临床医学急性心衰

临床医学急性心衰第1页/共61页第一节病因与病理生理第2页/共61页一、病因和诱因

（一）病因

1．心肌收缩力急骤下降2．急性心脏排血受阻/急性压力负荷过重

3．急性心脏容量负荷增加

4．急性心室舒张受限

5．严重的心律失常第3页/共61页（二）诱发因素

1．感染2．情绪激动和体力劳动3．心律失常其中快速房颤是急性心力衰竭最常见、最重要的诱因。4．妊娠和分娩5．其他诱因麻醉期间缺血缺氧、手术创伤，出血、贫血，液体摄入过多过快等都可诱发急性心力衰竭。第4页/共61页二、分类

病程心排血量

急性心力衰竭低排血量心力衰竭慢性心力衰竭高排血量心力衰竭

部位左心衰竭右心衰竭全心衰竭第5页/共61页三、病理生理

舒张末期心肌纤维的长度心腔内的容积心室的收缩力第6页/共61页Laplace定律

张力=压力×半径第7页/共61页代偿心腔扩大心肌肥厚第8页/共61页临床上影响心室功能的因素1．心肌收缩力减弱2．心脏负荷增加前负荷：LVEDP或LVEDV后负荷：体循环和肺循环阻力3．心律和心率的影响4．心室顺应性舒张期顺应性降低5．心脏各部分的功能协调障碍第9页/共61页血流动力改变

心搏量／心排血量心率射血分数心室收缩末期容积／舒张末期容积心脏指数心室舒张未压／左房压／肺毛细血管压心室舒张期顺应性心肌耗氧量周围血管阻力

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胶体渗透压正常，急性肺充血的程度与肺毛细血管压关系：①18～20mmHg：开始出现肺充血②21～25mmHg：中度肺充血③26～30mmHg：重度肺充血④大于30mmHg：可出现急性肺水肿第11页/共61页心力衰竭的基本血流动力学变异：低灌流状态2.肺充血第12页/共61页第二节临床表现与诊断第13页/共61页一、临床表现（一）症状1．急性肺淤血、肺水肿的症状为急性左心衰竭的主要表现2．循环衰竭由于心排血功能降低引起的休克属于心源性休克（cardiaogenicshock）。3．昏厥早期出现焦虑、烦躁、恐惧，病情继续加重出现嗜睡、神志恍惚。心排血量显著减少可引起脑缺血，发生心源性昏厥（cardiogenicsyncope），严重者常有四肢抽搐、呼吸暂停、紫绀等表现，称为阿-斯综合征（Adams-Stokessyndrome）。4．心脏骤停为心力衰竭最严重的表现。第14页/共61页（二）体征除原有心脏病体征外，可有如下表现：1．血压、脉搏2．肺部啰音3．肺动脉瓣听诊区第二音亢进这是由于肺循环高压所致。4．心脏体征①左心室扩大心脏浊音界扩大，心尖搏动向左下移位；②心率加快出现快速性心律失常，多为窦性心动过速或快速房颤；③心尖部第一心音减弱；④心尖区舒张早期奔马律当急性左心衰竭时，左心房压力增高，在舒张期时，血液快速流人左心室，使心室壁震动而出现较响的第三心音，当心率快时，与第一心音联合，出现舒张早期奔马律；⑤心脏杂音如有瓣膜关闭不全、室间隔穿孔在相应部位可闻及收缩期或舒张期杂音。5．外周循环不良表现第15页/共61页二、辅助检查

