疗卫生保健经历着从家庭到社区再到家庭的发展过程，这是一种飞跃，是全球卫生发展的必然趋势（二）预防医学策略

1预防策略：（着眼于全局的指导思想）

根据具体情况而制订的指导全面工作的方针，如原则、指导思想、政策法规以及组织机构

2预防措施：（立足于局部的具体办法）

即实现预期目标所需要采取的具体行动方法、步骤与计划

第5页/共44页

★总策略：（1997年1月又提出新时期卫生工作方针）

以农村为重点、预防为主、中西医并重、依靠科技与教育、动员全社会参与、为人民服务、为社会主义现代化服务!目的:维护和促进健康、预防疾病、失能和早死

现代医学（Modernmedicine）战略转变：

---以疾病为中心，治疗为目的转变到以健康为中心，保健和促进健康为目的观念上的进步

健康是一种资源，人人关心健康是一种权利，人人享有健康是一种素质，人人具备第6页/共44页

健康促进健康教育适宜环境合理膳食咨询婚姻人格发展优生保健初始预防（政府行为）政策舆论经济机构一级预防（病因预防）

特异防护预防接种、个人卫生环境卫生、避免职业危害预防意外事故、摄取特殊营养消除致癌物质、预防过敏源二级预防（临床前期预防）

早期诊断筛查鉴定、特殊体检

早期治疗治疗疾病、防止慢延避免恶化、并发症、继发症、减少残疾三级预防（临床预防）

预防残障适当治疗、控制恶化限制残疾、避免死亡

康复保健身心功能、适宜就业功能治疗、疗养照顾易感期症侯前期临床期残障期★

三级预防参考P78第7页/共44页病因宿主环境进入宿主肌体内临床水平致病因子在机体产生作用组织、生理变化症侯、症状合并症或继发症残障后遗症死亡易感期征候前期死亡残障期临床期促进健康特殊预防早期诊断及时治疗防止病残康复第8页/共44页二临床预防服务（一）临床预防（ClinicalPreventive）服务的内涵

概念：即个体预防，是指在临床条件下，由医务工作者向病人、健康人、无症状携带者提供的融医疗、预防、保健、康复等为一体的综合性卫生服务。

-----对健康者或无症状患者采取的个体预防措施

（戴志清《临床预防的原理与方法）

（二）临床预防的特点：

1适应于临床的环境

2以病人为导向

3以医生为主体

4强调社会、家庭、病人共同参与

5针对个人生命周期的和家庭生活周期、个体化的、防治结合的服务

6服务对象定位在健康人和无症状的病人

第9页/共44页（三）临床预防的主要内容

病人教育和咨询

筛查

免疫接种

化学预防★★★★第10页/共44页第二节临床预防医学服务的方法

一病人教育与咨询

（一）病人教育的概念、目的与步骤

1病人教育：一种有计划的教育介入活动

（提供健康信息、怎样采用健康行为、去除不良行为与生活方式等）

2教育的目标：“知、信、行”的统一（传授知识、改变态度、相信科学、行为转变）

第11页/共44页

3实施原则个体化与针对性强病人及家庭参与方法便于实施循序渐进监督与帮助4健康教育方式环境布置咨询讲课宣传材料宣传板（二）健康咨询的概念和原则

概念：

向个体进行劝告，针对性教育，以改变其行为和生活方式，降低危险因素，阻止疾病发生发展健康教育第12页/共44页

基本原则：

1

建立医患间彼此信任的合作关系

2

公平公正地对待每位服务者

3

使病人理解行为和生活方式与健康的关系

4

估计改变不健康行为难度，并使病人认可

5

建议的措施病人认同

6

将临床咨询内容按优先顺序进行

7

为咨询对象提供活动指南

8

干预措施因人而异

9

调动家庭内外资源共同参与干预计划

10

及时监督、评价、改进第13页/共44页二筛检

（一）筛检定义(Screening)

