临床医学肝胆胰脾

临床医学肝胆胰脾第1页/共182页2

一、肝脏应用解剖常考点肝血供供血供氧25-30%(1/4)40-60%(含氧丰富)70-75%40-60%常温下肝阻断10-20min肝A门V第2页/共182页3

经常考的几个数据6版外科学5版外科学肝细胞分泌胆汁800ml/d600～1000肠液总量8000ml/d小肠液3000ml/d胰液外分泌750～1500ml/d700～1500胆囊分泌粘液20ml/d胆囊容积40～60ml30～40

胆囊可浓缩胆汁5～10倍10第3页/共182页4第4页/共182页5第5页/共182页6细菌性肝脓肿感染途径临床表现诊断及鉴别治疗第6页/共182页7胆道逆行感染经门静脉感染经肝动脉感染1、感染途径其他感染途径:外伤\局部蔓延\淋巴转移.第7页/共182页8胆道逆行感染:某细菌可经过oddis扩约肌,经过胆总管上行到左右肝管,到肝脏.这是细菌性肝脓肿最常见的感染途径.约占50%.第8页/共182页9急性阑尾炎时,阑尾炎症随阑尾静脉,回结肠静脉,肠系膜静脉到门静脉,引起门静脉炎症,肝脏引起肝脓肿.医学全在线第9页/共182页101995细菌可经下列那些途径进入肝脏引起肝脓肿？

A胆道B门静脉

C肝动脉D开放性肝损伤的裂口——ABCD胆道逆行感染主要途径——大肠杆菌、金葡菌最常见肝动脉门静脉其它肝周围的感染蔓延、外伤第10页/共182页11(向上到)右胸(向下)腹腔——可致严重的腹膜刺激症(向左)心包2、临床表现炎症寒颤高热、WBC↑消化道恶心呕吐、食欲不振局部肝区痛(持续性疼痛.肝脏肿大,被膜紧张)X线肝大，右侧隔肌上抬，右侧反应性胸腔积液）穿刺诊断/抽脓，首选阳性率96%CT阳性率90%溃破B超一般为CT阳性率高于B超，肝脓肿和胆囊结石例外。第11页/共182页121990对肝脓肿有帮助的辅助诊断方法

AAFP的测定B同位素肝扫描

C肝功能测定D超声波检查——D第12页/共182页133、诊断及鉴别细菌性肝脓肿阿米巴性肝脓肿▲病原菌大肠杆菌（50%）、金葡阿米巴病史继发于胆道感染或其他化脓性疾病继发于阿米巴痢疾后症状急骤严重，全身中毒症状明显，伴寒颤高热起病慢，病程长，可有高热，或不规则发热、盗汗血液化验WBC和中性粒细胞↑细菌培养可阳性WBC↑，如无感染，BC阴性血清阿米巴抗体阳性粪便检查无特殊发现阿米巴滋养体可阳性结肠粘膜可找到滋养体或包囊▲脓液多为黄白色脓液涂片或培养可发现细菌 多为棕褐色/果酱色脓液，无臭味（混合厌氧菌感染可有）镜检可有滋养体试验治疗抗阿米巴治疗无效▲抗阿米巴治疗有效▲脓肿较小，常多发较大，常单发，多见于肝右叶第13页/共182页141999NO90关于细菌性肝脓肿，下列哪项叙述正确？

A大部分是胆源性肝脓肿（50%）

B致病菌多为革兰氏阴性菌（金葡菌，革兰氏阳性）

C脓液多为棕褐色，涂片可能无细菌（阿米巴性）

D多见于右叶，单发（阿米巴性）

E手术引流是唯一有效的方法（可以保守治疗）——A第14页/共182页151990细菌性肝脓肿的临床特征——ABC

A全身中毒症状明显B常继发于胆道感染

C血液培养可为阳性D穿刺脓液为咖啡色第15页/共182页16支持治疗经皮穿刺单个较大脓肿切开引流较大脓肿有穿破可能的或已穿破者、胆源性肝脓肿、慢性肝脓肿、左外叶肝脓肿手术方式经腹或腹膜外禁忌症

4、治疗第16页/共182页17医学全在线第17页/共182页18

1、常考点肝癌最易发生的转移是肝内转移

经门静脉，绝非胆管、淋巴，如门静脉栓塞、高压症肝癌血行（肝外转移）转移最常见于肺肝癌淋巴转移最常见于肝门LN(因此手术切除率低,只有22-25%的病人可以切除,故还有其他治疗方法)肝区疼痛是肝癌最常见的首发症状50%(持续疼痛.溃破时可导致急性腹痛,腹膜刺激征)肝肿大是肝癌最常见的体征——95%并发症——肝性脑病(可以此为唯一临床表现)、上消化道出血肝癌破裂、继发感染第18页/共182页19外科学内科学病理学结节型结节型（<5cm）多结节型巨块型块状型（>5cm）巨块型弥漫型弥漫型弥漫型小癌型（<3cm）小肝癌肝癌大体分型（6版教材）外科学还有一种分类方法：微小肝癌(≤2cm)、小肝癌(2～5cm)、大肝癌(5～10cm)、巨大肝癌(>10cm)第19页/共182页201998原发性肝癌极易转移的脏器是

A肝内B肺C骨

D脑E胰腺周围、腹膜后——A第20页/共182页21B超(筛选)符合率84%能发现>2cm肿块CT(比DSA常用,二者阳性率和分辨率一样)符合率90%能发现>1cm肿块DSA(有创,费用高)符合率90%能发现>1cm肿块核素扫描(对占位性病变不能确诊为肝癌)符合率85-90%能发现>3cm肿块FAN(确诊)细针穿刺细胞学检查确诊