（一）血流动力学变化（二）胸片和其他影像学检查（三）心电图（四）超声心动图（五）实验室检查第16页/共61页三、诊断与鉴别诊断1．确立诊断2．病因诊断3．鉴别诊断4．临床监测第17页/共61页左心衰竭鉴别右心衰竭鉴别①非心源性肺水肿①心包疾患②慢性阻塞性肺疾患②肾疾患③支气管哮喘③肝硬化④急性肺部感染④周期性水肿⑤肺栓塞反复发作⑤周围静脉疾患等⑤肥胖症等第18页/共61页第19页/共61页第三节治疗第20页/共61页一、治疗原则1．病因治疗2．心力衰竭治疗的基本原则①减轻心脏负荷:前负荷和后负荷②增强心肌收缩力，使心排血量增加③维持心肌供氧与耗氧的平衡供氧:血液的氧合状态和冠状动脉血流耗氧:动脉压、心率、前负荷及心肌收缩性第21页/共61页二、一般治疗（一）体位（二）氧疗和通气支持1．吸氧和消除气道气泡

2．通气支持第22页/共61页三、药物治疗1.利尿剂目的：①减轻心脏前负荷，降低心室充盈压，可导致体循环和肺循环充血症状的缓解②纠正由代偿机制造成的钠和水的潴留第23页/共61页心力衰竭病人应用利尿药后如无明显效果：①肾血流量是否减少②血氯是否过低③继发性醛固酮增加④原有肝硬化，或应激反应亢进，或肾上腺皮质功能不全

利尿药使用的主要指征是存在有肺充血，或肺充血伴有外周低灌流或体循环充血者。仅有外周低灌流而无肺充血的心力衰竭病例效果并不理想第24页/共61页2．血管扩张药目的：减少周围小动脉的阻力，从而减少心脏后负荷，使心搏出量和心排血量增加；扩张小静脉，使小静脉容纳的血量增加，以减少回心血量，从而减轻心脏的前负荷第25页/共61页第26页/共61页常用血管扩张药

药物作用剂量硝酸甘油扩张静脉0．5～2μg·kg－1·min－1硝普钠扩张动静脉0．3～0．6μg·kg－1·min－1

～2．5μg·kg－1酚妥拉明扩张小动脉0．15mg·kg－1iv卡托普利减少前、后负荷0．625mg2～3次/日iv乌拉地尔降低外周血管阻12.5mg

～25mgiv继而力100~400μg/min静脉滴注

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血管扩张药的剂量与血流动力学效应小剂量：

LAP变化不明显，LAFP下降，CO增加中剂量：

LAP下降，LAFP明显下降，CO明显增加大剂量：

LAP下降，LAF明显下降，但CO减少第28页/共61页使用血管扩张药注意事项①前负荷②心率③舒张期顺应性④血流动力学监测第29页/共61页（二）增强心肌收缩力1.多巴胺2.多巴酚丁胺3.肾上腺素4.磷双酯酶抑制剂5.洋地黄第30页/共61页多巴胺在不同剂量水平上的不同临床作用

多巴胺剂量μg／（kg·min）临床作用受体效应小剂量2～5扩张肾、肠系膜微血管，轻度扩张心脑微血管主要兴奋多巴胺受体，轻度兴奋β2受体中剂量6～l5增加心肌收缩和搏出量，可能有轻度血管扩张作用主要兴奋β1受体，同时也可能有β2兴奋大剂量＞20收缩血管主要兴奋α受体第31页/共61页2．多巴酚丁胺本品主要作用于β1受体，远超过β2和α1受体心衰时，多巴酚丁胺能使体循环血管阻力下降，同时CO增加，PAWP降低，SV升高，HR增快，但对血压作用结果不一，也使心肌氧耗增多。

第32页/共61页3．肾上腺素作用受体：小剂量主要作用于β1受体大剂量作用于α1受体临床作用：MAP、CO上升，HR增快，心律失常发生率较低给药方式：静滴剂量：成人1～15μg·min－1

第33页/共61页4．磷双酯酶抑制药作用原理：抑制磷双酯酶Ⅲ，心肌细胞内cAMP水平和Ca++升高，以增强心肌收缩性氨利酮是常用的磷双酯酶抑制药之一适用证：①低心排综合征伴左ny室充盈压明显升高②体外循环后左心室功能不全③非心脏手术时发生左心室功能不全④急性心肌梗死伴心力衰竭⑤慢性充血性心力衰竭等

