不孕症的检查与治疗

不孕症的检查与治疗第1页/共71页正常夫妇受孕所需时间暴露时间妊娠（%）3月576月7212月8524月93第2页/共71页第一节不孕症定义婚后未避孕，正常性生活，同居≥1年，未受孕。原发不孕：从未怀孕继发不孕：有过怀孕，而后不孕。WHO：不孕症定义中的时间是：1年。目的：早诊断，早治疗。第3页/共71页第二节不孕症流行病学世界范围内，已婚夫妇约8-15%不孕部分地区20％中国：不孕症发生率估计约8～15%不孕症：21世纪第三大疾病不孕症：全球性医学、社会学、伦理学、经济学和心理学问题第4页/共71页生育能力与女性年龄的关系已经得到证实：女性的生育能力在30岁以后开始下降35-40岁下降更明显。第5页/共71页发病率：逐年↑原因：女性因素40-55%，男性因素20-40%，双方20%，免疫和不明原因10%。卵子壶腹部狭部间受精卵精子

桑椹胚3-4日6-7日

宫腔

着床

第6页/共71页第7页/共71页第三节不孕症病因输卵管因素：30-35%排卵障碍：20-30%子宫内膜异位症：5-15%子宫因素：5-10%男性因素：30-40%免疫性不孕：5-10%不明原因不孕：10-15%第8页/共71页正常生殖生理排卵、受精、卵裂和着床第9页/共71页1、女性不孕因素

（1）输卵管因素炎症（内膜、纤毛、蠕动）运送力↓阻塞–伞闭锁；继发感染；发育不全—细长扭曲第10页/共71页

（2）卵巢因素：无排卵

①多囊卵巢:PCOS占无排卵性不孕症患者的30～60％症状：月经稀发、不孕、肥胖、多毛

运动、饮食疗法等可通过体质量的减轻而降低雄激素和血脂水平、增加胰岛素敏感性，有助于肥胖型PCOS患者月经的恢复和排卵率的提高。

②卵巢早衰：因卵巢功能过早衰竭致使女性40岁之前出现闭经，同时伴有低雌激素，高促性腺激素水平的一种疾病。第11页/共71页多囊卵巢综合症（polycystic

ovariansyndrome，PCOS）第12页/共71页(3)子宫内膜异位症（endometriosis)

导致不孕的机理：

1．影响输卵管的功能

2．卵巢功能的改变

3．前列腺素改变

4．全身免疫因素第13页/共71页（4.1）子宫因素：畸形，发育不良，肿瘤，内膜炎，息肉，TB，宫颈粘连。（4.2）宫颈因素：

阻塞（息肉、肿瘤），狭窄，炎症。第14页/共71页（5）男性因素

(malefactor)精液异常性功能异常第15页/共71页5.1各种原因导致的精液异常少弱精症及无精症：精子数过少，活力减弱，形态异常，无精子先天发育异常：睾丸发育不全，隐睾局部原因：腮腺炎并发睾丸炎，精索静脉曲张，腮腺炎疫苗！精子运送障碍：输精管阻塞或发育异常原因不明第16页/共71页5.2性功能异常/射精功能障碍1、性交频率不足2、阳痿3、早泄4、逆行射精5、射精障碍:截瘫

第17页/共71页(6).免疫因素（6.1）同种免疫：

抗原

阴道精卵不结合内膜

抗体精子/浆、受精卵

受精卵不着床（6.2）自身免疫：妇女血清有透明带自身抗体+卵子透明带起反应，阻止精子→卵子第18页/共71页（7）原因不明不孕

(unexplainedinfertility)经现有各种检查证实无明显不孕原因女方：排卵正常，输卵管通畅，子宫正常，必须经腹腔镜检查男方：精液正常无免疫因素现有检查不能解释不孕第19页/共71页病因病机