外科学：对小肝癌的定位诊断最优者为DSA内科学：对小肝癌的定位诊断最优者为CT2、▲几种常见检查第21页/共182页22原发肝癌(70%-80%,3/4——约1/4的病人为假阴性)活动性肝病继发性肝癌(20-25%——约1/4的病人是假阳性)妊娠生殖腺胚胎源性肿瘤肝硬化注意：临床上20%-30%的肝癌病人假阴性

RIA测定持续血清AFP≥400ug/L（其他几个疾病用RIA即放免定量均＜400ug/L

，医学全在线友情提供并排出上述疾病者，可诊断为肝癌阴性不能排除原发性肝癌的可能。阳性不能完全确定为原发性肝癌。内科学诊断标准有两个：1.按照AFP来诊断;2.消化内科学会肝癌的诊断标准.3、▲肝癌的特检AFP第22页/共182页232000NO63有关肝癌的临床表现，下列哪项不正确

A可完全不痛或仅有轻微炖痛

B不会出现急腹征表现

C有时表现为膈抬高

D位于肋弓下的癌结节最易被触到

E有时在腹壁上可听到吹风样血管杂音(只要血管口径有变化,就可有杂音)——B第23页/共182页24第24页/共182页25门脉高压症▲1、应用解剖2、病理3、治疗——主要针对并发症

（1）治疗原则

（2）肝功能的评价

（3）胃底曲张静脉出血的非手术治疗

（4）胃底曲张静脉出血的手术治疗第25页/共182页26最重要的是食管胃底交通支，正常门静脉压力13-24cmH2O脐痔腹膜后交通支(手术不能打开——原因:壁薄,压力大)第26页/共182页27

肠系膜下V肠系膜上V（肠系膜下V+脾V）+肠系膜上V→门V门脉高压征时首先出现脾脏的肿大。第27页/共182页282003NO86下列关于门静脉的叙述，哪项错误？

A未阻断的情况下，正常门静脉压力13-24cmH2OB门静脉压力增高时首先出现交通支扩张

C门静脉主干是由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成

D门静脉与腔静脉之间的交通支最主要的是胃底、食管下端交通支

E门静脉无瓣膜——B第28页/共182页292、病理

窦前阻塞——血吸虫肝硬化窦后阻塞——肝炎后肝硬化门V栓塞/脾V栓塞（成人）先天型畸形（小儿）肝内型95%肝外型5%门脉高压症第29页/共182页30

A门脉高压症的主要阻塞部位在窦前

B门脉高压症的主要阻塞部位在窦后

C门脉高压症的主要阻塞部位在窦旁

D门脉高压症的主要阻塞部位在肝前

E门脉高压症的主要阻塞部位在肝后1996肝炎后肝硬变所致——B1996血吸虫肝硬变所致——A第30页/共182页31

脾肿大、脾功能亢进——首先出现脾肿大

交通支扩张（4个——产生症状者为贲周交通支）门静脉系统CAP滤过压↑低蛋白血症，胶体渗透压↓淋巴液漏入腹腔醛固酮↑，导致水钠潴留腹水门脉高压第31页/共182页321999NO下列那些是门脉高压腹水形成的因素？

A门静脉毛细血管床的滤过压增加

B肝内淋巴液回流不畅，自肝表面漏入腹腔

C肝功能衰退，血浆白蛋白合成下降，血浆胶体渗透压降低

D肾上腺皮质的醛固酮和垂体后叶的抗利尿激素增多，致水钠的潴留——ABCD第32页/共182页331991门脉高压症的临床表现主要有

A消瘦B肝肿大、肝功能异常

C食道静脉曲张D腹水——BCD第33页/共182页34食管胃底曲张静脉破裂出血

与上消化道出血治疗类似脾肿大脾亢手术切除脾脏（晚血)顽固性腹水肝移植——最有效方法TIPS（经颈静脉肝内门体分流术——管径小，易栓塞，临床很少应用）腹腔-静脉转流3、治疗——主要针对并发症2005NO101门脉高压症食管静脉曲张手术治疗的最主要目的是

A．减少腹水B．提高机体免疫力

C．防止肝癌发生D．治疗和预防曲张静脉破裂出血

E．改善肝功能——D2003对于肝硬化引起的顽固性腹水，最有效的治疗方法是

A腹腔穿刺抽液B腹腔置管引流

C肝内门体分流术D腹腔静脉转流术

E肝移植——E第34页/共182页35（2）肝功能的判断——Child肝功能分级A级B级C级血清胆红素(umol/L)<34.234.2-51.3>51.3血浆清蛋白(g/L)>3530-35<30腹水无易控制难控制肝性脑病无轻重昏迷营养状况优良差第35页/共182页36（3）胃底曲张静脉破裂出血的非手术治疗三斧头垂体后叶素三腔二囊管三进展内镜止血洛赛克善得定请外科老大哥手术输血输液第36页/共182页375%Glucose200mlPituitrin20uivdrop20min三二疗法Pituitrin——垂体后叶素：收缩内脏小血管（小动脉），心脏病尤其是冠心病慎用/禁用）第37页/共182页38第38页/共182页39并发症——吸入型肺炎、食管破裂、窒息注意事项——放置<3-5d、12h放空10-20min、头侧卧防误吸防窒息100-150ml150-200ml0.5kg胃气囊充气后，病人不出血，说明出血部位在胃底；若仍出血，则食管气囊充气，充气可止血说明出血部位在食管下端。若仍出血，说明出血部位来自胃底下的部分，即胃体胃窦的部分。这时充气不起作用。既是诊断方法，可找到出血部位，也是治疗方法，可压迫止血第39页/共182页40

