痛风诊治的新认识slx南京

痛风痛风是长期嘌呤代谢紊乱及/或尿酸排泄减少所引起的一组疾病。痛风的临床特点为血尿酸增高、反复发作的急性关节炎、慢性结节肿、累及肾脏引起慢性间质性肾炎和肾结石等,常并发心脑血管疾病而危及生命。沈昕1当前1页，总共65页。

一,痛风的流行病学20世纪50年代以前，是西方的一种流行病。二次大战以后，在日本、台湾成为盛行病。

1990年至1999年间美国痛风患者增加80%,20世纪80年代以来，我国痛风的发病率呈直线上升趋势，男性发病率为0.77%，男女合计为0.34%。现在痛风约占风湿病门诊的5.0-15%。沈昕2当前2页，总共65页。高尿酸血症患病率变化趋势

（患病率%）＊方圻等：中华内科杂志22：434＊＊杜蕙等：中华风湿病学杂志1998；2（2）＊＊＊沈昕3当前3页，总共65页。痛风的好发人群中壮年男性多达官贵人多(帝王病)有钱富态者多(富贵病)传统的观念∶青年男性不得痛风，青年女性不得痛风，尼姑和尚不得痛风。沈昕4当前4页，总共65页。青少年也会患痛风

国内外流行病学调查证实痛风多发于中老年人，因此被认为是一种老年病。英国1990-1999年一项流行病学调查显示痛风发病的高峰年龄男性为75-84岁，女性为85岁以上。沈昕5当前5页，总共65页。

尽管近年有报道30岁前痛风的患病率有所增加，但20岁前发病者极其罕见,国内报道的原发性痛风患者中最小年龄为10岁。刘志新在105例青年高尿酸血症的临床观察中发现有18岁发病的高尿酸血症患者，为目前国内报道高尿酸血症年龄最小者。沈昕6当前6页，总共65页。老年人痛风的特点

老年人急性痛风关节炎发作时，疼痛症状较轻，发病比较缓慢，关节症状消退也比较缓慢。有些老年患者可能同一关节中同时存在痛风和骨关节炎两种病变。沈昕7当前7页，总共65页。女性痛风的特点

和男性相比，女性痛风发生年龄较大，上肢关节受累较多。绝经期后妇女的急性痛风关节炎受侵部位以寡关节炎或多关节炎比较常见。沈昕8当前8页，总共65页。二,痛风的诊断

原发性痛风的完整诊断应包括:1、原发性/继发性2、急性期/间歇期/慢性期3、尿酸产生过多型（低嘌呤饮食5天后，24h尿酸排泄>3.57mmol/24h），尿酸排泄减少型<3.57mmol/24h），混合型（可以以一种情况为主）。4、是否并发肾脏病变及肾功能状态；5、有无伴发疾病。沈昕9当前9页，总共65页。24小时尿尿酸测定低嘌呤饮食5天普通饮食正常值1.2~1.4mmol/24h(200~400mg/24h)1.8~4.4mmol/24h(300~750mg/24h)尿尿酸排泄增加>3.57mmol/24h(>600mg/24h)临床意义(高尿酸血症的病因)>3.57mmol/24h尿酸产生增多<3.57mmol/24h尿酸排泄减少沈昕10当前10页，总共65页。

血尿酸不高不能排除痛风，30%急性痛风血尿酸不高。沈昕11当前11页，总共65页。美国风湿病学会推荐的标准:A．滑液检出尿酸结晶；B．经化学检测证实的痛风石；C．有以下12条中的6条者，即：

沈昕12当前12页，总共65页。①急性关节炎发作>1次；②最大关节炎症在1d内；③单关节炎；④关节发红；⑤拇趾跖趾关节痛或肿；⑥单侧拇趾跖趾关节；沈昕13当前13页，总共65页。⑦单侧跗骨关节；⑧可疑痛风石；⑨血尿酸高；⑩一个关节非对称性肿(x线片)；11.无破坏的皮质下囊肿(x线片)；12.关节炎发作时滑液培养阴性。具备以上A、B、C三项中的任何一项者可做出痛风性关节炎诊断。沈昕14当前14页，总共65页。

三,降尿酸治疗沈昕15当前15页，总共65页。无症状高尿酸血症无症状高尿酸血症在成人5-7%。无症状高尿酸血症不需治疗。因为:

一般高尿酸血症20-25年才首发关节炎。尿酸性肾结石和尿尿酸升高相关，尿尿酸>1100mg，肾结石升高30%。

沈昕16当前16页，总共65页。痛风间歇期的治疗方案

根据个体差异选择药物治疗或是不服药。间歇期痛风也可以不服药治疗。沈昕17当前17页，总共65页。痛风用降尿酸药的指征∶1.痛风每年≥2次以上发作,慢性痛风。

2.可见的痛风石。

3.复发性肾结石（尿酸性）,尿尿酸>1100mg或肾损害者。

4.血尿酸过高,血尿酸>712μmol/L(经饮食控制血尿酸>416-476umol/L)。

沈昕18当前18页，总共65页。痛风患者血尿酸的控制目标

认为血尿酸水平降为417μmol/L即可是不对的。痛风的治疗目的：血尿酸维持在理想目标值：297-357umol/L预防急性发作防治痛风结节形成保护肾功能孟昭亨.痛风性关节炎.见：孟昭亨主编.痛风.北京：北医大、协和联合出版社，1998：141~142沈昕19当前19页，总共65页。

痛风治疗的主要目的是减少痛风发作的频率，如间歇期不降低血尿酸浓度（357umol/L)，随着时间的推移，痛风发作会愈加频繁，且持续时间更长，症状更重。1y62%1-2y16%2-5y11%5-10y6%10y内无发作7%第一次发作与第二次发作的间隔沈昕20当前20页，总共65页。以下情况暂时不用降尿酸药∶1.痛风急性发作2.非痛风石痛风发作间歇期。3.无症状性高尿酸血症沈昕21当前21页，总共65页。

由于降血尿酸治疗可能诱发急性痛风，所以多数意见认为：应该在急性痛风完全缓解后再开始降血尿酸治疗，同时给予半年到1年的预防治疗，降血尿酸治疗应该持续终生。调查发现，绝大多数医生对降血尿酸治疗的指征认识不清、开始治疗的时机太早而持续治疗的时间不足。沈昕22当前22页，总共65页。降尿酸治疗现状

部分患者有效但缺乏长期稳定，治疗-无效痛风群存在，药物品种稀少，用药方法不妥，使用剂量不当，依从性差。沈昕23当前23页，总共65页。原发性痛风的病因

促进尿酸排泄：抑制尿酸生成：

立加利仙别嘌呤醇丙磺舒沈昕24当前24页，总共65页。慢性痛风合并肾功不全患者疗效*P=0.0442＃P<0.0001##**FernandoPerez-Ruiz等沈昕25当前25页，总共65页。四,急性痛风性关节炎的治疗如果不需要治疗试验则NSAIDs是首选。NSAID因其有抗炎、止痛和解热作用，并且见效快，短期使用不良反应少，有理由成为治疗痛风性关节炎的首选药物。NSAID的起效时间视用药早与迟而定。如果红肿痛热刚开始发生立即用药，往往痛苦消退很快。如红肿痛热已若干日方开始治疗则疗效必来得很慢。沈昕26当前26页，总共65页。控制急性痛风关节炎NSAID的应用

首选、抗炎止痛解热、越早用越好、头1-2天药量可加倍、同类药疗效相当、疗效迅速、用法简便、疗程1周左右、副作用明显<秋水仙碱。沈昕27当前27页，总共65页。急性痛风性关节炎的治疗方案首先推荐使用NSAID,若无使用禁忌证时可以考虑使用萘普生、吲哚美辛或COX-2抑制剂;其次推荐使用类固醇激素口服或局部关节腔注射;因秋水仙硷有效剂量和中毒剂量过于接近而被作为第三选择。如伴发高血压或高血脂的患者要考虑分别使用氯沙坦和非诺贝特,因它们有中度降尿酸作用。沈昕28当前28页，总共65页。

急性痛风性关节炎

依托考昔vs吲哚美辛(3期)

*

依托考昔120mg只应用于症状急性发作期。摘自SchumacherHRJretalBMJ2002;324:1488–1492;RubinBRetalArthritisRheum2004;50:598–606.