第34页/共61页5．洋地黄作用原理：增强心肌收缩性，改善心脏工作与心室舒张末压的关系可直接或通过兴奋交感神经，使周围血管阻力增加剂量：负荷：1．0～1．5mg分成3～4次静注，每4～6h一次维持：0．125～0．5mg/天监测：静注lh后测血含量，若地高辛血含量＞2μg／ml，则有中毒可能。第35页/共61页（三）其他治疗措施1.吗啡作用：①周围血管扩张②轻微的正性肌力作用③中枢镇静作用第36页/共61页2.氨茶碱

磷酸二酯酶抑制剂，具有解除支气管痉挛缓解呼吸困难、增强心肌收缩力、扩张外周血管以及轻度利尿作用。第37页/共61页相关的名词充血性心力衰竭

循环衰竭

泵衰竭病理生理学，王迪浔主编，1994第38页/共61页心肌衰竭myocardiafailure

由于心脏原发性心肌病变或/和代谢异常，引起心肌舒缩功能障碍所致的心力衰竭。第39页/共61页心功能不全cardiacinsufficiency

是心力衰竭的同义词，是指心泵功能从完全代偿阶段发展到失代偿阶段的整个过程，而心力衰竭仅指心泵功能的失代偿阶段。第40页/共61页充血性心力衰竭congestiveheartfailure

心力衰竭多为慢性过程，因此，在其发展过程中，常常伴有水钠潴留、组织间液和血容量增多及静脉系统显著充血症候群。第41页/共61页血流动力学诊断

心肌舒缩功能障碍，使心腔压力高于正常

LVDEP＞18mmHgRVDEP＞10mmHg

心室充盈压的升高比心力衰竭的临床症状与体征的出现要早数小时，甚至12小时心室充盈压的测定有利于心力衰竭的早期诊断。第42页/共61页循环衰竭circulatoryfailure

笼统地指心血管功能障碍，导致组织有效灌流量降低，不能满足机体代谢需要的综合征。它包括心力衰竭和外周循环衰竭。

第43页/共61页泵衰竭pumpfailure

由于心肌病变导致心肌本身泵功能障碍时，称为泵衰竭。其主要临床表现有左心衰竭和心源性休克。第44页/共61页难治性心力衰竭

某些严重的心力衰竭，应用常规治疗措施如：休息、限盐、强心和利尿等，不能改善心力衰竭状态。第45页/共61页心力衰竭的诱因

感染、心律失常、体力劳动、情结激动、电解质和酸碱平衡紊乱、妊娠与分娩、输血输液过多过快、洋地黄中毒等。病理生理学，王迪浔主编，1994第46页/共61页反映心肌收缩功能的指标有：

等容收缩期指标dp/dtmaxVmax（零负荷时心肌收缩的最大速度）T-dp/dtmax（心室开始收缩到压力上升的最大速率时间）射血期指标射血分数心室短径缩短率心室周径缩短率Emax（左室收缩末期压与容积的比）

病理生理学，王迪浔主编，1994第47页/共61页心脏收缩性能障碍引起的心力衰竭心脏扩大收缩末期残余血量增多容积增大应用正性肌力药物往往有效。病理生理学，王迪浔主编，1994第48页/共61页反映舒张功能的常用指标有：

等容舒张期指标-dp/dt与-dp/dtmax等容舒张期心室内压下降的时间常数左室舒张常数舒张充盈期指标舒张充盈量充盈率充盈分数顺应性指标心室舒张末期压－容积曲线心室僵硬度常数＝斜率（dp/dv）/P（舒张压）

病理生理学，王迪浔主编，1994第49页/共61页心脏舒张功能异常所致的心力衰竭心脏一般不扩大收缩功能和射血功能可能正常常伴有较高的左室舒张末期压和明显的肺淤血、水肿治疗应首先提高心室的顺应性，改善心肌舒张功能病理生理学，王迪浔主编，1994第50页/共61页心泵功能的正常维持依赖于以下因素心肌收缩力前负荷后负荷舒张性功能心率心脏结构的完整性危重症鉴别诊断，邵孝鉷主编，