2使用三腔二囊管压迫止血管端应悬的重物约为——B

A0.3kgB0.5kgC1kgD3kgE5kg1994应用三腔二囊管治疗食管静脉曲张破裂出血，下列哪项正确

A病人应取侧卧位或头部侧转B放置时间不宜超过3-5天

C管端牵引重量约1kgD每隔12小时应将气囊放空10-20分钟——ABD0.5kg100-150ml150-200ml第40页/共182页41第41页/共182页42第42页/共182页43降低门脉压力，抑制胰液分泌。所以也可用于胰腺炎和肠漏的治疗。半衰期特别短，约8-10分钟。临床一般用微泵24小时泵入，或六-八小时一次..价格昂贵.第43页/共182页44（4）胃底曲张静脉的手术治疗

门体分流术——降低门V压力(治本)

门奇断流术——阻断门奇V间的反常血流(治标)手术方式第44页/共182页45（4）门脉高压的手术治疗应用解剖——入肝血流、门V组成插图手术方式——分流术+断流术

门腔分流术

插图

非选择性门体分流术

肠系膜上-下腔V分流术中心性脾-肾分流术远端脾肾V分流术Warren插图

限制性门-腔V分流术

断流术——贲周血管离断术插图选择性门体分流术分流术第45页/共182页46门静脉肝动脉肝脏的双重血液供应第46页/共182页47第47页/共182页48非选择性门体分流术

门腔分流术肠系膜上-下腔V分流术中心性脾-肾分流术非选择性门体分流术

门腔分流术门静脉主干离断,与下腔静脉端-侧吻合.所有门静脉血流都到下腔静脉,术后肝的血供血液全部由肝动脉供应.血流量减少了75%肝血流量减少.完全阻断了入肝血流术后肝功能不能得到改善肝性脑病发生率达30%-50%降压效果可靠(10-16cmH2O)中心性脾-肾分流术脾切除后,脾静脉与左肾静脉吻合,脾静脉血流回流到肾静脉,到下腔静脉,到体循环.上腔静脉同过桥与下腔静脉吻合,分流部分血液到下腔静脉.第48页/共182页49选择性门体分流术

远端脾肾V分流术（Warren手术）限制性门-腔V分流术选择性门体分流术为选择性门体分流术未完全阻断入肝血流因此术后肝功能能得到一定程度的改善，肝性脑病发生率低。降压8-10cmH2O(术后入肝血流减少,但没有门腔静脉分流术减少得多,因此术后肝功下降,有肝性脑病发生.但肝脏受肝动脉和血流减少后的门静脉的双重供应,所以肝性脑病比门腔的要低.降压效果要差得多.)类似于中心性,但未切除脾第49页/共182页50

①胃支②食管支▲③高位食管支④异位高位食管支⑤胃短V⑥胃后V⑦左膈下V

▲(血流增多)离断术后压力↑↑(答题为没有改变)断流手术—贲周血管离断术(四组七支)贲周血管分4组——▲冠状V、胃短V、胃后V、左膈下V贲周食管下断所有看得到的血管离断.第50页/共182页511993贲周血管离断术的关键所在是

A胃后V及左膈下V的离断B冠状V胃支的离断

C冠状V食管支的离断D冠状V高位食管支的离断

E胃短V的离断——D第51页/共182页52非选择性分流选择性分流断流术术后门V压↓↓（降低10-16cmH2O）↓（降低8-10cmH2O）↑↑——入肝血流完全阻断↓未改变术后肝功能↓↓↓稍改善术后肝性脑病发生率高低极少血栓形成率低(主干吻合,吻合口大)高(吻合口小)—(没有吻合口)三种术式比较第52页/共182页531男性，45岁，门静脉压4.4KPa(45cmH2O)的胃底曲张静脉破裂出血的病人在条件允许的情况下，哪种手术减压效果最好？

A脾切除+脾肾静脉分流B肠系膜上、下静脉分流术

CWarren手术D门腔静脉分流术

E贲周血管离断术——D非选择性分流选择性分流断流术术后门V压↓↓

降10-16cmH2O↓降8-10cmH2O↑↑—入肝血流完全阻断↓未改变术后肝功能↓↓↓稍改善术后肝性脑病发生率高低极少血栓形成率低高—第53页/共182页54

1993关于门脉高压症，哪项叙述是错误的？

A脾大脾亢，消化道出血和腹水是主要临床表现

B脾功能亢进时都有血细胞减少，以红细胞和血小板改变明显

C外科治疗的目的是制止食管胃底静脉破裂出血

D分流手术主要是阻断门奇静脉间的反常血流

E腹腔-静脉转流术可治疗肝硬变引起的顽固性腹水——D2006年99男性,40岁,血吸虫肝硬化伴严重脾肿大及血小板减少,有上消化道出血史,胃镜示食管静脉重度曲张.该病人的最佳治疗方法是:A.单纯脾切除术B门腔静脉分流术C脾静脉分流术(临床少用)D脾切除加喷门周围血管离断术Q曲张静脉套扎术第54页/共182页551999门脉高压症行分流或断流术的主要目的是

A改善肝功能B预防和控制食管胃底静脉破裂大出血

C治疗腹水D治疗肝性脑病

E治疗脾功能亢进——B第55页/共182页56医学全在线第56页/共182页57上消化道出血

1、概念

2、上消化道出血原因（1）消化性溃疡50%(最常见)

