两岁患儿错构瘤开颅手术的麻醉管理

两岁患儿错构瘤开颅手术的麻醉管理第1页/共34页一例两岁患儿错构瘤二次开颅手术的精准麻醉第2页/共34页病例回顾错构瘤的介绍患儿的术前访视第3页/共34页错构瘤的介绍1.临床极其罕见的先天性发育异常，常表现为痴笑性癫痫、中枢性性早熟和认知功能障碍的一种疾病2.痴笑发作是下丘脑错构瘤特异性的临床表现，多在疾病的早期阶段出现。随着病情进展可演变成复杂性的癫痫发作痴笑性发作为药物难治性癫痫，手术是其首选治疗，手术一般选择翼点入路，术中操作在下丘脑附近，术中极易发生激素紊乱，造成酸碱平衡失调和电解质紊乱。第4页/共34页术前访视1临床表现2术前相关生化检查3影像学检查4ASA分级，综合评估第5页/共34页临床表现简要病史及体征患者因反复意识丧失伴肢体抽搐一年入院，一年前因下丘脑错构瘤行手术切除术，术后复发。基本情况意识丧失伴痴笑性癫痫发作，一日2到3次，每次持续1分钟左右。患儿近期无上感发烧史，体格检查听诊双肺呼吸音清，无病理性啰音。发育较正常。体重10kg，血压90/60mmHg。脉搏：110次/分。术前用药抗癫痫药：丙戊酸钠。第6页/共34页术前检查-血常规大致正常。第7页/共34页术前检查-生化检查大致正常。第8页/共34页术前检查-凝血功能大致正常。第9页/共34页术前检查-心电图及心电彩超心电图：窦性心动过速心脏彩超：正常排除先天性心脏病心功能1级1110第10页/共34页ASA分级与综合评估无明显麻醉禁忌，ASA分级1级手术为神经外科四级手术术前禁食8-6-4-2原则术前抗癫痫药服至手术当日清晨第11页/共34页麻醉术前病例讨论-围手术期麻醉管理1.气道的管理，通气方式的选择？2.循环的波动，液体的治疗，电解质的紊乱，酸碱的平衡？3.体温的管理？4.长时间的手术，术后气道的选择？5.围麻醉期癫痫的发作及处理？第12页/共34页气道的选择与管理选择经口气管插管，压力模式控制呼吸，气道压控制在20以下，潮气量100ML左右频率28次/分，术中根据PECO2和血气值再做调整。循环的管理至少开放两路静脉通道，其中一路为中心静脉，监测CVP，股动脉置管监测连续动脉血压和血气。同时结合尿量进行液体治疗。体温的管理术中行体温监测，做好患儿的保暖措施，棉垫的使用，条件允许的话可以使用恒温毯。5大难题的应对方案第13页/共34页围手术期癫痫发作的处理术前抗癫痫药用至手术清晨，术中维持一定的麻醉深度，避免浅麻醉诱发癫痫发作，避免使用异氟烷。术毕加用苯巴比妥肌注，苏醒力求平稳安静。术后气道的选择错构瘤要求术毕需自主呼吸回来立即拔管，保证意识的清醒，排除麻醉药的影响，评价神经功能和脑功能，便于观察术后可能发生的并发症，如：再次脑出血，电解质紊乱等第14页/共34页第15页/共34页预定补液方案精细准确神经外科手术：第三间隙的丢失（5ml/kg)+术野的蒸发及生理不显性丢失(4-6ml/kg.h)此患儿10kg，术前禁食4小时，生理需要量40ml,术前累计丢失量40ml*4=160ml，麻醉时第一小时补液量120ml，余下的一半第二小时补充80ml，最后四分之一第三小时补充80ml此后每小时因根据CVP，尿量，血气，出血量调整补液方案。而此患者因下丘脑错构瘤二次手术，预计出血量增加，预计出现尿崩症，电解质酸碱紊乱，大大增加了容量管理难度！第16页/共34页2麻醉的实施麻醉诱导术中管理术中监测苏醒出室第17页/共34页诱导过程入室：血压90/60mmHg,心率110次/分，血氧99%。于外周静脉通路一小时内滴入120ML乳酸林格液。诱导用药：咪唑安定1mg舒芬2ug阿托品0.1mg丙泊酚30mg顺苯2mg依次诱导，诱导平稳，经口明视下插入3.5号钢丝导管，深度13cm，听诊两肺呼吸音对称。机控模式的选择：压力模式:呼吸23次/分，气道压13，潮气量100ml左右。第18页/共34页术中监测措施有创动脉动脉血压血气值颈内静脉CVP体温尿量第19页/共34页麻醉的维持静脉复合七氟烷吸入维持吸入：七氟烷1.2MAC值持续吸入静脉（靶控输注）先初始剂量右美1ug/kg（10ug)15分钟之内输完，然后以0.8ug/kg.h泵入瑞芬：5ng/mL间断一小时给一次肌松药：1mg顺苯第20页/共34页麻醉苏醒拔管