2个研究设计相同、为期7天的双盲、随机、活性药物对照试验

-临床诊断为痛风急性发作并伴有中度、重度或极度疼痛的患者

-研究1:11个国家的150名患者

-研究2:8个国家的189名患者依托考昔120mg每日一次或吲哚美辛50mg每日三次

主要疗效终点：患者对研究关节疼痛程度的自我评估急性痛风性关节炎引起的疼痛被认为是极度剧烈的疼痛。沈昕29当前29页，总共65页。LS=最小面积;SE=标准误差;R=随机化;CI=可信区间a

0-4分李克特量表（0=无，1=轻度，2=中度，3=重度，4=极度）；首次服药后4小时相对基线的平均变化bLS=–0.94;95%CI,–1.11,–0.76;第2至8天相对吲哚美辛的平均变化cLS=0.09(–0.14,0.33);首次服药后4小时相对基准的平均变化dLS=–1.04,95%CI,–1.22,–0.86;相对吲哚美辛的平均变化eLS=–0.07(–0.27,0.14);*50mg每日三次摘自SchumacherHRJretalBMJ2002;324:1488–1492;RubinBRetalArthritisRheum2004;50:598–606.相对基线的最小面积平均变化(

标准误差)依托考昔组服药4小时后，疼痛程度相对基线水平明显改善R–2.0–1.0–3.00.068研究天数–0.5–1.5–2.5研究1b,cR5–2.0–1.0–3.020.064hr34678–0.5–1.5–2.5研究天数研究2d,e依托考昔120mg(研究1

n=72,

研究2n=101)吲哚美辛150mg(研究

1

n=71,

研究2

n=83)R5264hr34678

患者对疼痛程度的自我评估a沈昕30当前30页，总共65页。

轻度或无疼痛患者的比例**患者评估;**50mg每日三次摘自SchumacherHRJretalBMJ2002;324:1488–1492依托考昔和吲哚美辛均可缓解早期疼痛001728505682868490研究天数002332605583788990研究天数研究1研究2吲哚美辛

150mg**(研究1

n=75,研究2

n=83)依托考昔120mg(研究1

n=74,研究2

n=101)R100204060804hr2580患者百分比R100204060804hr2580沈昕31当前31页，总共65页。依托考昔缓解触痛的疗效与吲哚美辛相同*调查者评估;0-3分李克特量表（0=无疼痛，1=患者说明有疼痛，2=患者说明有疼痛,并因疼痛而退缩，3=患者说明有疼痛,并因疼痛而退缩和抽回);**50mg

每日三次摘自BoiceJAetal.PosterpresentedatEULAR,2002;NavarraSetal.APLAR,2002;SchumacherHRJretalBMJ2002;324:1488–1492;RubinBRetalArthritisRheum2004;50:598–606.缓解关节触痛*

R–2.0–1.0–2.520.0相对基线的最小面积平均变化

(

标准误差)8–0.5–1.5研究15研究天数关节触痛的改善R–2.0–1.0–2.520.08–0.5–1.5研究25研究天数依托考昔120mg(研究1

n=74,研究2

n=101)吲哚美辛

150mg**(研究1

n=73,研究2

n=86)沈昕32当前32页，总共65页。*研究者评估;0-3分李克特量表（0=无，1=可触摸的，2=可见的，3=肿胀高于关节间隙）；**50mg每日三次摘自BoiceJAetal.PosterpresentedatEULAR,2002;NavarraSetal.APLAR,2002;SchumacherHRJretalBMJ2002;324:1488–1492;RubinBRetalArthritisRheum2004;50:598–606.缓解关节肿胀*研究天数R–2.0–1.0–2.520.08–0.5–1.5研究15相对于基线的最小面积平均变化

(

标准误差)研究天数R–2.0–1.0–2.520.08–0.5–1.5研究25关节肿胀改善依托考昔

120mg(研究1

n=74,研究2

n=101)吲哚美辛

150mg**(研究1

n=73,研究2

n=86)依托考昔减轻关节肿胀的疗效和吲哚美辛相同沈昕33当前33页，总共65页。缓解关节红斑*925527189251167***研究者评估;有，缺乏评估；**p=0.038;***50mg每日三次摘自SchumacherHRJretalBMJ2002;324:1488–1492;RubinBRetalArthritisRheum2004;50:598–606.