（2）门脉高压症20%

（3）出血性胃炎5%

（4）胃癌5%

（5）胆道出血10%▲

（6）其他少见原因

3、出血部位的判断

4、出血量的估计

5、诊断——首选内镜第57页/共182页581、概念上消化道——食管、胃、十二指肠、空肠上段和▲胆道大出血——一次出血量>800ml，或出血总量>总循环血量的20%第58页/共182页59（1）消化性溃疡50%出血部位后壁或小弯出血血管▲GU—胃左右A分支DU—胃十二指肠动脉、胰十二指肠动脉发生率最常见原因1991上消化道出血最常见的原因是

A肝硬化食管静脉破裂出血B糜烂性出血性胃炎

C消化性溃疡D胃癌

E胃粘膜脱垂

——C第59页/共182页60（2）门脉高压症20%门脉高压出血——最重要是食管胃底交通支正常门脉压13-24cmH2O第60页/共182页61（5）胆道出血的特点（10%）①每次出血量少200-300ml，很少引起休克②▲周期性出血——1-2周出血1次③胆道出血三联征——胆绞痛、梗黄、上消化道出血第61页/共182页621993胆道出血的临床表现为

A腹痛、发热、黄疸B胆囊肿大

C呈周期性发作D可出现休克——ABC第62页/共182页63（6）其他少见原因

A呕大量鲜血，可伴有血块

B强烈呕吐，先胃液后鲜血与血块

C柏油便伴腹痛、寒颤、高热与黄疸

D柏油样大便

E鲜血样大便1994胆道出血——C1994Mallory-WeissSyndrome可有——B1.胃横径A出血(出血点藏在粘膜内,出血后,血压降低,休克,血管塌陷,出血停止.手术探查阴性.)2.喷门粘膜撕裂综合征(Mellory-Weisssydrom):剧烈呕吐时,食管下端粘膜层撕裂,可致病人出血性休克.第63页/共182页643、出血部位的判断食管胃底出血急、呕血为主，500-1000ml/次，易休克胃和球部出血急、可呕血也可便血，<500ml/次，较少休克胆道出血反复周期性，便血为主。200-3000ml/次，很少休克第64页/共182页653、出血量的估计OB（+）出血量>5ml/d黑便出血量>50-80ml/d开始呕血出血量>250-300ml/d引起症状出血量>400ml/次休克>800mlBP↓出血量>500-800mlCVP<5cmH2O出血量>1000mlRBC压积30-40%出血量约500mlRBC压积<30%出血量>1000mlHB每下降1g出血量约300-400ml第65页/共182页662004下列关于消化性溃疡并发出血的叙述，正确的是

A．胃溃疡一般比十二指肠溃疡容易发生

B．一般出血50ml～100ml即可出血黑便

C．出血超过500ml时就可引起循环障碍

D．半小时内出血超过1000ml时均会发生休克

E．第一次出血后很少复发——B

1992消化性溃疡活动期大便隐血阳性提示每天出血量不少于

A．<1毫升B．1～2毫升C．2～3毫升

D．3～4毫升E．5毫升——E第66页/共182页675、诊断——首选内镜应在6-8(6-12)小时内进行2005消化道出血病人，下列哪些检查可能对诊断和治疗有帮助？

A．急诊胃镜检查B．急诊肠镜检查

C．选择性血管造影(选择性腹腔A或肠系膜上A造影:出血速度大于0.5ml/min.术前定位或经动脉导管注入血管加压素控制出血)D．核素扫描(出血速度0.05-0.1ml/min.造影前筛选.定位精确性有限.只作诊断,不能作治疗)——ABC2004、上消化道大出血时，表现是呕血还是便血，取决于

A．出血部位B．出血速度

C．出血量D．出血时间——ABC内镜检查前以冷盐水洗胃可改善内镜视野第67页/共182页68医学全在线第68页/共182页69胆囊三角（Calot三角）胆心反射(胆囊和心脏都有迷走N/副交感N支配,手术牵拉刺激迷走N兴奋,致心率下降,严重致心跳骤停.胆总管直径Vater壶腹(胆总管下端与胰管共同开口于十二指肠的壁内端.)1、胆道应用解剖Hartman袋(胆囊结石嵌顿于与胆总管相交处)1、慢性胆囊炎有时发现胆囊中有白胆汁，其原因为

A胆囊壁分泌粘液增加B胆囊颈管完全阻塞

C胆汁中胆色素被吸收D胆囊中胆汁感染所致—ABC白胆汁(胆囊颈管完全阻塞,进入胆囊的胆汁的胆色素被胆囊粘膜完全吸收(要有一定时间.所以急性胆囊炎没有白胆汁),胆囊粘膜分泌的粘液呈白色.白胆汁即胆囊粘液)第69页/共182页70肝总管胆囊管肝脏下缘胆囊三角内:胆囊A←肝右A胆囊三角临床做胆囊切除术时要解剖胆囊三角,结扎胆囊A,要预防肝右A和肝总管损伤.第70页/共182页71胆总管(两个6-8)0.6-0.8cm粗（直径）

6-8cm长，>1.0cm——增粗

胆囊管:长2-3cm,直径0.3cm第71页/共182页722、胆道系统的功能分泌储存浓缩运输胆汁肝细胞分泌胆汁800-1200ml/d肝脏分泌胆汁的最大压力39cmH2O(肝脏分泌的胆汁可进入胆总管)总胆管压力12cmH2O胆汁返流:胆总管压力＞20cmH2OAOSC时最大压力可达40cmH2O(超过了肝脏分泌胆汁的最大压力,肝细胞分泌胆汁可停止或减少.)第72页/共182页733、胆道系统常用诊断方法口服胆囊造影B超、CTMRCPT管造影胆道镜PTC、ERCP第73页/共182页74方法——前晚8pm碘阿芬酸0.5gq5minpo共6片