第20页/共71页

一、肾虚（惊恐）禀赋不足损伤肾气房事不节耗伤精血摄生不慎寒邪伤肾胞脉失不能摄涉水感寒寒客胞中于温养精成孕阴虚内热热扰冲任第21页/共71页二、血虚体质素虚，阴血不足脾胃虚损，化源衰少冲任血虚，胞脉失养久病失血伤津第22页/共71页三、肝郁（怒）情志不畅疏泄失常冲任不肝气郁结血气不和能相资

不能摄精成孕四、血瘀经期产后涉水感寒邪与血结余血未净不禁房事瘀阻胞脉第23页/共71页五、痰湿素体肥胖躯脂满溢痰湿内盛食膏粱厚味阻塞气机闭塞胞宫

不能摄精成孕饮食不节湿痰内生脾失健运流注下焦壅塞胞脉第24页/共71页不孕症患者情志变化1、早期紧张多思（焦虑）：婚后数月内妊娠失败并不会有什么烦恼，当觉察到她们的配偶表示出疑问时，逐渐意识到自己的生殖系统可能存在异常。首先是女性就医，此时其配偶并没有充分理解妻子的担忧，通常男性表现出冷淡及漠不关心的态度，这就使女性更加怀疑自己的生育能力。有些夫妇在寻求医疗诊治之前，已经承受了多年的焦虑。第25页/共71页2、意外或惊讶：不孕夫妇的真正烦恼是看到周围的朋友们已开始了无忧无虑的家庭生活，他们很难接受不孕的现状，对医师的诊断感到意外和震惊，由此形成的烦恼和不安却不断增加，担心继续就医后会受到更大打击。其它最初常见的感情反应是受挫折、耻辱感和失落感。第26页/共71页3、怒（挫折感）：不孕夫妇在得到可疑的临床和实验结果时，愤怒可能直接向配偶发泄。经过复杂的检查而得出了疾病的诊断，将预示着在针对病因治疗后有一定的妊娠率，而检查结果“正常”将意味着仍需继续其它的检查，所以当腹腔镜检查结果正常时患者更具挫折感。愤怒多产生于自责之中，当看到孕妇或小孩时，情感可能会失控而发怒。第27页/共71页

4、抑郁（或烦恼）：几乎所有的不孕症夫妇都有一定程度的抑郁或失望感受，并可逐渐发展至严重状态。不孕症夫妇在不孕的诊断和治疗过程中，始终摆脱不了每次月经周期的紧张和侥幸心理，担忧该周期排卵是否正常，能否受精怀孕，在月经中后期处于强烈的期待心理，而加重精神抑郁。抑郁使人非常悲伤或担心，可在社会日常生活中，又表现出表情平静、无忧无虑的假象，内心却潜在着过分紧张的一种心理压抑。以上状况随着月经周期周而复始，造成不良的心理恶性循环，加重精神压力，出现神经衰弱症状，如入睡困难、失眠、易醒或早醒、厌食、便秘等身体其它功能的紊乱。为数不少的不孕夫妇还面临着家庭可能破裂的烦恼。第28页/共71页

5、性功能紊乱：许多不孕症夫妇可能有过暂时性功能紊乱的经历，主要由于为了妊娠而将性抛致脑后，其结果是将自然的性生活变为有计划、有目的的过程，性和谐和性快感荡然无存。夫妻间性活动的唯一目的就是妊娠，双方均背上沉重的精神压力，担心每次的性交能否成功，实际上许多妇女毫无性欲，男性则过于紧张出现阳痿、早泄。不幸的是许多医师较少注意这个问题，常常劝告宦泽应在“正确和有效的时间”性交，以致加重了患者的精神负担。第29页/共71页第四节诊断第30页/共71页一、输卵管性不孕（一）慢性输卵管炎：1、症状：腹痛，白带异常，伴急性尿道炎病史。2、妇科检查3、B超检查4、实验室检查第31页/共71页（二）结核性输卵管炎1、症状：（1）全身症状：疲劳、盗汗、低热、食欲差。（2）月经改变：月经过少或闭经（病检）。（3）下腹疼痛（4）白带增多：为妇科常见症状，分泌物呈脓性或脓血性，应注意与宫颈癌相鉴别。2、妇检：结核性内生殖器官病变可形成冰冻骨盆3、X线检查：胸腹X线了解有无慢性结核病灶，腹和盆腔有无钙化病灶。4、宫腔镜检查或腹腔镜检查。第32页/共71页二、外阴阴道疾病引起不孕（一）外阴阴道先天性发育异常引起的不孕1、无孔处女膜【诊断】依靠病史、症状和体征诊断并不困难。2、阴道发育异常【诊断】（1）病史、症状和体征：注意询问母亲妊娠史，患者个人发育史，月经和性生活史。临床检查时除注意外阴阴道发育和畸形外，还应检查全身和第二性征发育状况。（2）医学影像学检查：如B超盆腔扫描了解子宫，卵巢发育状况，有无畸形，同时检查肾和输尿管有无异常。拟诊泌尿道畸形应行静脉肾盂造影。第33页/共71页3、性分化异常