有关节红斑的患者百分比R100204060802580R100204060802580吲哚美辛

150mg***(研究1

n=73,研究2

n=85)依托考昔120mg(研究1

n=74,研究2n=101)研究天数研究天数依托考昔减少红斑的疗效与吲哚美辛相同

研究1研究22289935449221214沈昕34当前34页，总共65页。药物相关不良事件*AE=不良反应*预先设定统计学检验；由研究者判断的有可能、大概或一定与药物相关;**p=0.003;***p=0.002摘自SchumacherHRJretalBMJ2002;324:1488–1492;RubinBRetalArthritisRheum2004;50:598–606.与药物相关的不良事件

22.7** 46.7 16.5*** 37.2与药物相关的严重不良事件

0.0 1.3 1.0 0.0由于与药物相关的不良事件而停药 2.7 9.3 3.9 5.8

研究1 研究2

依托考昔 吲哚美辛 依托考昔 吲哚美辛

(n=75) (n=75) (n=103) (n=86)患者 % % % %与药物相关不良事件的发生率，依托考昔显著低于吲哚美辛沈昕35当前35页，总共65页。秋水仙碱应作为二线治疗药物

对于急性痛风患者,秋水仙碱可有效减轻其疼痛和临床症状,但其较高的毒副作用,且痛风急性发作24h后用药治疗反应减低，限制了其应用。当存在NSAID或皮质类固醇激素禁忌证或疗效欠佳时,秋水仙碱应作为二线治疗药物。秋水仙碱仅对75%的患者在12-18小时见效。 沈昕36当前36页，总共65页。时间最初几小时内用12~24小时>24小时效果90%75%？秋水仙碱开始用药时间与效果的关系最新建议急性痛风性关节炎的用药方案：小剂量秋水仙碱（1~2mg/d）+消炎痛（25~75mgtidpo）越早使用效果越好沈昕37当前37页，总共65页。秋水仙碱作预防性用药

有学者主张,对于反复发作的痛风性关节炎,预防性应用秋水仙碱可阻止痛风发作,减轻其严重程度。预防可用秋水仙碱。但常规用秋水仙碱不良反应多,况且用降尿酸药物治疗的患者,其痛风发作的实际危险性最大为24%,故不提倡用秋水仙碱作预防性的治疗。

沈昕38当前38页，总共65页。急性期不宜加用降尿酸药

降尿酸药物本身无直接、迅速的抗炎止痛作用，不能解除急性炎症症状。

约有10-20%患者因血中尿酸下降，可使关节内痛风石表面溶解，组织中尿酸盐进入血液而诱发急性发作,加重炎症反应或引起转移性痛风性关节炎发作。因此在痛风性关节炎急性期不宜加用降尿酸药，如别嘌醇等。沈昕39当前39页，总共65页。100多年以前，Davies曾提出：在痛风病人中观察到的心血管病并发症可能归因于血尿酸的增加造成的血管、心脏和肾脏的变化。DavisJrNS,JAMA1897,29:261六,高尿酸血症是心血管事件的危险因素沈昕40当前40页，总共65页。血尿酸水平升高与脂代谢紊乱、高血压及肝功能异常显著相关。美国痛风患病率达9.25例/1000人,其中82%为男性,普遍合并有高血压(49%)和高脂血症(41%)。沈昕41当前41页，总共65页。

至今为止，国际上已有16个较大规模的前瞻性的流行病学研究对尿酸与心血管病发病危险的关系进行了评价，其中15个研究的结果显示尿酸可预测心血管病的发病危险，10个研究发现血清尿酸增高是心血管病发病独立的危险因素。沈昕42当前42页，总共65页。高尿酸血症是急性心肌梗塞的独立危险因素已经肯定。痛风性关节炎和急性心肌梗塞增加有关联，这种关联并不能用共知的肾功能、代谢综合症、应用利尿剂和其他的心血管危险因素来解释。沈昕43当前43页，总共65页。七,药物的影响

近期应用利尿剂会使痛风关节炎复发的危险增加3倍多。

ATP可增加血尿酸，使痛风复发加重。

DHCT、抗痨药、小量阿司匹林会抑制尿酸排泄。沈昕44当前44页，总共65页。阿司匹林Caspi等研究表明,无肾脏疾患的老年人服用阿司匹林75ｍｇ/ｄ,1周后肾功能和尿酸代谢即有明显改变,尿酸排泄减少,但当剂量增加至150ｍｇ/ｄ和325ｍｇ/ｄ后,尿酸排泄逐渐恢复到接近原始水平。目前小剂量阿司匹林的应用非常普遍,应引起痛风患者的注意。沈昕45当前45页，总共65页。氯沙坦降尿酸.氯沙坦50mg能同时降压和降尿酸,氯沙坦治疗1周后即显示出明显的降尿酸作用。氯沙坦和氨氯地平兼有降尿酸作用,由于作用较弱,常与其他降尿酸药联用。沈昕46当前46页，总共65页。降脂药-非诺贝特