12小时后拍片脂肪餐60min后再拍片

1-2小时后再拍片(胆囊变小:胆囊有收缩功能;无变化为无收缩功能)原理——药物40%肝排出(原形到肝脏,再随胆汁分泌出来,进入胆囊)，60%肾排出口服胆囊造影(临床少用)影响因素:胃肠功能障碍;腹泻;胆囊颈管梗阻;胆囊炎症,吸收功能丧失;肝分泌功能下降:血胆红素＞1.3mg/dl.第74页/共182页751991NO4下列那种情况下，口服胆囊造影时胆囊不显影？

A胃肠吸收功能不良，服药后腹泻

B胆囊管有结石嵌顿

C胆囊因有炎症，吸收功能丧失

D血胆红素>1.3mg/dl——ABCD第75页/共182页76B超——首选胆囊结石90-100%3F病人和肥胖病人有肠气和脂肪干扰:

肝内胆管结石60-90%

胆总管下端结石60-70%CT——可排除肠气及脂肪干扰，适用于胆总管下端结石(但对胆囊结石不会高于B超第76页/共182页772005NO95B超诊断梗阻性黄疸的最直接证据是

A．肝内胆管普遍扩张，胆总管直径1.5cm(

＞1cm为增粗)，肝内多发中低回声区65B．胰头部有3cm×4cm×5cm大小的中低回声区(胰头癌)C．胆囊大小3.5cm×6.5cm(胆囊萎缩.胆囊一般为3-5cm*8-12cm,容积40-60ml)D．胆囊内强回声伴声影(胆囊结石)E．胰管直径0.4cm(胰管增粗.正常胰管2-3mm)第77页/共182页78

T管/胆道镜(术中通过胆总/囊管纵行切口或术后经过T管窦道进行.术后为4-6周)PTC(经皮穿入肝内胆管.有创,可致出血\胆汁性腹膜炎,可造影,也可引流---PTCD)B超CT

ERCP(逆行胰胆管造影.胃到十二指肠降部)MRCP(磁共振胆胰管造影.应用多.整个胆道或胰显影)第78页/共182页791997NO5关于PTC的描述，下列哪项是错误的？

APTC是一种胆管直接造影的方法

B肝内胆管扩张时，成功率可达90%左右

C本检查不适合黄疸较重、肝功能较差的病人检查

DPTC是一种损伤性检查技术

EPTC可能会出现胆汁漏、出血等并发症。——C第79页/共182页80

胆石病肝内胆管结石—

胆管结石肝外胆管结石—4、胆石症胆囊结石左外叶、右后叶胆总管下端第80页/共182页81（1）胆石特性胆固醇结石胆色素结石混合性结石成分胆固醇80%(常见)胆色素为主胆固醇+胆色素+▲钙盐部位胆囊80%(常见)黑色素结石—胆囊泥砂样结石—胆管胆囊内（60%）胆管内（40%）特点X线常不显影X线部分显影▲X线常显影第81页/共182页82第82页/共182页832、胆固醇结石的好发部位是

A胆总管B左右肝管C右肝管

D胆囊E左肝管——D第83页/共182页842001下列哪类胆囊结石在行X线腹部平片检查时常显影？

A胆固醇结石B胆色素结石C混合性结石

D泥沙样结石E黑结石——C第84页/共182页85胆囊结石无黄疸Charcot三联症——

腹痛、寒颤高热、黄疸（2）胆石症的临表腹痛(痉孪性阵发性疼痛)胆道感染——寒颤高热黄疸全身症状消化道症状第85页/共182页862005NO92女性，40岁，有胆囊结石病史。2小时前，无明显诱因突发上腹剧痛，向腰背部放射。伴恶心、呕吐。查体：体温37.5℃，巩膜无黄染，上腹部压痛，反跳痛，以中腹偏左为重。血淀粉酶1024U/L(正常值0-99U/L)。尿胆红素（++）。B超示：胆囊3cm×7cm大小，多发强回声伴声影(提示结石)，0.5×0.8cm大小(细小结石,可通过胆囊颈管到胆总管)，胆总管直径0.9cm(未到1cm的增粗标准)，胰腺增大，胰周渗出。入院后非手术治疗3日，腹痛缓解。复查B超示：胆总管直径0.5cm，尿胆红素（－），尿淀粉酶64U/L。最可能的诊断是

A．胆囊结石在颈部嵌顿B．胆总管结石下段嵌顿

C．十二指肠憩室炎

D．急性胆囊炎

E．结石一过性通过胆总管下端

——E第86页/共182页875、第87页/共182页885、急性胆囊炎病因临床表现治疗原则鉴别诊断第88页/共182页89（1）急性胆囊炎病因胆囊管梗阻结石、狭窄、蛔虫细菌入侵主要为逆行，也可血性外伤化学刺激

结石性胆囊炎95%

胆囊炎非结石性胆囊炎5%第89页/共182页90（2）急性胆囊炎临床表现

3F病人(胆系疾病好发年龄段)

右上腹绞痛消化道症状全身症状

Murphy征

穿孔导致腹膜炎

B超常考点单纯胆囊炎无黄疸首选诊断方法Murphy征Mirizzi综合征Murphy征(右上腹压痛,反跳痛,肌紧张)：急性胆囊炎（+）慢性胆囊炎（－）慢性胆囊炎急性发作(+)第90页/共182页912000NO159关于胆囊结石症，下列叙述那些是正确的？