通过快速的简便的试验、检查、或其他方法，在健康人群中将那些可能有病但表面健康的人，同那些可能无病的人鉴别开来

﹠早期发现可疑病人的一种措施

﹠发现高危个体，减缓发病，达到一级预防第14页/共44页第15页/共44页特定人群金标准病人待评价筛查方法阳性阴性阳性阴性非病人评价指标图：筛查方法的评价与选择程序第16页/共44页

（三）筛检方法选择

（P82）

◈

单项筛检（singlescreening)

用一种筛检试验检查某一疾病

◈

多项筛检（multiplescreening)

同时使用多项筛检试验方法筛查多个疾病第17页/共44页（四）筛检途经定期体检周期性健康检查病例发现1

有针对性和个体性设计，效果好、效力高2普及性强3

发现问题可以最快的速度和最适当的方式与病人取得联系第18页/共44页（五）筛检试验的评价（一）真实性（validity）

测量值与实际值相符合的程度,亦称效度，又称准确性（accuracy）。

包括

◆灵敏度与假阴性率◆特异度与假阳性率

◆正确指数

◆似然比

◆符合率

第19页/共44页(二）可靠性(reliability)

又称信度，指某一筛检方法在相同条件下重复测量同一受试者时，所获结果的一致性

影响因素

◈

受试对象生物学变异

◈

观察者◈

实验室条件注意克服各种误差第20页/共44页

（六）筛检效果的评价一收益

收益也称收获量，指经筛检后能使多少原来未发现的病人得到诊断和治疗。

二预测值

阳性预测值：指筛检试验阳性者患目标疾病的可能性

阴性预测值：指筛检试验阴性者不患目标疾病的可能性三生物学效果

病死率死亡率生存率

四成本效果第21页/共44页三免疫接种

（一）免疫接种（IMMUNIZATION）

又称预防接种，将抗原或抗体注入机体，使人体获得对某些疾病的特异性抵抗力，从而保护易感人群，预防传染病发生。

（二）疫苗的种类

疫苗概念：指用于人体预防和控制传染病的生物制品

种类：第一类：指由政府或卫生部门向公民提供的纳入国家免疫规划或省级增加的疫苗和现级以上各人民政府或其他卫生主管部门组织开展的应急接种或群体性预防接种使用的疫苗第二类：指公民根据需要自愿的原则自费接种的疫苗第22页/共44页（三）儿童常用疫苗和免疫程序第23页/共44页（四）成人免疫接种常用疫苗（P85，自学）

四化学预防

概念：指无症状的人使用药物、营养素、（包括无机智盐）、生物制剂或其他天然物质作为一、二级预防为主的措施，提高人群抵抗疾病的能力，以防治某些疾病。

常用化学预防方法化学免疫方法适用病症四环素、红霉素、硝酸银叶酸（孕前一个月）绝经期女性用雌激素、钙他汀类药物、阿司匹林肝素异烟肼、利福平新生儿淋球菌、眼病神经管缺陷OP、心血管疾病心血管疾病肺栓塞肺结核第24页/共44页五健康危险因素评估

健康危险因素评价（healthriskappraisal）指在临床工作从采集病史、体检和实验室检查等过程中收集有关个体的危险因素信息，为下一步对危险因素的个体化干预提供依据危险因素评价不应是一种独立于常规的病人诊疗过程的临床工作。而应该是通过适当的训练后，医生把危险因素评价成为采集病史、体检和实验室检查中不可缺失的一部分。增加健康危险度的个人特征（如吸烟和家族史一般可记录在病史的社会和家族史部分；通过仔细体检可以发现临床前疾病状态；常规实验室检查就可发现生理性危险因素）第25页/共44页第三节全科医疗中预防服务的实施