Feher报告,10例男性慢性痛风性关节炎患者使用别嘌醇300-900mg/d治疗≥3个月疗效不佳后,加用非诺贝特200mg/d治疗3周,血尿酸较前下降19%(P=0.004),胆固醇和甘油三酯水平亦下降，但停药3周后血尿酸水平反跳。沈昕47当前47页，总共65页。爱西特对血尿酸控制有效。

加用爱西特后的血尿酸下降幅度明显大于单用别嘌呤醇，并且缓解急性痛风性关节炎症状所需时间明显缩短。与秋水仙碱合用可缩短缓解急性痛风性关节炎的时间，减少其用量及副作用。沈昕48当前48页，总共65页。八,痛风饮食治疗的误区:

过分依赖严格的饮食控制

高嘌呤饮食并非是痛风的原发病因，只是痛风性关节炎发作的诱发因素。严格限制嘌呤食物的摄入仅能降低血尿酸1mg/dl，多数病人不能达到血清尿酸浓度的理想目标值，因此并未从根本上去除痛风发作的原发病因。内源性尿酸

80%外源性尿酸

20%孟昭亨.痛风性关节炎.见：孟昭亨主编.痛风.北京：北医大、协和联合出版社，1998：69

沈昕49当前49页，总共65页。

原发性痛风属显性不完全的遗传性疾病，临床上部分患者有家族发病倾向，因此体质性因素为其根本病因。改变不良饮食习惯固然十分重要，但不要误认为单纯控制饮食即可“治愈”痛风。相反，除戒酒、减少嘌呤摄入、强调规律进餐外，不该过度严格地限制饮食，应该说采用药物干预是治疗痛风的主要手段。

沈昕50当前50页，总共65页。

在痛风的各种高危因素中,肥胖、饮食和饮酒作用尤为突出。饮食要四低一多∶低嘌呤、低脂、低糖、低盐、多饮水（饮水>2000ml/d）。低蛋白饮食?多吃素、少吃荤？葡萄酒也不能喝？沈昕51当前51页，总共65页。有关低蛋白饮食

通常认为,肉类和海鲜可以使血尿酸升高。既往的饮食指南推荐低嘌呤、低蛋白饮食和限制饮酒。但近期研究发现,痛风与蛋白质总摄入量无明显相关性,并且蛋白质可减少血尿酸,降低痛风危险。由于痛风与胰岛素抵抗相关,因此,正确的饮食可能是通过限制碳水化合物及增加饮食中蛋白质和不饱和脂肪酸来减轻体重,增加胰岛素敏感性,从而利于血尿酸排泄。沈昕52当前52页，总共65页。葡萄酒与血尿酸

有研究显示,葡萄酒与高尿酸无明显相关性,不增加痛风危险。每日饮葡萄酒可使尿酸保持低水平,机制不清,可能与葡萄酒中的抗氧化剂有关,或是因为饮葡萄酒者更重视健康饮食,从而降低了酒精的毒性。沈昕53当前53页，总共65页。牛奶和痛风

研究还发现,牛奶尤其是低脂牛奶可降低血尿酸,可能与牛奶中酪蛋白和乳清蛋白增加尿酸排泄有关。因此,有学者认为低脂牛奶对痛风患者有保护作用。沈昕54当前54页，总共65页。多选用牛奶、奶酪、脱脂奶粉和蛋类，它们所含嘌呤少；但不要喝酸奶，因为它含乳酸较多，对痛风患者不利。西瓜和冬瓜不但是碱性食品，而且具有利尿作用，对痛风患者更有利。蔬菜中的嫩扁豆、青蚕豆、鲜豌豆含嘌呤量高，也要限制食用。沈昕55当前55页，总共65页。痛风者不要拒绝豆腐

痛风病人不能吃豆腐似乎已经家喻户晓，连电视娱乐节目选择题的正确答案，也是把豆腐列为痛风病人禁食食品。其实，痛风病人可以吃豆腐。如果把如此家常又如此有益的食品拒之门外，实在可惜。沈昕56当前56页，总共65页。

之所以产生误解，可能是因为豆类以及发芽豆类的食物含嘌呤比较多