A可继发感染，引起急性胆囊炎

B可导致胆囊积液

C可导致AOSC和全身感染

D静止性胆囊结石可无须处理——ABC2急性胆囊炎最严重的并发症是：

A肝脓肿B胆囊穿孔、胆汁性腹膜炎

C胆囊积脓D胆囊十二指肠内瘘

EAOSC——B3.2006年97ALT或AST升高（肝细胞通透性增高）在鉴别诊断时,下列哪种情况可以不必考虑?A.化脓性胆管炎B.病毒性肝炎C.急性胆囊炎D肝血管瘤E.心肌梗死——D。第91页/共182页92（3）急性胆囊炎治疗原则治疗原则考点首选胆囊切除非手术治疗胆总管探查指征LC—急性期禁作LC胆总管探查指征T管拔除指征LC指征2003NO89治疗胆囊结石，方法正确又效果确切的是

A药物溶石疗法B体外震波碎石法

C经皮胆囊取石术D胆囊切除术

E胆囊切除、胆总管探查引流术——D胆囊结石首选治疗第92页/共182页93第93页/共182页94胆总管探查指征

增粗、异物、黄疸、胰腺炎、胆囊小结石、Oddi’s狭窄T管拔除指征——14天第94页/共182页95

1994NO1胆总管探查术后所置的T管拔除指征中下列哪项不正确？

A术后一周

B血胆红素正常

C病人体温正常

D病人无腹痛、腹胀等症状

ET管造影肝内外胆管显影正常——A第95页/共182页961999NO159腹腔镜胆囊切除术的指征

A急性胆囊炎B慢性胆囊炎、胆囊结石

C胆囊息肉D胆管结石——ABC

（能经开腹治疗的，都可以用腹腔镜治疗）第96页/共182页97（4）胆囊结石、胆总管结石、肝内结石的比较第97页/共182页98胆囊结石胆总管结石肝内胆管结石病史消化不良，右上腹不适多在深夜急性发作反复发作史无典型表现，多有长期胆道病史腹痛右上腹绞痛上腹或右上腹绞痛肝区不适或闷痛黄疸一般无波动性中度黄疸黄疸不明显发热低热 寒颤高热寒颤高热体征胆囊区触痛及肌紧张可能触及肿大的胆囊剑突右下方触痛右侧腹直肌紧张肝不对称性肿大触痛粪便正常 间歇性陶土便正常，服利胆药可有肝内胆管的柱状结石十二指肠液胆汁含脓细胞、胆固醇结晶 胆汁含脓细胞及胆色素钙结晶胆汁含脓细胞或胆色素钙结晶第98页/共182页99胆囊结石胆总管结石肝内胆管结石血AST急性期↑3-4天后↓黄疸时↑↑过后迅速↓发作时可升高X线间歇期口服胆囊造影可阳性间歇期静脉法胆道造影示胆总管、肝总管或左右肝管结石、扩张肝穿刺造影或术后胆总管示肝内胆管部分不显影，某肝管扩张，内有结石，肝内胆管独支局限性扩展为纺锤状第99页/共182页100医学全在线第100页/共182页101病因——多由急性胆囊炎多次发作而来（70-95%

）B超——胆囊缩小（急性胆囊炎由于水肿而肿大，慢性胆囊炎由于长期反复发作，胆囊壁疤痕收缩而缩小）、壁增厚、内有结石临床表现：停顿期间没有任何症状。急性发作期与急性胆囊炎相似）治疗——手术第101页/共182页1021993慢性胆囊炎较少的临床表现是

A胆绞痛病史B腹胀C嗳气

D右腰背部隐痛E畏寒高热、黄疸——E

考试答题：胆囊结石无黄疸临床上：胆囊结石黄疸发生率15%第102页/共182页1031994NO1下列哪项疾病不适合行胆囊切除？

A胆囊结石

C胆囊癌D慢性胆囊炎、胆囊积水

E胆囊息肉——BB胆总管结石第103页/共182页104急性化脓性胆管炎第104页/共182页1056、AOSC（1）病因（2）病理（3）感染细菌种类（4）临床表现（5）治疗原则第105页/共182页106

梗阻—（88%）、、、狭窄、硬化性胆管炎（1）AOSC病因结石蛔虫肿瘤第106页/共182页107胆管完全梗阻胆管内高压（2）AOSC病理基本病变——胆管完全梗阻、胆管内高压（最高到40cmH2O）及胆管内化脓性感染梗阻部位——肝内和/或肝外胆管肠道细菌异位入血细菌经门V入体循环胆管、肝窦扩张细菌经肝V入体循环感染性休克/中毒性休克第107页/共182页108（3）感染细菌种类

4版以前5、6版教材G—为主的混合感染大肠杆菌+厌氧菌

G—菌（大肠杆菌、克雷白菌等G+菌（粪链球菌、肠球菌）厌氧菌单一菌感染40%两种混合40%>三种20%第108页/共182页109

A门静脉炎B细菌性肝脓肿C两者均可D两者均不可2001NO135急性阑尾炎时可并发——C2001NO136急性化脓性胆管炎时可并发（门静脉在胆管后方，二者绝缘）——B第109页/共182页110（4）AOSC的临表以往有胆道疾病、胆道手术史起病急（2-4小时可致休克）Charcot三联症Reynolds五联症（+休克、神经精神症状）3、Charcot三联症是指

A腹痛、寒颤高热、黄疸

B腹痛、休克、黄疸

C休克、寒颤高热、黄疸

D黄疸、寒颤高热、神经精神症状

E腹痛、休克、神经精神症状——A第110页/共182页111（5）AOSC的治疗原则

考点——治疗方法、治疗原理、手术原则手术减压，解除梗阻——胆总管切开减压T管引流第111页/共182页1122000治疗胆道感染性休克（既AOSC）的关键是——BA大剂量使用广谱抗生素控制感染

