局部麻醉药 药理学课件

局麻药主讲人:XXX教学培训课件目录概述一二常用局麻药概述局麻药是一类局部作用于神经末梢或神经干周围，能可地阻断感觉神经冲动产生和传导的药物全麻药是指能可逆性抑制中枢神经系统，引起暂时性感觉、意识消失，有利于进行外科手术的药物麻醉药是指使机体的整体或局部暂时失去痛觉、利于进行外科手术的药物。麻醉药品是指连续使用后易产生身体依赖性、能成瘾的药物药物种类代表药物作用部位机制痛、温、触、压觉意识视觉听觉给药方式临床应用依赖性全麻药乙醚中枢抑制中枢神经全身消失消失消失静注、吸入外科麻醉无局麻药普鲁卡因外周阻断神经细胞膜Na+内流局部消失清醒存在表面、浸润、传导、硬膜外麻醉及腰麻手术、检查无麻醉药品吗啡中枢激动中枢阿片受体痛觉缓解，温、触、压觉存在清醒存在皮下注射、肌内注射、口服急性锐痛有概述损伤疼痛局麻药、全麻药和镇痛药的作用部位损伤局麻药

疼痛消失损伤全麻药和镇痛药全麻药和镇痛药

疼痛消失局部应用于神经末梢或神经干周围，能可逆地阻断感觉神经冲动产生和传导的药物。定义概述局部作用——麻醉作用无髓鞘感觉神经无髓鞘自主神经有髓鞘感觉神经运动神经中枢神经低浓度高浓度概述感觉消失的顺序感觉恢复顺序痛冷热触压概述局部麻醉作用——麻醉感觉神经-70+35mV静息电位动作电位Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+痛觉冲动形成概述＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋刺激钠－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－膜外膜内膜内膜外－－－－－－＋＋＋＋＋＋钠－－－－－－钠钠钠－－－－－－＋＋＋＋＋＋－－－－－－－－－－－－钠钠－－－－－－－－－－－－＋＋＋＋＋＋－－－－－－－－－－－－钠＋＋＋＋＋＋－－－－－－钠钠局部作用——作用机制阻滞神经细胞膜的Na+通道Na+内流减少动作电位不能产生痛觉冲动不能形成，或痛觉冲动不能传导局麻作用概述↑-70+35mV静息电位动作电位Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+局麻药Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+刺激钠钠钠钠＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋钠－－－－－－－－－－－－－－－－－－膜外膜内－－－－－－＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋－－－－－－－－－－－－－－－－－－膜内膜外钠－－－－－－＋＋＋＋＋＋－－－－－－局麻药吸收作用——抑制中枢秦某，女性，22岁，到美容院进行隆胸术。患者全身情况良好，采用局部浸润麻醉，手术开始一段时间后患者自述疼痛，乱动不合作，故再次给予注射麻醉药。注药后约两分钟，患者出现大吵大闹、突然大笑，随后四肢抽搐，口唇发绀，意识消失，呼吸停止，脉搏不清，最后因抢救不及时致死。先兴奋后抑制概述吸收作用——抑制中枢概述局麻药抑制抑制性神经元抑制局麻药抑制兴奋性神经元正常兴奋兴奋抑制抑制吸收作用——抑制心脏女，48岁，甲状腺功能亢进，拟行甲状腺次全切除术。术前生命体征正常，心率78次/min，血压124/80mmHg，血氧饱和度100%。用布比卡因行双侧颈丛阻滞麻醉，注完药后约10min，患者血氧饱和度降至34％，躁动继而出现全身抽搐，口唇指甲紫绀消失，心率、血压测不到，呼吸心跳骤停，立即抢救，患者恢复正常。