清醒

安静术前一小时停肌松药，七氟烷。半小时前停瑞芬，追加1ug舒芬。缝皮结束停右美，头部包扎完撤手术单，患儿苏醒睁眼，安静，无痛，拔出气管导管，吸尽口腔痰，无呛咳，无血压波动。躁动评分：4分。送入NICU第21页/共34页第22页/共34页术中发生了哪些变化？手术开始一个小时后血压由90/60降到了80/45左右，测cvp4，尿量100ML，考虑什么？该做哪些处理？1：容量的不足，加快输液。2：考虑出现了尿崩症，抽动脉血监测血气！监测血钠浓度。处理后的结果？加快输液后，血压渐渐上升到90/55左右，半个小时后测CVP6，尿量150ML,大大超过了患儿手术中的正常尿量值，证实了尿崩症的发生，测血气，电解质正常，但HCT下降，Hb下降。第23页/共34页第24页/共34页快速补液后，容量增加了，但尿量也增加了，而HCT却下降，Hb下降，尿崩症持续存在，且出血增加，考虑输血！从血气值分析：HCT由23%降22%，Hb由7.8降至7.5，尿量：半小时增加50ML第25页/共34页从中心静脉通路输同型红悬200ML，输完后测血气，Hb上升至8.8.第26页/共34页第27页/共34页血气的分析对比，发现问题？血钠：141–—143–—-147，逐渐升高血钾：5.2——4.2——3.9，逐渐降低电解质发生了紊乱！输极化液100ml：普通胰岛素10U+10%氯化钾10ml加入10%葡萄糖液500ml中静脉滴注。极化液的作用：调整电解质的紊乱，能使病态的心肌细胞恢复细胞膜的极化状态，防止心率失常。第28页/共34页手术历时7小时，术中出血量200ml，尿量800ml.（出现了尿崩症）1ml/kg.h补液明细：输血同型红悬200ml(共1500ml)生理盐水100ml林格液1000ml琥珀酰明胶100ml极化液100mlcvp连续监测4-7之间，温度：36.0左右，血压85/50左右，心率100左右。电解质酸碱基本平衡，循环稳定！第29页/共34页麻醉精

准全之处全术前病情评估充分，应对措施明确，做到心中有数。准术中监测到位，对预知风险防范于未然，为术者提供良好的脑环境，做他们坚强的后盾精麻醉用药种类选择准确，剂量量身打造，提供良好的麻醉深度，避免癫痫的发作，同时又快速的平稳安静苏醒，便于外科医生及时评价手术效果。第30页/共34页瑞芬右美七氟烷突出优点长时间输注无蓄积，苏醒迅速，停药一般5分钟苏醒。突出优点抑制全麻术后的呛咳反应。增加清醒状态下的耐管性。不抑制呼吸，影响苏醒