B解除胆道梗阻、减压引流

C快速输液输血D纠正酸碱平衡失调E胆囊切除第112页/共182页1132关于急性化脓性胆管炎下列叙述正确的是

A胆管结石是最常见的梗阻因素

B致病菌一般为金葡菌

C具备Charcot三联症+休克和神经精神症状可作出诊断

D常用胆囊造口术（对胆囊颈管梗阻无作用，一定要在胆总管开口）达到减压胆管的目的——AC第113页/共182页114第114页/共182页1158、胆道肿瘤胆囊息肉样病变胆囊腺瘤胆囊癌胆管癌第115页/共182页116（1）胆囊息肉样病变多为良性

肿瘤性息肉样变（腺瘤及腺癌）

非肿瘤性息肉样变（炎性息肉、胆固醇息肉、腺肌性增生等）诊断B超、CT治疗良性——定期观察疑恶性——手术切除胆囊恶性——按胆囊癌处理第116页/共182页117胆囊穿孔多在底部（1）胆囊息肉样病变良恶性的鉴别——应注意恶变直径>1cm、生长迅速单发息肉，宽蒂息肉不规则、局部增厚者(以上考虑恶性可能性大)位于胆囊

底部者多为腺肌性增生体部者多为恶性(胆囊癌好发于体部)第117页/共182页118

1998NO1下列那种胆囊息肉的征象支持良性息肉的诊断？

A单发B多发C不规则状

D直径>1cmE生长迅速——B第118页/共182页119（2）胆囊腺瘤常见的良性胆囊肿瘤，中老年妇女好发为癌前病变——癌变率1.5%(高)(5版6-36%)诊断——B超/CT治疗——手术单发或多发，乳头状腺瘤多见第119页/共182页120考点——好发部位、主要转移途径、癌前病变（3）胆囊癌病理——好发于体部及底部(最常见部位为体部)80%为腺癌(腹腔内除肝癌外,都为腺癌.肝癌最常见为肝细胞癌,其次为胆管细胞癌和混合细胞癌)主要为LC转移，转移至肝门LC少见(腹腔内除胆管癌为沿胆管上下浸润外,其他都是LC转移)直接侵犯及LC转移是肝转移的主要原因病因——未明：

70-98%并存胆囊结石腺瘤样息肉癌变第120页/共182页1212003NO88关于胆囊癌的叙述，下列哪项正确？

A约1/3胆囊癌并存胆囊结石B多发生在胆囊颈部

C以硬性腺癌多见D男性多发(无关重要的不是答案)E预后较好——C

预后较差者预后较好者

肝癌1-3M甲状腺癌5Y90%

胆囊癌5Y12%乳癌5Y83%

胰腺癌5Y1-3%结肠癌A期5Y80%第121页/共182页122几种常见病发病率考点——经常出现在A/X型题的备选答案中作为干扰项，很具迷惑性

胆石症女>男胆囊炎3F1:3

胆囊腺瘤>40岁妇女胆囊癌1:1.98

胆管癌>60岁男=女

胰腺炎男>女胰腺癌2:1

胰岛素瘤2:1第122页/共182页123治疗——手术为主胆囊切除——NevinⅠ期根治术——Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期姑息手术——晚期减黄（3）胆囊癌——治疗第123页/共182页124（4）胆管癌—概念指发生在左、右肝管至胆总管下端的肝外胆管癌肝内胆管癌称为肝癌肝癌（胆管细胞型）胆管癌第124页/共182页1252004NO139．原发性肝癌的组织学类型有

A．鳞癌B．胆管细胞癌(90%)C．混合性肝癌(5%)D．肝细胞癌(5%)——BCD肝癌（胆管细胞型）胆管癌第125页/共182页126考点——

与壶腹癌的区别、病因（4）胆管癌——病因胆管结石（30%）硬化性胆管炎先天性胆管扩张华支睾吸虫感染IBD第126页/共182页127寄生虫癌症华支睾吸虫肝癌、胆管癌慢性血吸虫结肠癌泡疹病毒宫颈癌▲寄生虫、病毒与癌症的关系第127页/共182页128病毒、寄生虫与肿瘤的关系华支睾吸虫肝癌、胆管癌慢性血吸虫结肠癌人类乳头状瘤病毒（HPV16、18型）▲宫颈癌、肛门生殖区域的鳞状细胞癌肺癌▲E-B病毒伯基特淋巴瘤、鼻咽癌何杰金病、B细胞淋巴瘤、肺癌▲人类T细胞白血病T细胞白血病 淋巴瘤病毒Ⅰ淋巴瘤HBV、HCV肝细胞性肝癌 幽门螺杆菌（HP）胃低度恶性B细胞性淋巴瘤 第128页/共182页129

A与大肠癌有关B与宫颈癌有关C与肝癌有关

D与鼻咽癌有关E与白血病有关1999NO113华枝睾吸虫——C1999NO114单纯疱疹病毒反复感染——B

A．EB病毒 B．乳头瘤病毒C．乙型肝炎病毒

D．HTLV病毒E．疱疹病毒 1992鼻咽癌——A1992宫颈癌——B第129页/共182页130病理好发于胆管上1/3(50%以上)腺癌多见扩散也可LC转移临表黄疸早期出现90%进行性加深大小便(大便陶土色,小便黄色)（4）胆管癌—病理考点——好发部位、黄疸特点及其鉴别沿管壁上下浸润第130页/共182页131

