王磊高龄冠心病运动康复中国专家建议

高龄稳定性冠心病患者

运动康复中国专家建议王磊江苏省中医院江苏省老年医院南京中医药大学德国乌尔姆大学当前1页，总共44页。不同人群运动康复的注意事项高龄稳定性冠心病心脏康复建议的背景高龄冠心病运动康复的内容及实施原则综合评估和运动康复处方制定目录Contents当前2页，总共44页。不同人群运动康复的注意事项高龄稳定性冠心病心脏康复建议的背景高龄冠心病运动康复的内容及实施原则综合评估和运动康复处方制定目录Contents当前3页，总共44页。2010年第六次全国人口普查主要数据公报

http://我国2010年老年人口比例我国2000年老年人口比例目前我国60岁以上人口共2.12亿，占总人口15.5%我国已步入老龄化社会当前4页，总共44页。高龄冠心病患者人群特点共病多合并症多合并用药多病情复杂生理性的退行性改变，运动耐量减退，运动能力下降，机体平衡性、协调能力下降，视觉、听觉功能减退。高龄冠心病患者的治疗时不能只关注一个脏器，还需要兼顾全身各器官系统及其相互作用，做好多重危险因素的控制管理，以改善日常生活活动能力（ADL）及生活质量（QOL）为首要目标，改善远期预后。当前5页，总共44页。高龄冠心病患者的机体功能

挑战：疾病和功能之间的关系心脏病能运动？

何时运动？

怎么运动？

安全性？

效果？

药物？当前6页，总共44页。全身慢性炎症身体成分的改变运动能力下降骨骼肌损害–无力–萎缩心理改变全身效应全身效应：生活质量全面下降对其它器官的损害糖尿病周围血管病变慢性肾病肺部疾病………运动系统神经系统心血管系统呼吸系统内分泌系统免疫系统…高龄冠心病患者的机体功能现实当前7页，总共44页。45%为多支病变1VinceCdeHoog,etal.EurHeartJAcuteCardiovascCare.2015Dec29王伟民等.中国介入心脏病学杂志.2014;22(2):69-73FieldingRA,etal.JAmMedDirAssoc.2011;12:249-256LeeHT,etal.Angiology.2015Apr;66(4)_326-3280%有冠脉钙化260岁以上老年人肌少症的发生率达10-50%3老年冠心病患者生活质量更低(EQ-5D评分显著降低）4高龄冠心病患者冠脉病变更严重生活质量更差当前8页，总共44页。物理治疗药物治疗营养咨询职业培训健康生活指导心理治疗心脏康复运动康复心脏康复在规范的专业治疗基础上，通过运动、饮食等综合指导，使病人获得最佳的体力、精神及社会状况，促使病人回归社会，并能自主愉快的生活心脏康复是综合治理，重点是运动康复当前9页，总共44页。10运动康复的心血管效应增强心肌收缩力增加冠状动脉血流，促冠脉侧支形成，增加电稳定性可调节血压和心率，降低血管阻力抑制心肌纤维化和病理性重构抑制或延缓动脉硬化的发生和进展减少血小板聚集改善内皮功能抑制炎症反应当前10页，总共44页。11调节糖、脂代谢，增加胰岛素的敏感性减轻体重或保持理想体重改善神经内分泌和自主神经功能消除情绪紧张，有助于改善睡眠骨骼肌的适应性改变冠心病患者规律的运动训练可降低15-31%

的全因死亡和心脏性死亡运动康复的外周效应当前11页，总共44页。ArthurRMenezes,etal.JournalofGeriatricCardiology(2012)9:68−75