一、实施的原则

1降低“三率”（发病率、伤残率、死亡率）

2预防服务个性化

3危险因素的选择考虑两个标准：该因素在人群中的流行情况该因素对疾病影响的大小

4选择的疾病应该是严重危害人群健康，有确切的预防措施和考核指标

5能运用循证医学对所干预的疾病能够全面评价第26页/共44页二病人健康教育的实施

健康教育实施中应考虑八大原则：

1了解病人对疾病的认识程度；

2了解病人对疾病有利及不利的生活习惯和行为方式；

3评估病人对拟实施健康教育内容所能掌握的程度；

4了解病人的主观要求和病人的关于疾病的想法；

5评价病人需要哪些知识；

6确定教育内容及其优先顺序；

7根据不同特点选择适当教育方法第27页/共44页三周期性检查项目的设计与实施

生命周期：包括从受孕形成胚胎到生命的全部历程★世界卫生组织划分：

围生和婴幼儿期青少年期成年期晚年期第28页/共44页

从生死的全过程服务

出生至18个月：

是建立有益终生的健康的生活方式的重要时期

19个月至6岁：

与外界接触明显增多，为传染病、意外伤害增加

7岁至12岁：

是建立健康的生活方式的重要时期

13岁至18岁：

为青春期，是生理、心理特征表现甚为明显的时期

19岁至39岁：

为人生的负重期，表现为高危险暴露

50岁至64岁：

为导致人群死亡的重要危险因素蓄积并发病的时期

65岁至84岁：

为进入老年的时期，也是退行性疾患发病的高峰时期

85岁以上：

为高龄时期，是生命质全面下降的时期

★★★★★★★★第29页/共44页一个伟大生命的过程第30页/共44页我国设计周期性健康检查应考虑以下几个原则所查问题必须是社区的重大公共卫生问题重视高危人群所查健康问题具有有效治疗方法该病具有较长潜伏期该病无症状期治疗比有症状期治疗效果好检查方法简单，易接受；灵敏度、特异度高，成本低7根据相应的临床指南，确定周期性检查时间间隔第31页/共44页五家庭评估的基本工作及特点

（一）家庭评估：是对家庭及其成员的基本资料的收集、家庭结构的评估、家庭生活周期阶段的判断及对家庭压力和危机的评估、家庭功能的评估和对家庭资源的了解等。（二）家庭基本资料

1家庭环境

2每个家庭成员的基本情况，如性别年龄等

3家庭经济状况第32页/共44页

（三）家庭结构(梁P58)1核心家庭

2主干家庭

3联合家庭

4其他类型的家庭：如单身家庭、单亲家庭、同居家庭、同性恋家庭等注：家庭的内部结构又可以分为：权力结构、家庭角色、沟通类型、价值观第33页/共44页(四)家庭对健康和疾病的影响-6点

一是遗传的影响二是对儿童发育及社会话的影响三是对疾病传播的影响四是对成人发病率和死亡率的影响五是对疾病恢复的影响六是家庭对求医行为、生活习惯于方式的影响幸福家庭不幸家庭第34页/共44页（五）家庭对健康的影响机制--两个方面

一是直接影响心理和生理的途径：如压抑可引起免疫功能紊乱

二是影响行为途径：如酗酒可导致肝硬化；失业可导致压抑或意外事故等（六）与健康相关的主要家庭事件—七个方面一是家庭冲突二是离婚事件三是严重的疾病与伤残四是丧失亲人五是贫困六是移民或家庭远离迁徙七是事业第35页/共44页家庭成员中的婴幼儿（18个月---7岁）

◆建立有益终生的健康的生活方式；

◆与外界接触明显增多，传染病、意外伤害增加，注重预防上述问题，如健康教育、计划免疫等；

◆

培养良好的卫生习惯；观看电视、使用电脑、读书写字等均应注意养成好的有利于健康的习惯

（四）家庭生活周期、基本工作和特点第36页/共44页

儿童（女12岁，男13岁）

研究儿童各年龄期生长发育的规律及影响因素,以通过有效