【诊断】（1）病史、症状和体征：应注意询问母亲妊娠史，内分泌和药物治疗史，分娩和个体发育史，月经和性生活史。（2）医学影像学检查：B超检查。（3）细胞遗传学检查：染色体核型、带型和性染色体X/Y检查。细胞遗传学检查的目的在于确定患者的遗传学性别和性腺类别，以便指导临床进行性别选择和性腺去留。（4）内分泌检查：以此为指导选择恰当的药物剂量。（5）腹腔镜和剖腹探查观察内生殖器和性腺特征，必要时可行性腺活检。第34页/共71页（二）外阴阴道炎症引起的不孕【诊断】1.病史、症状和体征。2.微生物学检查包括细菌、病毒、原虫、螺旋体。3.组织病理学检测某些特异性感染病灶，为确定其病因和病理改变应进行组织学检查。如结核、阿米巴、梅毒、尖锐湿疣等。4.阴道功能学检查（1）精子细胞生物学检查：性交后试验。（2）生殖免疫学检查：阴道分泌物中细胞免疫学（巨噬细胞、浆细胞、淋巴细胞分群）和体液免疫学。（3）血清学检查：包括对某些细胞和病毒感染性疾病血清抗原和抗体的检测，如抗内膜抗体、抗HIV抗体、肝炎病毒抗原和抗体检测，以及血清精子制动试验、精子凝集试验和自身精子免疫试验等。第35页/共71页三、宫颈疾病引起的不孕（一）宫颈解剖位置异常引起的不孕【诊断】不孕合并宫颈和子宫位置异常。（二）宫颈炎引起的不孕1.宫颈糜烂糜烂范围分I、II、III度，病变特点分单纯糜烂型、颗粒型和乳突型。2.宫颈息肉。3.宫颈颈管炎：累及颈管腺体所。【诊断】一句症状和局部体征极易确诊，宫颈细胞学检查以排除癌变。第36页/共71页（三）宫颈免疫学功能异常引起的不孕【诊断】原因不明性不孕。从生殖免疫学的观点认为，宫颈粘液中抗精子抗体的浓度对以不孕的临床意义远远大于血清中的抗体浓度。宫颈免疫性不孕的检测方法包括：①精子凝集试验（spermagglutinationtest）；②混合凝集试验（mixedagglutinationtest）；③精子制动试验（spermimmobilizationtest）；④酶联免疫吸附试验（ELISA）；⑤免疫荧光试验（直接法和间接法）；⑥抗球蛋白放免法；⑦免疫珠结合试验（immune－pearlbindingtest,IBT）。第37页/共71页四、子宫性不孕（一）子宫畸形引起的不孕【诊断】1.病史、症状和体征。2.医学影像学检查：超声检查、CT/MRI、泌尿系统造影、生殖道造影。3.内镜：宫、腹腔镜、膀胱镜等。4.内分泌功能检查。5.细胞遗传学检查如性染色体核型、性染色质体核染色体带型分析等。第38页/共71页（二）子宫肌瘤性不孕