心脏康复的运动训练

使高龄冠心病患者明显获益当前12页，总共44页。SuayaJA,etal.JAmCollCardiol2009;54:25–33心脏康复显著改善高龄冠心病患者预后一项分析601,099名65岁以上美国冠心病或冠脉血运重建手术入院医保患者数据的研究显示心脏康复组患者的5年死亡率较非心脏康复组显著降低26%，在心脏康复患者中，进行25次以上康复的患者较进行25次以下的患者5年死亡风险降低19%当前13页，总共44页。1.FihnSD,etal.Circulation.2012Dec18;126(25):e354-4712.EurHeartJ.2014Sep1;35(33):2260-13.中华医学会心血管病学分会等.中华心血管病杂志.2013;41(4):267-275心脏运动康复是治疗稳定性冠心病患者的IA推荐美国IHD诊治指南(2012)1ESC稳定性冠心病诊治指南(2013)2中国心脏康复专家共识(2013)3当前14页，总共44页。《高龄稳定性冠心病患者运动康复中国专家建议》的目的和目标人群为推动我国高龄稳定性冠心病患者运动康复工作的进一步开展，保证运动康复工作的安全性和有效性，本建议旨在为高龄稳定性冠心病患者的运动康复工作提供科学实用的指导与帮助本建议中“高龄”定义为年龄≥75周岁人群“稳定性冠心病”的人群范畴，包括慢性稳定性劳力型心绞痛、急性冠状动脉综合征（ACS）后稳定期、无症状缺血性心脏病，以及痉挛性心绞痛和微血管病性心绞痛当前15页，总共44页。不同人群运动康复的注意事项高龄稳定性冠心病心脏康复建议的背景高龄冠心病运动康复的内容及实施原则综合评估和运动康复处方制定目录Contents当前16页，总共44页。高龄冠心病心脏康复的内容主动康复被动康复当前17页，总共44页。中华医学会心血管病学分会等.中华心血管病杂志.2013;41(4):267-275主动康复的主要内容有氧运动主动运动康复的核心内容，以大肌群节律性运动为首选强度应以采用中低等强度较为适宜，延长运动时间比增加运动强度更为重要在起始阶段可稍短，逐渐延长至20-60min/次，不宜超过90min/次肌力训练训练时以大肌群循环抗阻训练为主，应避免屏气、valsava动作等强度通常以RM值表示，其中1RM指仅能完成1次抗阻收缩时的阻力值，其余依次类推，10RM约为60%1RM应安排在有氧运动后进行，强调的是大负荷与少重复，应避免过长的时间平衡协调训练平衡协调能力的提高能显著降低跌倒的风险、节省体能消耗一般认为在一次完整的心脏康复训练中，应当安排10-15分钟的训练将其作为有氧运动的热身或者放松运动合并进行，可以提高训练效率当前18页，总共44页。主动康复的注意事项运动频率一般隔天一次较为适宜，各项训练可以利用间歇穿插进行，两次相隔不应超过3天，一周运动不宜低于3次尤其应当重视预防心血管事件、跌倒、过度疲劳、运动损伤以及骨关节劳损加重等各种意外的发生当前19页，总共44页。被动运动康复被动运动，适用于大多数病情稳定的患者（包括中高危、虚弱、持续处于昏迷或意识不清状态的患者）助力运动，适用于病情中低危，稳定恢复中的患者物理因子治疗治疗师手法康复传统中医康复被动康复的主要内容当前20页，总共44页。体位摆放及肢体活动当前21页，总共44页。体位摆放和活动对氧转运的即时效应系统反应刺激性体位仰卧位活动心肺↑肺总容量↑潮气量↑肺活量↑功能残气量↑残气量↑补呼气量↑用力呼气量↑用力呼气流速↑肺顺应性↓气道阻力↓气道塌陷↑动脉血氧分压↑肋缘和腹部的横径肺血流分布改变↓呼吸功↑膈移动↑分泌物的清除↑肺泡通气↑潮气量↑呼吸频率↑动静脉氧差↑肺动静脉分流↓通气/血流比值↑低通气和低灌注时肺单元的膨胀和复原↑分泌物的清除↑肺淋巴引流↑肺表面活性物质的产生和分布心血管↑总血容量↓中心血容量↓中心静脉压↓肺血管充血↑淋巴引流↓心脏做功↑心输出量↑每搏输出量和心率↑血中氧的结合↑氧在组织水平的解离和萃取当前22页，总共44页。制定原则科学性安全性个体化有效性高龄冠心病运动康复的基本原则当前23页，总共44页。不同人群运动康复的注意事项高龄稳定性冠心病心脏康复建议的背景高龄冠心病运动康复的内容及实施原则综合评估和运动康复处方制定目录Contents当前24页，总共44页。运动耐量参考评估表1MET进餐、穿衣、伏案工作2MET淋浴、购物、烹饪、向下走8级阶梯3MET在平地上缓慢行走1或2个街区，做中等强度的家务、如吸尘扫地或提东西4MET在庭院中做轻度劳作（即拔草、除草、清扫，刷油漆或干轻活）5MET快速步行、跳交谊舞、洗车6MET干重活运动耐量评估当前25页，总共44页。通过简单的问询快速判断患者的运动耐量水平：您能够…照顾自己吗？吃饭、穿衣或上厕所吗？在平地上连续步行1公里的距离吗？在家里做一些轻体力家务如除尘或洗碗吗？爬一层楼梯或攀登一座小山吗？能够快速敏捷地在平地行走吗？能够进行慢跑吗？能够参加适度的娱乐活动如保龄球、跳舞吗？能够参加游泳、足球、滑雪等激烈的运动吗？2METs3METs4METs5METs6METs7METs8METs9METs10METsAinsworthBE,etal.MedSciSportsExerc.2000;32(9suppl):S498-504运动耐量简易评估当前26页，总共44页。