心脏抑制局麻药心肌细胞膜上的Na+心肌兴奋性心肌收缩力传导速度抑制表现：窦性心动过缓、心脏停搏、房室传导阻滞概述概述吸收作用——血管扩张局麻药抑制交感神经血压下降局部血管扩张酯类局麻药全身血管扩张局麻药吸收加快局麻作用减弱毒性反应增强概述给药方法表面麻醉浸润麻醉传导麻醉区域镇痛腰麻硬膜外麻将局部麻醉药直接点滴、涂抹或喷射于黏膜表面,使黏膜下的感觉神经末梢麻醉。表面麻醉表面麻醉将局部麻醉药直接点滴、涂抹或喷射于黏膜表面,使黏膜下的感觉神经末梢麻醉。表面麻醉口腔口腔粘膜小手术（脓肿切开引流）鼻腔鼻腔内窥镜检查及鼻腔手术咽喉喉镜检查及小手术眼部检查及手术（白内障）眼科尿道导尿及手术（经尿道膀胱结石碎石取石术）表面麻醉黏膜吸收局麻药的速度与静脉注射相等，尤其是气管及支气管喷雾法。选用黏膜穿透力强的药物，如丁卡因、利多卡因。浸渍局麻药的棉片应挤去多余的药液，以防吸收产生毒性反应。表面麻醉浸润麻醉将局部麻醉药注射于手术部位的皮内、皮下至深部组织,使局部神经末梢被药液浸润而麻醉。浸润麻醉第一步骤、一针技术先在手术切口一端的皮内注射一皮丘。浸润麻醉第一步骤、一针技术再沿着手术切口方向皮内注射一连串皮丘，注射后一个皮丘时应在前一皮丘末端刺入。在麻醉过程中只有第一针刺入有痛感。浸润麻醉第二步骤、分层注射由皮丘按解剖层次向四周及深部扩大浸润范围。浸润麻醉浸润麻醉浅表小手术内窥镜手术介入性检查拔牙等内窥镜鼻窦手术，先表面麻醉，随后浸润麻醉颈动脉狭窄的支架植入术浸润麻醉①注入局麻药要深入至下层组织，逐层浸润，膜面、肌膜下和骨膜等处神经末梢分布最多，且常有粗大神经通过，局麻药液量应加大，必要时可提高浓度。肌纤维痛觉神经末梢少，只要少量局麻药便可产生一定的肌肉松弛作用。②穿刺针进针应缓慢，改变穿刺针方向时，应先退针至皮下，避免针干弯曲或折断。③每次注药前应抽吸，以防局麻药液注入血管内。局麻药液注毕后须等待4～5分钟，使局麻药作用完善，不应随即切开组织致使药液外溢而影响效果。④每次注药量不要超过极量，以防局麻药毒性反应。⑤感染及癌肿部位不宜用局部浸润麻醉。应选用毒性低、安全性高、穿透力小的药物，如普鲁卡因应加入少量肾上腺素（1：100000~1：200000）每次注药前应抽吸，以防局麻药液注入血管内。浸润麻醉传导麻醉将局部麻醉药注射于神经干或神经丛周围,以阻滞该部位神经传导,使该神经所分布的区域产生麻醉。传导麻醉要求掌握所麻醉神经干的位置、体表投影等解剖学知识，熟悉操作，才能正确作好传导麻醉腭神经阻滞麻醉颈丛神经皮支阻滞麻醉臂丛神经阻滞麻醉下牙槽神经阻滞麻醉传导麻醉上颌神经阻滞麻醉：用于上颌骨手术、上颌窦手术等颈丛神经皮支阻滞麻醉：用于甲状腺手术、颈部淋巴结清扫术、锁骨骨折固定术等。臂丛神经阻滞麻醉：用于手、前臂、上臂及肩部各种手术。下牙槽神经阻滞麻醉：用于下颌骨手术，如拔牙术。传导麻醉单纯行颈神经丛阻滞效果不完善，可辅助药物以减轻疼痛。颈丛和臂丛神经阻滞应去枕平卧6小时，禁食禁饮6小时，观察、胸闷、恶心、突发性紫绀和惊厥、呼吸困难传导麻醉蛛网膜下隙麻醉将局麻药物经腰椎间隙注入蛛网膜下腔，阻断该部位的脊神经根，使其支配区域麻醉。部位：第3~4或第4~5腰椎间隙患者采取胎儿体位弓起腰部蛛网膜下隙麻醉蛛网膜下隙麻醉下腹部盆腔下肢肛门会阴部手术蛛网膜下隙麻醉注意麻药的浓度、用量和比重。摆好恰当的手术体位。不宜使用扩散力强的药物如利多卡因。可抑制交感神经使血压下降，麻醉平面愈高下降幅度愈大，常用麻黄素15～30mg肌注，阿托品0.5mg静注等。术后去枕平卧6～8小时，以预防腰麻后头痛，如发生头痛，短期即可消失，一般1～2天开始，第3天最剧烈，两周内不治自愈。蛛网膜下隙麻醉硬脊膜外腔麻醉将局麻药注入硬膜外腔，阻滞脊神经根，暂时使其支配区域产生麻醉。根据穿刺部位可分为高位、中位、低位及骶管阻滞。患者采取胎儿体位弓起腰部硬脊膜外腔麻醉1、为了防治全脊麻，须备好气管插管装置，给氧设备及其他急救用品。2、严格消毒。3、穿刺体位有侧卧位及坐位两种，临床上主要采用侧卧位。穿刺点应根据手术部位选定，一般取支配手术范围中央的相应棘突间隙。通常上肢穿刺点在胸3~4棘突间隙，上腹部手术在胸8~10棘突间隙，中腹部手术在胸9~11棘突间隙，下腹部手术在胸12至腰2棘突间隙，下肢手术在腰3~4棘突间隙，会阴部手术在腰4~5间隙，也可用骶管麻醉。确定棘突间隙，一般参考体表解剖标志。如颈部明显突出的棘突，为颈下棘突；两侧肩胛岗联线交于胸3棘突；两侧肩胛下角联线交于胸7棘突；两侧髂嵴最高点联线交于腰4棘突或腰3~4棘突间隙。4、硬膜外间隙穿刺术有直入法和旁入法两种。颈椎、胸椎上段及腰椎的棘突相互平行，多主张用直入法；胸椎的中下段棘突呈叠瓦状，间隙狭窄，穿刺困难时可用旁入法。老年人棘上韧带钙化、脊柱弯曲受限制者，一般宜用旁入法。5、负压实验可用悬滴法，不推荐使用注射空气判断是否进入硬膜外腔隙。穿刺部位上肢手术胸3~4棘突间隙上腹部手术胸8~10棘突间隙中腹部手术胸9~11棘突间隙下腹部手术胸12至腰2棘突间隙下肢手术腰3~4棘突间隙会阴部手术腰4~5间隙骶管麻醉硬脊膜外腔麻醉体表标志第七颈椎：颈部明显突出的棘突胸3棘突：与两侧肩胛冈联线相交胸7棘突：与两侧肩胛下角联线相交腰4棘突或腰3~4棘突间隙：与两侧髂嵴最高点联线相交硬脊膜外腔麻醉主要用于腹部及以下的手术，包括泌尿、妇产及下肢手术。高位硬膜外麻主要用于术后镇痛或全麻复合硬膜外麻醉，用于蛛网膜下腔阻滞的手术，均可采用硬膜外阻滞麻醉。术后镇痛硬脊膜外腔麻醉可抑制交感神经使血压下降，用麻黄素15～30mg肌注。术后去枕平卧6～8小时。以免术后发生头痛。用量比腰麻大5~10倍，应避免误入蛛网膜下腔，产生中毒硬脊膜外腔麻醉区域镇痛区域镇痛技术是一种围手术期有效的镇痛方法，方法：通常采用神经干阻滞麻醉或硬脊膜外麻醉与阿片类药物联合应用。原理：不同作用机制的镇痛药物（局麻药与阿片类药物）联合应用，阻断痛觉形成的多个环节，以达到更好的镇痛效果。损伤局麻药吗啡吗啡