【诊断】1.病史、症状和体征。2.医学影像学检查：超声扫描，CT，MRI。3.内分泌功能检查：HPO轴、甲状腺轴、胰腺轴功能和激素测定（生殖激素测定，排卵功能、宫颈粘液功能，甲状腺激素测定，血糖和糖耐量试验等）。4.诊刮和子宫内膜病理学检查。5.内镜：宫腔镜或腹腔镜检查。第39页/共71页子宫肌瘤第40页/共71页（三）子宫内膜息肉与不孕

【诊断】1.急性或慢性子宫内膜炎病史、症状和体征。2.医学影像学检查：超声检查宫腔内有实质性强回声光团，宫腔形态异常，内膜线不规整。3.子宫探针检查。4.宫腔镜检查。5.诊断性刮宫和子宫内膜病理学检查。第41页/共71页专科检查第42页/共71页1、男方检查（精液常规）

活动力0级-死精，PH:7.2-7.5，2-6ml1级-摆动2级-缓慢运动，3级-快速前向4级-高速前向室温5-30′完全液化正常异常凝集（-）RBC（-）总数>8000万/ml<2000万/mlWBC<5个以下/HP活动数>50%<35%畸形<20%>50%

{正常第43页/共71页精液分析（semenanalysis）禁欲2-7天取精前洗手取精后在尽早（15～30分钟内）送至实验室（24-26°C）如果精液异常，应在1周后重复检查看男科医生第44页/共71页

2.女方检查：（1）病史：婚育，月经，既往史，家族史，孕产史（2）体检（妇检）：第二性征内外生殖器，TB，

甲状腺，肾上腺，垂体腺瘤第45页/共71页（3）女性不孕特殊检查：①卵巢功能：女性激素测定B超监测卵泡发育经前内膜活检基础体温测定第46页/共71页第47页/共71页宫颈粘液结晶检查排卵期→雌↑，粘液稀、透明、拉丝羊齿状结晶、排卵后→椭圆体第48页/共71页

②输卵管通畅试验：通液术

B超子宫碘油造影第49页/共71页

③性交后精子穿透力试验时间：排卵期（BBT测）注意事项：前3日禁性交，阴道用药，冲洗，性交后2-8小时就诊。方法：i取后穹隆液，找到活动精子

ii宫颈粘液，羊齿状结晶

iii细管→宫颈粘液→玻片正常20条活精子/HP

不活动→免疫↓第50页/共71页

④宫颈粘液—精液结合试验（排卵期）玻片：各一滴，距2-3mm，摇之，接近能见到精子穿过并前行—正常（无抗精子抗体存在宫颈粘液中）第51页/共71页

⑤宫腔镜检查：粘连，息肉，肌瘤，畸形

第52页/共71页⑥腹腔镜检查：直接观察子宫、输卵管、卵巢情况及粘连，同时治疗。第53页/共71页第四节治疗第54页/共71页一、治疗原则1、温养肾气，调理气血；2、调经除病，胎孕可成。3、须情志舒畅，房事有节，择絪緼之候而合阴阳，以利于成孕。第55页/共71页二、中医情志治疗1、了解病结所在2、以情胜情3、移情易性第56页/共71页三、中医辨证论治早在两千多年前《素问.骨空论》已有关于不孕的记载，继后，历代妇科医籍对不孕症的治疗进行专题讨论，及至近代在中医和中西医结合治疗女性不孕症的临床及基础方面，进行了更深入的研究，并已取得了令人鼓舞的进展。第57页/共71页妇女的生长、发育、妊娠及衰老与肾、天癸、冲任密切相关，其中尤以肾起着主导作用。现代大量关于生殖内分泌学、形态学和影像学等的研究，都从不同的方面印证了祖国医学关于“肾主生殖”的理论，因此，历代和当代医家都非常强调肾对生殖和生长发育的重要作用。第58页/共71页辨证要点：依据月经变化、带下病轻重程度依据全身症状及舌脉分析明确脏腑、气血、寒热虚实，指导治疗。第59页/共71页肾虚型第60页/共71页(一)肾阳虚证主要证候婚久不孕，月经后期，量少色淡，甚则闭经，平时白带量多