一般状态评估功能障碍评估

日常活动功能评估

营养衰弱跌倒风险（步态）焦虑状况精神状态心功能评估心绞痛状态评估呼吸功能评估认知功能评估

日常生活能力评估工具性日常活动功能评估低危正常营养状况强壮：0分（FRAIL评分）风险低（1～2分）无焦虑无抑郁（0-5分）Ⅰ级（NYHA分级）Ⅰ级(一般日常活动不引起心绞痛)无呼吸功能障碍正常：27-30分（MMSE评分）日常生活活动能力良好：100分（ADL评分）基本正常：<=20分（IADL评分）中危有营养不良的风险衰弱前期：1-2分（FRAIL评分）风险中等（3～9分）轻度焦虑轻度抑郁（5-8分）Ⅱ级（NYHA分级）Ⅱ级（日常活动轻度受限）轻度呼吸功能障碍（0-1级）认知功能障碍：<27分（MMSE评分）轻度功能障碍：>60分（ADL评分）轻度障碍：21-59分（IADL评分）高危营养不良衰弱：3-5分（FRAIL评分）风险高（10分及以上）中度焦虑中度抑郁（8-12分）Ⅲ级（NYHA分级）Ⅲ级（日常活动明显受限）中度呼吸功能障碍（2-3级）痴呆：小于等于22分（MMSE评分）中度功能障碍：60-41分（ADL评分）重度障碍：60-79分（IADL评分）高龄稳定型冠心病患者综合评估当前27页，总共44页。低危以主动运动康复为主可适当安排部分被动康复中危尽量以主动运动康复为主加强被动康复辅助训练高危被动康复占主要地位，尤其是被动/助力运动、呼吸训练、作业治疗等尽量增加主动运动康复比例运动处方的制定当前28页，总共44页。根据危险分层的高低，相应的制定FITT的运动处方运动处方的制定（FITT原则）F运动频率FrequencyT运动形式TypeI运动强度IntensityT运动时间Time当前29页，总共44页。低危患者运动形式：有氧训练时，如平板、踏车、划船机、游泳等体育项目；老年医疗体操、有氧舞蹈、健身操等体操类运动等。肌力训练除了采用弹力带训练，也可适当选择器械练习，采用抗阻训练、渐进抗阻训练、等速肌力训练等方式。推荐进行核心稳定训练，常利用悬吊装置、bobath球，泡沫筒等器械进行。运动强度：有氧训练推荐逐步达到最大摄氧量（VO2max）或最大心率（Hrmax）的60%～70%为宜，不宜超过80%，起始强度约50%，自觉疲劳程度等级（RPE）在11～13级之间的范围内运动。肌力训练时强度可选择60-80%1RM，最高不超过80%1RM。运动时间：有氧训练可从15-30min/次起始，逐步延长至60min/次。肌力训练10-15个/组，4-10肌群/次。运动频率：有氧训练3-7次/周；肌力训练3-4组/肌群/次，2-3次/周。注意事项：以主动运动康复为主，可适当安排部分被动康复（物理因子治疗、传统康复、放松训练、呼吸训练等）辅助患者训练、缓解疲劳、加速恢复当前30页，总共44页。中危患者运动形式：有氧训练以踏车、手摇车、老年医疗体操等为宜。