疼痛显著缓解镇痛效果好，阿片类镇痛药用量明显减少。

术后恢复快（如腹部手术后肠动力恢复早），有利于早期达到康复目标（骨科），缩短住院时间

降低并发症发生率：如高危病人的心肌缺血、心律失常和肺部并发症的发生率区域镇痛局麻药中常选用布比卡因和罗哌卡因，其中罗哌卡因可成为区域镇痛的首选药。具有感觉和运动阻滞分离区域镇痛局麻药主讲人:XXX教学培训课件目录概述一二常用局麻药常用药物黏膜穿透力弱毒性小对组织无刺激性不能用于表面麻醉尤其适用于浸润麻醉普鲁卡因——局麻特点及应用浸润麻醉传导麻醉腰麻硬膜外麻醉采用0.25～0.75％溶液采用1～2％溶液，一次用量不能超过１ｇ采用3～5％溶液采用2％溶液常用药物普鲁卡因——封闭疗法浓度0.25％～0.5%溶液注射部位病变部位与病变有关的神经周围病变痛觉感受器痛觉冲动中枢形成恶性刺激普鲁卡因麻醉痛觉感受器痛觉冲动减少对中枢恶性刺激减少血管扩张营养物质供应增多利于炎症消退利于缓解损伤临床应用急性化脓性炎症急性肾衰竭神经痛、外伤痛蛇、蝎叮咬去甲肾上腺素引起的局部组织缺血坏死肾囊封闭扩张血管普鲁卡因吸收加快维持时间缩短毒性反应增加常用药物普鲁卡因——不良反应及注意事项收缩血管，使普鲁卡因的吸收减少，而延长局麻时间，减少毒性反应浸润及传导麻醉时加用适量肾上腺素目的禁加指、趾、鼻尖、阴茎浸润麻醉心脏病、高血压、甲亢患者（1：100000~1：200000）兴毒性反应用量过大误注入血管中枢抑制心脏抑制：心脏停搏兴奋：惊厥抑制：呼吸抑制静注地西泮人工呼吸给氧注射肾上腺素腰麻和硬膜外麻引起低血压术前肌注麻黄碱术后去枕平卧8~12小时过敏反应用药前询问过敏史用药前做皮试丁卡因过敏禁用常用药物利多卡因——局麻作用特点：起效快，穿透力强，安全范围较大，扩散力强。可用于表面麻醉可用于浸润麻醉不可用于腰麻常用药物利多卡因——抗心律失常作用抑制轻度心肌细胞Na+通道用于室性心律失常，尤其是急性心肌梗死并发的室性心律失常可作为首选。抗心律失常药物麻醉强度毒性黏膜穿透力持续时间（h）局麻用途