2000NO89关于胆管癌，下列哪项叙述不正确？

A上段胆管癌比下段胆管癌发病率高

B病理组织大多是腺癌

C局限性生长较多

D主要转移方式是血行转移

E先天性胆管扩张症癌变的机会较高——D

第131页/共182页132胆管癌时胆囊及黄疸的变化%胆囊肿大黄疸▲上段癌50%～75%—迅速中段癌10%～25%↑/↓早▲下段癌10%～20%↑↑稍晚第132页/共182页133第133页/共182页134后位器官横跨L1、2▲长15-20cm(记住长度,判断肿大还是缩小)重75-125g一、胰腺的应用解剖第134页/共182页135共同通道学说:胆总管下端和胰管共同组成oddis扩约肌开口于十二指肠壁内段.胆管胆石症是急性胰腺炎最重要的病因(50%).第135页/共182页136二、胰腺疾病概况胰腺炎急性胰腺炎▲慢性胰腺炎胰腺囊肿真性囊肿假性囊肿肿瘤外分泌——胰腺癌▲内分泌——胰岛细胞瘤▲、胃泌素瘤第136页/共182页137三、急性胰腺炎第137页/共182页1381、急性胰腺炎的病因胆石症最常见病因50%过量饮酒暴饮暴食最常见诱因高脂血症主要是高甘油三脂血症胰腺缺血高钙血症创伤药物第138页/共182页139第139页/共182页140第140页/共182页141第141页/共182页1422004、1989在我国，急性胰腺炎的病因中最主要的是

A．胆结石 B．过量饮酒 C．暴饮暴食

D．高脂血症 E．高钙血症——A2005NO91下列关于急性胰腺炎病因的叙述，错误的是

A．胆汁逆流入胰管

B．乙醇对胰腺有直接毒性作用

C．ERCP检查可诱发胰腺炎

D．与高脂血症关系不清

E．消化性溃疡易导致胰腺炎(正常人群患消化性溃疡的机率为10%.溃疡致穿孔时可引起胰腺炎.但是很少见)——E

2001NO153下列哪些药物被认为可能诱发胰腺炎？

A

硫唑嘌呤B四环素

C磺胺D肾上腺皮质激素——ABCD第142页/共182页1432、急性胰腺炎发病机理

梗阻→胰管内高压→腺泡破裂→胰液外溢→胰酶激活→自家消化脂肪酶分解脂肪→与钙结合成皂化斑→血钙降低第143页/共182页144胰管内高压胰腺受损→胰腺自家消化▲胰蛋白酶原→胰蛋白酶弹力蛋白酶——血管和胰腺导管受损胶原酶——胶原纤维分解脂肪酶——中性脂肪分解(脂肪酸+钙→脂肪酸钙:灶化斑.胰舒血管素——使血管扩张、通透性增加磷脂酶A——(磷肢酶Ⅰ和Ⅱ使卵磷酯变成溶血性卵磷酯胰腺水肿、出血、坏死

第一激活的酶:胰蛋白酶原(急性胰腺炎的扳击点).正反馈生化:磷脂酶A1和A2.A1使之变成溶血性磷脂酶.A2使之变成溶血性卵磷脂2.第144页/共182页145

1急性出血坏死性胰腺炎，发生自家消化过程最先激活的酶是

A胰蛋白酶原B弹力纤维酶

C胶原酶D脂肪酶

E磷酯酶A——A第145页/共182页146

A胰蛋白酶B糜蛋白酶C弹力蛋白酶

D磷脂酶AE激肽酶

1999引起胰腺细胞坏死的是——D

1999引起胰腺血管坏死的是——C

A激活胰蛋白酶B激活弹力纤维酶C激活胶原酶

D激活脂肪酶E激活磷酯酶A1992引起胰腺坏死是因首先——A

1992

可损害其它脏器和引起休克是因——D第146页/共182页1473、急性胰腺炎的临表腹痛(益腺增大,被膜紧张:持续性)吐后不减轻▲(两个疾病:急性胰腺炎,碱性反流性胃炎)放射痛左上腹(伴左腰背部和左肩反射痛)恶心呕吐腹膜炎体征(水肿型可无)(渗液量很多时常称为腹腔烧伤)休克(混合性)最常见并发症▲发热胆系症状黄疸左腰部青紫斑脐周青紫斑CullenSignGrey-TurnerSign第147页/共182页148

2001NO66出血坏死型胰腺炎时的是指

A胁腹皮肤呈灰紫色斑

B脐周皮肤呈灰紫色斑

C胁腹皮肤青紫

D脐周皮肤青紫

E脐周皮肤红斑——DCullen裤Cullen征第148页/共182页149

A突发剑突下剧烈疼痛、阵发性钻顶样痛、间歇期不痛

B上腹部或右上腹部阵发性加剧的持续疼痛

C上腹持续剧痛伴左肩、腰、背牵拉痛

D进食后上腹胀痛、伴呕吐

E与饮食有关的慢性周期性节律性腹痛

1997NO1、急性胰腺炎可有——C1997NO2、急性胆囊炎可有——B第149页/共182页150

1998出血坏死性胰腺炎最常见的并发症是

A化脓性腹膜炎B败血症C消化道出血

D胰腺周围脓肿E休克——E

第150页/共182页151定性诊断血淀粉酶3-4H↑—24H可测(内科学:6-8小时可测)—24～48H高峰—7D内降至正常尿淀粉酶12～24H↑——持续1～2W血清脂肪酶3D开始↑——持续5～10D

血淀粉酶>500确诊，淀粉酶与病情不平行4、急性胰腺炎的诊断第151页/共182页1521990急性胰腺炎时血清淀粉酶升高的规律是

A发病后2H升高，12H达高峰

B发病后3-4H开始升高，24-48H达高峰

C发病后24H开始升高，48H达高峰

D发病后48H开始升高