肌力训练以弹力带训练为主，也可采用器械以渐进抗阻训练方式进行。视情可安排低强度核心稳定训练。运动强度：有氧训练推荐逐步达到VO2max/HRmax的40%～60%为宜，最高不超过70%，起始强度通常低于50%，自觉疲劳程度等级（RPE）在11～13级之间的范围内运动。肌力训练时强度可选择40-60%1RM，最高不超过70%1RM，RPE分级11-13分，最高不超过16。运动时间：有氧训练可从15-30min/次起始，逐步延长至60min/次。肌力训练8-15个/组，3-4肌群/次。运动频率：有氧训练3-5次/周；肌力训练3-4组/肌群/次，2-3次/周。注意事项：尽量以主动运动康复为主，加强被动康复辅助训练当前31页，总共44页。高危患者运动形式：有氧训练以卧位踏车、手摇车、座位老年有氧操等为宜。肌力训练以弹力带、橡皮球训练为主，极虚弱患者也可采用多点等长训练，但因主要避免屏气等。运动强度：有氧训练推荐达到VO2max的20%～40%为宜，一般不超过40-50%，起始强度通常低于30%，对于身体情况很差或极高龄的患者，也可按运动时心率较安静时增加不超过10-20次/min为标准。肌力训练时强度可选择20-30%1RM，不超过40%1RM为宜。运动时间：有氧训练可从5-10min/次起始，逐步延长至30-60min/次，运动中可短暂休息，一般不超过5min为宜。肌力训练8-15个/组，1-3肌群/次。运动频率：有氧训练3-5次/周；肌力训练1-3组/肌群/次，2-3次/周。注意事项：被动康复占主要地位，尤其是被动/助力运动、呼吸训练、作业治疗等，尽量增加主动运动康复比例当前32页，总共44页。不同人群运动康复的注意事项高龄稳定性冠心病心脏康复建议的背景高龄冠心病运动康复的内容及实施原则综合评估和运动康复处方制定目录Contents当前33页，总共44页。禁忌症糖尿病酮酸中毒空腹血糖>16．7mmoVL增殖性视网膜病肾病(血肌酐>1．768mmol／L)急性感染训练时间的安排上忌空腹训练，餐后2h内开始为宜合并糖尿病运动中低血糖处理：进行相关教育，告知低血糖的紧急处理方式。运动前药量未减者，运动中需注意补充糖分。胰岛素注射部位原则上以腹壁脐周为佳，尽量避开运动肌群。长时间运动者，可以在运动过程中进食缓慢吸收的糖类。《中国糖尿病运动治疗指南》当前34页，总共44页。合并心衰急性心衰患者宜先行临床治疗，待症状和血液动力学状况稳定或改善后，尽早进行心脏康复慢性心衰运动康复的安全性可以得到保障有氧训练时延长训练时间（如果能耐受）是首要目标，增加训练强度是次要目标

《慢性稳定性心力衰竭运动康复中国专家共识》当前35页，总共44页。合并卒中应在参与前对患者进行卒中相关的功能评估严重脑卒中的冠心病患者，心脏康复方面应主要强调药物二级预防以及被动康复技术的应用如果脑卒中较轻，则可适当的进行心脏